1、全科医生糖尿病管理要点中国2型糖尿病防治指南（基层版）解读近近30年来，我国糖尿病发病率逐年上升年来，我国糖尿病发病率逐年上升调查年份（诊断标准）调查人数年龄（岁）患病率（%）IGT患病率（%）1980a（兰州标准）30万全人群0.671986（WHO 1985）10万25-641.040.681994（WHO 1985）21万25-642.282.122002（WHO 1999）10万18城市4.5农村1.8IFG 2.71.62007至2008（WHO 1999）4.6万209.715.5ba： 诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h血糖200mg/dl或（和）OGTT曲线
2、上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125（mg/dl），其中0、30、60、120、180为时间点（分），30或60为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）；b：糖尿病前期，包括IFG、IGT、或二者兼而有之（IFG/IGT）2010版中国2型糖尿病防治指南最新流行病学调查：最新流行病学调查：中国糖尿病患者接近中国糖尿病患者接近1亿，糖尿病前期人群已接近亿，糖尿病前期人群已接近1.5亿亿糖尿病前期发病率15.5%，患者人数1亿4千8百20万 糖尿病发病率9.7%，患者人数9千2百40万Wenying Yang, Juming Lu, Jianpi
3、ng Weng, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.糖尿病性视网膜病变是成人失明的主要原因1,2糖尿病肾病是终末期肾病的主要原因3,4心血管疾病中风心血管死亡和中风增加2-4倍5糖尿病神经病变是导致下肢非创伤性截肢的主要原因7,8糖尿病患者中，10例患者有8例死于CV事件62型糖尿病引发的并发症严重危害患者健康1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102
4、. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwe
5、ll Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.全科医生对糖尿病诊断认知程度不理想全科医生对糖尿病诊断认知程度不理想一般良好优秀2.56%5.13%13.68%78.63%认知水平差2010年10月-2010年12月期间，大连市拟参加全科医生培
6、训的在职医生，共117人。进行糖尿病诊断知识问卷调查，应用SPSS13.0进行统计分析，采用方差分析比较不同职称、不同学历、不同工作年限全科医生的糖尿病诊断认知得分。医学与哲学2012年4月第33卷第4B期总第451期2012年年CDS年会：公布我国首部糖尿病年会：公布我国首部糖尿病基层指南，适用范围为二级及二级以下医院基层指南，适用范围为二级及二级以下医院基层医生借助该指南及相应培训课程，可提高糖尿病防治水平，有利于改善我国糖尿病低诊断率、低治疗率和低达标率的现状。解放军总医院陆菊明教授基层版指南：基层医生须掌握10项诊治技能12345678910糖尿病的管理（建立糖尿病档案、标准随访方案、
7、自我血糖监测、尿糖的自我监测）糖尿病标准治疗初次诊断糖尿病的简要处理方案高血糖的检出糖尿病的诊断与分型糖尿病的慢性并发症糖尿病昏迷老年糖尿病糖尿病的预防糖尿病患者的双向转诊（转诊目的、指征和流程）糖代谢状态的分类糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）负荷后2小时血糖（2hPG）正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（IFG）6.17.07.8糖耐量受损（IGT）7.07.811.1糖尿病（DM）7.011.12012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）糖尿病诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖（mmol/L）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力
8、模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1或空腹血糖（FPG）7.0或葡萄糖负荷后2h血糖11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查并确定糖代谢状态。2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）基层版指南的5大更新亮点强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理明确糖尿病患者的双向转诊指征老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖为基层医
