1、一例高龄老年患者急性胆囊炎一例高龄老年患者急性胆囊炎的护理查房的护理查房01030402病历介绍讨论问题、总结护理问题、护理措施疾病相关知识目录目录PART 01相关知识相关知识胆囊的相关知识胆囊的相关知识定义定义u急性胆囊炎急性胆囊炎(acute cholecystitis)是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。其中囊炎症。其中9095由胆囊结石引起，由胆囊结石引起，5一一10为非结石性胆囊炎。为非结石性胆囊炎。u在我国，据文献报道，位居急症腹部外科疾患的第在我国，据文献报道，位居急症腹部外科疾患的第2位，仅次于急性阑尾炎位，仅次于急性阑尾炎，较急性
2、肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。，较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。u在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占310。u全球全球5 51515的人群存在胆道系统结石，其中每年有的人群存在胆道系统结石，其中每年有1 1一一3 3的患者因为胆道的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。 老年急性胆囊炎患者逐年增多，老年急性胆囊炎患者逐年增多，20%30%20%30%的急性胆囊炎患者年龄为的急性胆囊炎患者年龄为6080 6080 岁，而岁，而30%40%30%40%患者年龄患者年龄8080岁。岁。 一项对
3、一项对191191例急性胆囊炎的研究表明：例急性胆囊炎的研究表明：8080岁的急性胆囊炎的发病率为岁的急性胆囊炎的发病率为37.8%37.8%发病率高发病率高u急性胆囊炎的总病死率为急性胆囊炎的总病死率为010010 ，而术后胆囊炎和非结石性胆囊炎患者中死，而术后胆囊炎和非结石性胆囊炎患者中死亡率高达亡率高达23402340 死亡率高死亡率高临床表现临床表现1、症状：主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。病初时疼痛多局限于上腹部剑、症状：主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。病初时疼痛多局限于上腹部剑突下，较轻，呈持续性，以后疼痛逐渐加剧，转至右上腹部，为持续性伴阵发性加突下，较轻，呈持续性，
4、以后疼痛逐渐加剧，转至右上腹部，为持续性伴阵发性加重，约半数病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。重，约半数病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。2、体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧、体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧张。用左手大拇指置于胆囊区，其余各指放在肋骨上，让患者做深呼吸使肝脏下移张。用左手大拇指置于胆囊区，其余各指放在肋骨上，让患者做深呼吸使肝脏下移，则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧，患者有突然屏息呼吸之现象，称为，则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧，患者有突然屏息呼吸之现象，称为Murphy(墨墨菲菲)征。是急性胆囊炎的典型体征征
5、。是急性胆囊炎的典型体征。辅助检查辅助检查u实验室检查：实验室检查：白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。增高。uB超超：可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。见结石影像。u腹部腹部CT：胆囊周围出现的：胆囊周围出现的“晕圈晕圈”是急性胆囊炎最具有特征性的征象。是急性胆囊炎最具有特征性的征象。uMRI：胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪：胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积堆积主要
6、特点主要特点u起病缓慢起病缓慢：老年人病史较长、合并基础疾病多、机体反应迟钝、服用药物：老年人病史较长、合并基础疾病多、机体反应迟钝、服用药物较多较多u病情的演变不典型病情的演变不典型：老年人身体功能和抗病能力均下降，对炎症反应差，：老年人身体功能和抗病能力均下降，对炎症反应差，对疼痛反应亦迟钝，反应性腹肌强直不明显对疼痛反应亦迟钝，反应性腹肌强直不明显u并发疾病多并发疾病多：多数有慢性胆囊炎的基础，胆囊炎症反复出现囊壁变脆、缺：多数有慢性胆囊炎的基础，胆囊炎症反复出现囊壁变脆、缺血，与周围脏器粘连，抗感染能力下降，容易发生胆囊化脓、坏疽和穿孔血，与周围脏器粘连，抗感染能力下降，容易发生胆囊化
7、脓、坏疽和穿孔治疗原则治疗原则u1.1.内科治疗内科治疗(1)(1)卧床休息、禁食。卧床休息、禁食。(2)(2)胃肠减压、减少胆汁和胰液分泌。胃肠减压、减少胆汁和胰液分泌。(3)(3)解痉止痛：常用的药物有阿托品、解痉止痛：常用的药物有阿托品、山莨菪碱山莨菪碱( (654-2654-2) )或丁溴或丁溴东莨菪碱东莨菪碱( (解痉灵解痉灵) )。(4)(4)静脉补液，提供足够热卡，纠正脱水和静脉补液，提供足够热卡，纠正脱水和电解质紊乱电解质紊乱。u(5)(5)抗生素：应选择适当的抗生素，种类和剂量根据病情，年龄等因素而定。抗生素：应选择适当的抗生素，种类和剂量根据病情，年龄等因素而定。u2.2.