9、生实际操作提供了实用的指导15234已有多项临床研究证实在糖尿病前期积极进行生活方式干预能够有效降低新发糖尿病风险新发糖尿病风险降低新发糖尿病风险降低新发糖尿病风险降低Guangwei Li, Ping Zhang, Jinping Wang, et al. Lancet 2008; 371: 178389.Diabetes Prevention Program Research Group. Lancet 2009; 374: 167786.JAAKKO TUOMILEHTO, JAANA LINDSTROM, JOHAN G. ERIKSSON, et al. N Engl J Med 2
10、001;344:1343-50.中国大庆研究美国DPP研究芬兰DPS研究大庆研究：早期积极干预可显著降低糖尿病发病风险对照组92.8%的人群转化为糖尿病Li G, Zhang P, Wang J, et al. Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9.生活方式干预组糖尿病发生的危险度较对照组下降了43%1986至2006年期间，大庆研究的最初参加者568人中有142人(25%)已经死亡，其中约半数（68/142）死于心脑血管疾病。6年强化干预结束后14年间，干预组心血管病死亡比对照组降低34% (10.9% 比16.4%), 全因死亡降低19%(21.5% 比
11、26.6%)。STOP-NIDDM研究：IGT人群早期应用阿卡波糖显著降低新发糖尿病，更多心脏获益阿卡波糖显著减少新发糖尿病阿卡波糖显著减少心血管事件发生The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1463-76.Jean-Louis Chiasson, et al. JAMA. 2003;290(4):486-494阿卡波糖组对照组组间比较：P=0.0022对照组阿卡波糖组餐后代谢异常状态损伤内皮功能，增加心血管事件风险餐后血糖升高餐后胰岛素血压升高血脂异常高凝状态内皮细胞功能异常动脉粥样硬化血管壁氧化应激代谢异常Nakagami T,
12、et al. Diabetologia 2004;47:38594. (n=6,817)空腹血糖 (mmol/L)经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡冠心病死亡6.16.16.97.07.87.811.011.1P=0.81P=0.83P0.001P0.001多变量风险率DECODA：冠心病死亡风险增加主要是由于餐后高血糖上市后观察研究：阿卡波糖全面改善血糖指标，更有效控制餐后血糖阿卡波糖上市后观察研究开放、前瞻性、非干预性、非随机、多中心上市后监察研究，在中国2型糖尿病患者中评价阿卡波糖的有效性和安全性，平均观察13.9
13、周。Pan CY, et al. Clin Drug Investig. 2007;27(6):397-405.合理利用简易OGTT：早期发现糖代谢异常的有效筛查手段World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org. 1985(Tech. Rep. Ser. no. 727)OGTT操作注意事项1.晨7-9时开始，受试者空腹（8-10h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖则为82.5 g。儿童则予每公斤体重1.7
14、5 g，总量不超过75 g，糖水在5 min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈活动，但也无须绝对卧床。4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）基层版指南的5大更新亮点强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理明确糖尿病患者的双向转诊指征老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖为基层医生实际操作提供了实用的指导15234高血压高
15、血脂糖尿病多种危险因素分别管理多种危险因素综合管理降低整体心血管危险传统观点整合观点防治目的降低整体CVD 风险性别年龄糖尿病高血脂器官损伤高血压吸烟J Hum Hypertens. 2008 Feb;22(2):154-7. 慢性疾病的先进治疗理念：从风险分别管理到综合控制中国绝大多数T2DM患者均具有心血管疾病的高风险致病因素，且未控制达标血压（140/80 mmHg）、血糖糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%、血脂（TC4.5 mmol/L）均实现控制达标的患者比例仅为14.4%，3B研究初步结果揭晓 走出“血糖为中心”管理模式，中国医学论坛报， 2011年12月2日STENO-2研究：多