8、外科外科治疗：手术治疗治疗：手术治疗u蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等u短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物u长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎u主要包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为726，总病死率为010u急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳急性胆囊炎的危险因素急性胆囊炎的并发症病因及预后病因及预后PART 02病历介绍病历介绍病历介绍病历介绍基本情况基本情况姓名：李姓名：李XX XX 性别：男性别：男 年龄：年龄：101101岁岁入院时间入院时间因因“双下肢乏力双下肢乏力1 1年半。年半。”于于2018-8-7201
9、8-8-7收入院收入院入院诊断入院诊断大脑动脉粥样硬化大脑动脉粥样硬化现病史现病史1 1年余前，因跌倒致股骨粗隆间骨折，于外院行外科手术治疗，年余前，因跌倒致股骨粗隆间骨折，于外院行外科手术治疗，现双下肢屈曲受限，右侧明显。现双下肢屈曲受限，右侧明显。11/911/9夜间出现腹痛、腹胀，排夜间出现腹痛、腹胀，排便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，最高体温便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，最高体温37.637.6。查体右查体右上腹部有压痛，化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，上腹部有压痛，化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，PCTPCT明明显升高，血胆红素及转氨酶较前升高显升高，血胆红素及转氨酶较前升
10、高，予耐信护胃、诺士帕对予耐信护胃、诺士帕对症止痛治疗症止痛治疗，考虑急性胆囊炎。，考虑急性胆囊炎。既往史既往史帕金森综合征；颈椎退行性病变；颈动脉硬化；窦性心动过缓；帕金森综合征；颈椎退行性病变；颈动脉硬化；窦性心动过缓；高血压病；糖尿病；原发性甲状腺功能减退症；结节性甲状腺高血压病；糖尿病；原发性甲状腺功能减退症；结节性甲状腺肿；单纯性肾囊肿；前列腺囊肿；骨质疏松；前列腺增生伴钙肿；单纯性肾囊肿；前列腺囊肿；骨质疏松；前列腺增生伴钙化；老年性白内障；慢性乙型病毒性肝炎化；老年性白内障；慢性乙型病毒性肝炎；类天疱疮类天疱疮过敏史过敏史对磺胺类抗生素过敏对磺胺类抗生素过敏生命体征生命体征BPB
11、P：117/62mmHg117/62mmHg，T T：36.536.5，P P：7575次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分分四肢活动四肢活动双下肢屈曲受限，右侧明显双下肢屈曲受限，右侧明显。双下肢乏力。双下肢乏力。跌倒跌倒/坠床风险坠床风险跌倒跌倒/坠床风险评估表坠床风险评估表5454分（高危）分（高危）压疮风险压疮风险Braden压疮评估量表压疮评估量表1212分（分（高危）高危）DVT风险风险DVT临床诊断评估表临床诊断评估表1分（中危）分（中危）吞咽功能吞咽功能标准吞咽功能评估（标准吞咽功能评估（SSASSA）2525分，误吸风险二级分，误吸风险二级营养评估营养评估MNA-S
12、FMNA-SF评分评分8 8分分（有营养不良风险）（有营养不良风险）自理能力评估自理能力评估ADLADL评分评分二便二便/ /睡眠睡眠睡眠可，大小便不能自理睡眠可，大小便不能自理社会支持社会支持公费医疗，妻子经常探视公费医疗，妻子经常探视护护理理评评估估病情进展8-7 入院体检：BP：117/62mmHg，T：36.5，P：75次/分，R：20次/分。神志清楚、对答切题、检查合作。全身皮肤可见散在小出血点，前胸后背可见散在红疹，双手掌皮肤稍红。 咳嗽、咳白色稀痰，量中等 化验提示血象不高，胸片未见新发病灶，考虑上呼吸道感染可能性大8-12 咳嗽、咳痰较前好转 右下肢轻度水肿 下肢血管彩超提示股
13、浅静脉血栓，应用拜瑞妥抗凝治疗8-20 仍少许咳嗽、咳少量白色粘痰 右下肢轻度水肿 甲状腺功能低下，T3及TSH均低下，已加用优甲乐治疗8-29 双下肢水肿明显，右侧为著。 双手掌再次出现多发米粒样皮疹，伴瘙痒，局部较红 考虑类天疱疮再发，已美卓乐加量，同时加用仙特明抗过敏治疗病情进展9-11 夜间出现腹痛、腹胀，排便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，面色潮红，最高体温37.6。查体右上腹部有压痛，予耐信护胃、诺士帕对症止痛治疗后好转 化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，PCT明显升高，血胆红素及转氨酶较前升高 腹部彩超示：1、胆囊增大、胆囊壁水肿增厚。禁食、心电监测、血糖监测9-12 精神较差，
14、反应迟钝，血压低，最低可达83/51mmHg，心率93次/分，呼吸偏促，指脉氧饱和度波动在88%-94%。尿量少。咳嗽、咳大量白色粘痰。 多巴胺持续静脉泵入、增加补液量、加温加湿仪治疗、雾化化痰药物治疗。 留置胃管、尿管。9-15 血压115-135/60-72mmHg,心率70-80次/分，指脉氧饱和度波动在95%左右 停用多巴胺 咳嗽、咳痰较前减少，为白色稀痰 停进食，进食少量白粥水9-16 感染指标较前明显下降 转肽酶较前升高，天晴甘美护肝治疗 腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿体温血糖用药治疗口服口服 复可托 美卓乐 优甲乐 枸橼酸钾 仙特明静脉静脉 亚胺培南 奥硝唑 奥美拉唑 天
15、晴甘美 白蛋白 营养袋（力太、安达美、旨维） 鑫贝科非静脉非静脉 爱全乐、特布他林、富露施 通达实验室检查辅助检查PART 03护理问题护理问题2345营养失调营养失调- -低于机体低于机体需要量：与摄入不需要量：与摄入不足有关足有关体温升高：与胆囊体温升高：与胆囊感染、炎症反应有感染、炎症反应有关关清理呼吸道低效：清理呼吸道低效：与痰多、痰粘、病与痰多、痰粘、病人无力咳出有关人无力咳出有关潜在并发症：压疮、潜在并发症：压疮、胆囊穿孔、胆汁性胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等腹膜炎等1疼痛：与胆囊感染、疼痛：与胆囊感染、炎症反应有关炎症反应有关护理问题1、疼痛疼痛u观察疼痛的性质、程度观察疼痛的性质、程
16、度u协助取舒适体位如右侧卧位可减少不适，定时翻身协助取舒适体位如右侧卧位可减少不适，定时翻身u指导病人进行有节律的深呼吸指导病人进行有节律的深呼吸u遵医嘱用药遵医嘱用药u轻柔操作、安抚病人轻柔操作、安抚病人u家属支持家属支持2、体温升高体温升高u密切监测体温变化，观察病情变化（生命体征、密切监测体温变化，观察病情变化（生命体征、腹痛情况、水电解质等腹痛情况、水电解质等u鼻饲温开水鼻饲温开水u温水擦浴温水擦浴3、清理呼吸道低效清理呼吸道低效u加温加湿仪辅助呼吸、雾化吸入加温加湿仪辅助呼吸、雾化吸入u观察咳嗽咳痰的情况，痰液的性质、量观察咳嗽咳痰的情况，痰液的性质、量u翻身拍背翻身拍背u适时吸痰适
17、时吸痰4、营养失调u遵医嘱做好各项生化检查，监测电解质情况遵医嘱做好各项生化检查，监测电解质情况u静脉高营养支持，补充电解质，维持正常体液静脉高营养支持，补充电解质，维持正常体液平衡平衡u每天做好口腔护理每天做好口腔护理u监测监测2424小时出入量小时出入量u注意病人皮肤的弹性注意病人皮肤的弹性4、饮食指导u禁食禁食流质流质半流质半流质普食普食u饮食要规律，定时定量，少食多餐，每日饮食要规律，定时定量，少食多餐，每日5 57 7餐为宜，但不宜过饱餐为宜，但不宜过饱u低脂肪、低蛋白、低胆固醇，少量易消化少渣的流质或半流质低脂肪、低蛋白、低胆固醇，少量易消化少渣的流质或半流质u严格控制脂肪和含胆固
18、醇食物，脂肪总量以严格控制脂肪和含胆固醇食物，脂肪总量以202030g/d30g/d为宜为宜u蛋白质食用要适量，每日蛋白质食用要适量，每日505070 g70 gu充足的维生素，多供给富含维生素充足的维生素，多供给富含维生素A A、B B族及维生素族及维生素C C的食物的食物u多饮水，每日至少多饮水，每日至少2000ml2000ml以上以上u烹调方法上，多采用炖、烩、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方烹调方法上，多采用炖、烩、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方法法5、潜在并发症u保持床单位及病人清洁舒适，定时翻身拍背保持床单位及病人清洁舒适，定时翻身拍背u静脉高营养支持静脉高营养支持u
19、每天做好口腔护理每天做好口腔护理u监测监测2424小时出入量小时出入量u注意病人皮肤的弹性注意病人皮肤的弹性讨论讨论对于基础病多的高龄老年对于基础病多的高龄老年患者急性胆囊炎怎么避免患者急性胆囊炎怎么避免感染性休克？感染性休克？u积极评估并观察患者病情变化，老年患者反应程度、敏感性较积极评估并观察患者病情变化，老年患者反应程度、敏感性较差，其实际病程和患者描述病程不相符，应引起重视差，其实际病程和患者描述病程不相符，应引起重视u高热、畏寒及高热、畏寒及WBC WBC 计数为反映患者疾病炎症反应程度、疾病严计数为反映患者疾病炎症反应程度、疾病严重程度直接临床体征和实验室检验指标重程度直接临床体征
20、和实验室检验指标u早起积极干预，抗感染治疗，及时控制炎症反应早起积极干预，抗感染治疗，及时控制炎症反应u胆囊结石、糖尿病及高脂血症为急性胆囊炎发生危险因素，同胆囊结石、糖尿病及高脂血症为急性胆囊炎发生危险因素，同时为急性胆囊炎患者并发症发生危险因素，为老年人群常见基础时为急性胆囊炎患者并发症发生危险因素，为老年人群常见基础疾病，对于此应重点关注疾病，对于此应重点关注1 1 KakucsKakucs T T，HarsanyiHarsanyi L L，KupcsulikKupcsulik P P，et a1et a1The role of The role of laparoseopylaparo