16、因素干预显著改善糖尿病患者预后强化治疗组：伴蛋白尿的2型糖尿病患者，同时接受以下治疗 降糖治疗 调脂治疗 降压治疗 降低尿蛋白Peter Gde, et al. N Engl J Med 2008;358:580-91.160名2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者，随机分配到多因素强化治疗组和常规治疗组，进行为期平均7.8年的治疗，其后又继续随访5.5年。对照组强化治疗组随访时间（月）一级终点事件发生率（%）2型糖尿病抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径糖尿病患者是否在服用阿司匹林继续治疗阿司匹林禁忌证p 对阿司匹林或水杨酸盐过敏p 活动性消化性溃疡p 出血体质p 肾功能衰竭p 肝功能衰竭p 心功能
17、衰竭p 正在服用甲氨蝶呤p 妊娠的最后3个月禁用阿司匹林阿司匹林适应证A1已发生血管病变p 心肌梗死p 心绞痛p 缺血性脑卒中p 外周动脉疾病A2心血管病变高危人群p 男性50岁以上，女性60岁以上p 男性50岁，女性60 岁，但合并1 项下列危险因素：p 高脂血症p 吸烟史p 心血管疾病家族史p 蛋白尿阿司匹林治疗是是是2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）2型糖尿病降压标准治疗中的筛查和临床决策路径糖尿病患者是否在服用降压药继续治疗p 若血压140/90 mmHg，可开始降压治疗 首选ACEI/ARB 请注意各种降压药的禁忌证p 若血压140/90 mmHg，可先考虑采用单纯生活方式干
18、预不了解测量血压血压130/80 mmHg暂不考虑降压治疗是否是否注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素受体拮抗剂。2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）2型糖尿病降脂标准治疗中的筛查和临床决策路径是是2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）否否否不了解是他汀药物的禁忌证p 对他汀药物过敏者p 活动性肝脏疾病p 无法解释的血清转氨酶持续升高p 准备妊娠、妊娠和哺乳期女性p 围产期女性糖尿病患者是否在服用他汀药继续治疗检查血脂禁用他汀药物低密度脂蛋白胆固醇2.6 mmol/L2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）转往上级医院指征（2）7.糖尿病慢性并发症（视网膜病变、
19、肾病、神经病变、糖尿病足、周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者8.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者。（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）9.血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者10.出现严重降糖药物副作用难以处理者2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）基层医疗机构与上级医院双向转诊模式图基层医疗卫生机构上级医院转向上级医院卫生机构转回基层医疗 发现血糖异常，病因和分型不明确者 儿童和年龄25岁的糖尿病患者 妊娠或哺乳期血糖异常者
20、 糖尿病急性并发症或严重慢性并发症 反复低血糖或一次严重低血糖后 慢性并发症的筛查和治疗有困难时 规范治疗后血糖、血压、血脂均不能达标者 血糖波动大或调整胰岛素有困难者 诊断明确，确定治疗方案后； 急、慢性并发症治疗稳定后； 调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标后。2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）糖尿病急症转诊流程图病情稳定2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）呼叫急救车填写病情记录及转诊单基层医疗卫生机构紧急处理上级医院迅速评估2周内随访基层版指南的5大更新亮点强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理明确糖尿病患者的双向转诊指征老年糖尿病的治
21、疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖为基层医生实际操作提供了实用的指导152342012年美国糖尿病学会2型糖尿病高血糖个体化管理立场声明目标和方案更严格目标和方案更宽松Diabetes Care 2012，35（6）:1364老年糖尿病的定义 年龄在60岁以上的糖尿病患者，包括在60岁以前发病、以后进入该年龄组的患者。 我国60岁以上老年人糖尿病的患病率达20%以上2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）老年糖尿病的特点 患病率高，多为2型 往往合并多代谢异常，心血管疾病的风险高 糖尿病病情隐匿，多在查体或检查其他疾病时发现；部分老年糖尿病以并发症为首要表现 慢性并发症发生率、致残率、致死率更高 老