21、seopy in in cholecystectomycholecystectomy in in patients 80 y ears old and olderJpatients 80 y ears old and olderJOrv Orv HetilHetil，20162016，157(5)157(5)：185190.185190.2 2 中华外科学会胆道外科学组我国胆石病十年来的变迁中华外科杂志。中华外科学会胆道外科学组我国胆石病十年来的变迁中华外科杂志。19951995，33(11)33(11)：6526586526583Kimura Y3Kimura Y，Takada TTakad
22、a T，KawaradaKawarada Y Y，et a1et a1DefinitionsDefinitions，pathophys?iologypathophys?iology，and epidemiology of and epidemiology of acute acute cholangitischolangitis and and choleeystitischoleeystitis：Tokyo guidelinesTokyo guidelinesJ J HepatobiliaryHepatobiliary PancreatPancreat SurgSurg，20072007，1
23、4(1)14(1)：1526152644中华医学会外科学分会胆道外科学组胆囊良性疾病治疗决策的专家共识中华医学会外科学分会胆道外科学组胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011(2011版版)J)J中华消化外科中华消化外科杂志，杂志，20112011，10(1)10(1)：14191419SurgSurg，20042004，28(8)28(8)：745-748745-74855刘鹏鹏，沈越，马传荣，等刘鹏鹏，沈越，马传荣，等. .临床路径护理模式在老年胆囊炎患者中的应用临床路径护理模式在老年胆囊炎患者中的应用J J. . 齐鲁护理杂志，齐鲁护理杂志，20162016，2222（2020）：）：5
24、8-60.58-60.6 KIM DC, MOON JH, CHOI HJ, et al. Usefulness of 6 KIM DC, MOON JH, CHOI HJ, et al. Usefulness of intraductalintraductal ultrasonographyultrasonography in in ictericicteric patients with highly suspected patients with highly suspected choledocholithiasischoledocholithiasis showing normal
25、endoscopic retrograde showing normal endoscopic retrograde cholangiopancreatographycholangiopancreatographyJ. Dig J. Dig DisDis SciSci, 2014, 59(8):1902-1908., 2014, 59(8):1902-1908.77苏亚非苏亚非. .老年急性胆囊炎的手术治疗体会老年急性胆囊炎的手术治疗体会 J . J .中国医药指南中国医药指南,2016,14(05):83.,2016,14(05):83.88郑忠勤郑忠勤, ,徐燕徐燕, ,徐国强徐国强, ,
26、等等.CT.CT动态增强扫描在胆囊癌诊断与鉴别诊断中的应用动态增强扫描在胆囊癌诊断与鉴别诊断中的应用 J . J . 中国医药中国医药报报,2013,10(33):114-116.,2013,10(33):114-116.99黄海黄海, ,何承祥何承祥, ,肖诗铭肖诗铭, ,刘禹刘禹, ,盛春晓盛春晓. .急性胆囊炎与胆囊癌影像学的诊断鉴别分析急性胆囊炎与胆囊癌影像学的诊断鉴别分析J.J.中国中国CTCT和和MRIMRI杂杂志志,2014,12(08):49-51.,2014,12(08):49-51.参考文献参考文献感谢您的聆听感谢您的聆听THANK YOU FOR YOUR LISTENI
27、NG护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医疗事故处理条医疗事故处理条例例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理护理记录记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。 一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规
28、范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。实反映。因此护理记录书写应当遵循因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（
29、= =），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红、修改后签名。上级护
30、士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。记时间。例例: 顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009
31、-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。 另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体录，连贯有序，体现护理记录的连续性现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以病史
32、、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及
33、时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。时记录。 入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。的完整，使之了解病情发展和转归。 各班交接的连续性各班交接的连续性 护理
34、记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记
35、录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使
36、病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1. .护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结
37、，对病情较稳定的患者，每周至少记录一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情次，并视病情变化随时进行病情记录。变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危
38、重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护
39、理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录: :一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录: : 患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录
40、。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）根据病情变化随时记录） 5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）
41、（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量
42、、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及患者一旦发生病情变化，护士应准确记
43、录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间
44、。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总用蓝色水笔画横线总结结12h12h出入量，在横线下病情记录栏
45、内用蓝色水笔简明扼要地记录出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色用红色水笔在其下画横线总结水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征
46、。症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。际。 2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理主观性病历资料：医护人员在治疗或护理
47、过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起排便而引起排便困难困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患
48、者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流管流出血性液次分钟，左腹腔引流管流出血性液达达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关有关术中顺利、一般情况好、患者安返术中顺利、一般情况好、患者安返病房病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例： 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么
49、，要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545） 4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分） 5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给
50、予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性实