22、年人常伴渴感减退或消失，认知能力下降，急性并发症尤其是非酮症性高渗综合征、心脑血管意外等更多见，易造成多器官功能衰竭，甚至死亡 老年糖尿病还可有一些特殊表现，如糖尿病性肌病、精神心理改变、多汗、神经性恶病质、认知功能减退等2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）老年糖尿病的治疗目标 糖尿病病程短，生存期长，无严重微血管或大血管并发症的患者，在没有严重的低血糖，能严密监测血糖的前提下： 空腹血糖控制在7.2 mmol/L 餐后血糖控制在10 mmol/L HbA1c控制在7.0% 不具备上述条件的患者要放宽标准 个体化选择治疗方案，高度重视预防严重低血高度重视预防严重低血糖的发生糖的发生201
23、2版中国2型糖尿病防治指南（基层版）老年糖尿病患者降糖药物临床使用原则1. 掌握禁忌症和适应证2. 把好基础治疗关3. 积极进行有关糖尿病基础知识的宣教，使患者有良好的饮食治疗和运动治疗基础，不仅仅依赖降糖药4. 坚持合理用药5. 监测血糖很重要，能了解控制情况和影响因素，避免高、低血糖，及时调整治疗2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）Hsieh CJ. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Sep;89(3):e66-8.血糖水平（mg/dL）治疗前治疗后201.7174.3降低餐后血糖降低餐后血糖10050015020025075.6126.9更少餐前低血糖更少
24、餐前低血糖早餐后午餐前30例每周至少经历2次午餐前低血糖华人2型糖尿病患者，早餐喜食粥，在早餐前给予拜唐苹 50mg后，血糖的改善情况：（患者基线HbA1c：7.4 1.0%）阿卡波糖有效降糖的同时减少餐前低血糖风险无论联合或是单用，阿卡波糖均可降低低血糖发生率，更安全Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. 格列苯脲组阿卡波糖+格列苯脲组阿卡波糖组0%5%10%15%20%25%30% 29 100N84 2型糖尿病患者阿卡波糖(acarbose)100 mg/日格列苯脲3.5 mg/日低血糖发生比例（）基层版指南的5大更新亮点强调早期筛查糖尿病
25、应关注餐后血糖异常重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理明确糖尿病患者的双向转诊指征老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖为基层医生实际操作提供了实用的指导15234新版指南为基层医生实际操作提供实用指导指血血糖检测方法尿糖检测方法肥胖定义：体重指数（BMI），体重（千克，kg）除以身高（米，m）的平方；BMI18.5-23.9为正常，18.5属于消瘦，24属于超重， 28为肥胖可以用腰围或腰臀比来测量腹部脂肪：男性腰围85 cm，女性腰围80 cm为腹部脂肪蓄积的界限糖尿病食谱举例运动处方常用胰岛素列表胰岛素注射器和笔的使用注意事项GLP-1介绍手术治疗2型糖尿病常用降压、降脂药物阿司匹林
26、用于糖尿病心血管疾病一级预防建议糖尿病足的分级，下肢动脉病变的分期糖尿病下肢动脉病变、周围神经病变诊治流程低血糖诊治流程糖尿病并发症昏迷与脑卒中昏迷鉴别糖尿病标准化诊疗管理手册自我血糖监测频率及时间点基层糖尿病管理的评估我国常用口服降糖药（1）通用名每片剂量（mg）每天常用剂量（mg/d）分服次数低血糖体重改变其他安全性问题二甲双胍250,500,850500-20002-3无中性胃肠道反应，乳酸酸中毒二甲双胍缓释片500500-20001-2无中性胃肠道反应，乳酸酸中毒格列本脲2.52.5-151-3有增加格列吡嗪2.5,52.5-301-3有增加格列吡嗪控释片55-201有增加格列齐特80
27、80-3201-2有增加格列齐特缓释片3030-1201有增加格列喹酮3030-1801-3有增加格列美脲1,21-81有增加消渴丸（含格列本脲）每粒含格列本脲0.25 mg5-30粒（含1.25-7.5 mg格列本脲）1-3有增加2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）我国常用口服降糖药（2）通用名每片剂量（mg）每天常用剂量（mg/d）分服次数低血糖体重改变其他安全性问题瑞格列奈0.5,1,21-162-3有增加那格列奈120120-3602-3少增加求格列奈钙1030-602-3有增加阿卡波糖50100-3002-3无中性胃肠道反应伏格列波糖0.20.2-0.92-3无中性胃肠道反应求
28、格列醇50100-3002-3无中性胃肠道反应西格列汀1001001很少中性沙格列汀551很少中性维格列汀501001-2很少中性罗格列酮44-81-2无增加水肿、心衰、骨折二甲双胍+罗格列酮500+2/片1-21-2无增加水肿、心衰、骨折，胃肠道反应吡格列酮1515-451无增加水肿、心衰、骨折2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）中国2型糖尿病防治指南（基层版）总结 简明、实用，强调降糖、降压、调脂、抗血小板治疗等综合的标准化治疗 为基层医生提供患者标准化诊疗管理手册与双向转诊流程等工具 明确提出基层医疗机构的管理评估指标，以指导基层医疗机构对糖尿病患者更好地进行综合管理，提高基层医生的糖尿病防治水平
