1、第七章第七章疼痛治疗疼痛治疗目录目录第一节第一节概述概述第二节第二节疼痛对生理的影响疼痛对生理的影响第三节第三节慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗第四节第四节术后镇痛术后镇痛重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握疼痛的概念疼痛的概念疼痛分类方法疼痛分类方法疼痛评估方法、疼痛诊疼痛评估方法、疼痛诊断断和治和治疗疗技术技术概述概述第一节第一节疼痛（疼痛（pain）是人类大脑对机体组织损伤或可能导致组织损伤的刺激作用产是人类大脑对机体组织损伤或可能导致组织损伤的刺激作用产生生 的一种不愉快的主观感觉的一种不愉快的主观感觉外科学（第外科学（第9版）版）一、疼痛的概念一、疼痛的概念（一）疼痛的概念（一）疼痛的概
2、念强调疼痛是人类大脑在意识活动正常状态下（不包括昏迷、麻醉状态的人类大脑）的主观感觉外科学（第外科学（第9版）版）一、疼痛的概念一、疼痛的概念（二）疼痛与伤害感受的区别和共性（二）疼痛与伤害感受的区别和共性1.疼痛与伤害感受的区别在于人脑意识活动是否正常状态下对伤害刺激的反应。前者为人脑意 识活动正常状态下对伤害刺激的反应而产生的主观感觉；而伤害感受指无正常意识活动人脑（包括昏迷、麻醉状态）、动物对伤害刺激的反应2.疼痛与伤害感受的共性为疼痛与伤害感受均可引发机体功能的改变一、疼痛的概念一、疼痛的概念外科学（第外科学（第9版）版）按照按照疼痛程度、起病缓疼痛程度、起病缓急急、部、部位位分类分类
3、和和描述描述疼疼痛便痛便于于对疼对疼痛痛的起的起源源、性、性质质和程和程度度加以加以区区分，分，便便 于进一步治疗措施和方于进一步治疗措施和方法法的选定的选定外科学（第外科学（第9版）版）二、疼痛的分类二、疼痛的分类视觉模拟评分法视觉模拟评分法（visualanaloguescales,VAS）和和数数字评字评价价量表量表（numericalratingscale，NRS）是临床常用的疼）是临床常用的疼痛痛评估评估方方法，法，用用于疼于疼痛痛程度程度和和镇痛镇痛治治疗疗疗疗效效的描述的描述外科学（第外科学（第9版）版）三、疼痛程度的评估三、疼痛程度的评估疼痛对生理的影疼痛对生理的影响响第二节第
4、二节疼痛对生理的影响是全身性的，包括神经、精神活动、内分泌调节功能和其疼痛对生理的影响是全身性的，包括神经、精神活动、内分泌调节功能和其他他 器官功能器官功能外科学（第外科学（第9版）版）慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗第三节第三节慢性疼痛对健康的影响明显而广泛，应该予以积极、全面的治疗。治疗方法慢性疼痛对健康的影响明显而广泛，应该予以积极、全面的治疗。治疗方法包包 括物理疗法、药物治疗和心理治疗。对癌痛治疗应根据疼痛对病人正常生括物理疗法、药物治疗和心理治疗。对癌痛治疗应根据疼痛对病人正常生活影活影 响的程度，采用响的程度，采用WHO推荐的阶梯式治疗方案给予积极治疗，改善病人推荐的阶梯式治疗方案给予
5、积极治疗，改善病人的生存的生存 质量和生存信心质量和生存信心外科学（第外科学（第9版）版）术后镇痛术后镇痛第四节第四节安全有效地控制手术后疼痛，对促进病人快速康复和提高康复质量具有显安全有效地控制手术后疼痛，对促进病人快速康复和提高康复质量具有显著著 作用作用外科学（第外科学（第9版）版）第七章第七章重症监测治疗与复重症监测治疗与复苏苏目录目录第一节第一节 重症监测治疗重症监测治疗第二节第二节 心肺脑复苏心肺脑复苏第三节第三节 急性肾衰竭与急性肾损急性肾衰竭与急性肾损伤伤第四节第四节 急性肝衰竭急性肝衰竭重症监测与治重症监测与治疗疗第一节第一节目录目录一、概述一、概述二、二、ICU的工作内容的
6、工作内容 三、三、病情的评估病情的评估四、重症监护室的人文四、重症监护室的人文关关怀怀重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握重症监测治疗的目的和重症监测治疗的目的和内内容容ICU的病情评估的病情评估ICU的工作内容及人文关怀的工作内容及人文关怀 重症监测治疗室(intensivecareunit，ICU) 是医院集中监护和救治重症病人的专业病房 对重症病人，对病情进行连续、动态的观察， 通过及时、有效的干预措施，为重症病人提 供治疗和生命支持 2008年，我国将重症医学（criticalcaremedicine，CCM）定义为研 究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及 其诊治方法的临床医学学
7、科外科学（第外科学（第9版）版）一、概述一、概述外科学（第外科学（第9版）版）二、二、ICU的工作内容的工作内容技术 应用先进的监测（特别是床旁监测）与生命支持技术监测 对重症病人的生理功能进行连续、动态的定性和（或） 定量监测支持 提供规范的、高质量的生命支持，改善重症病人的预 后外科学（第外科学（第9版）版）（一）监测目的（一）监测目的早期发现高危 因素连续评价器官 功能状态评估原发疾病 严重程度指导疾病的诊 断和鉴别诊断早期目标导向 治疗（EGDT）外科学（第外科学（第9版）版）（二）监测内容越来越广（二）监测内容越来越广泛泛神经 系统循环呼吸肝脏肾脏胃肠道血液免疫代谢营养外科学（第外科
8、学（第9版）版）（二）监测内容越来越深（二）监测内容越来越深入入基本生命体征基本生命体征全面器官功能全面器官功能器官水平功能器官水平功能组织水平组织水平1.循环系统循环系统2.呼吸系统呼吸系统外科学（第外科学（第9版）版）（二）重症监测治疗的内（二）重症监测治疗的内容容1.循环系统循环系统外科学（第外科学（第9版）版）(1)心电图监测(2)血流动力学监测(3)组织灌注监测1.循环系统（有创循环系统（有创+无创）无创）外科学（第外科学（第9版）版）心电图监测（常规）心电图监测（常规）心率快慢？ 心律失常？ 心肌缺血？1.循环系统循环系统外科学（第外科学（第9版）版）血流动力学监测（无创）血流动力
9、学监测（无创）被动抬腿试验床边超声1.循环系统循环系统外科学（第外科学（第9版）版）血流动力学监测（有创）血流动力学监测（有创）Swan-Ganz肺动脉漂浮导管的压力波形分析1.循环系统循环系统外科学（第外科学（第9版）版）血流动力学监测（有创）血流动力学监测（有创）PICCO监测仪监测仪基于利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析 技术可测得： CO/CI SV/SVI SVV SVRIEVLW/EVLWI ITBVI1.循环系统循环系统外科学（第外科学（第9版）版）血流动力学监测（有创）血流动力学监测（有创）Vigileo监护仪监护仪基于脉搏轮廓波形分析 可测得：CO/CI SV/SVI SV
10、V SVRI1.循环系统循环系统外科学（第外科学（第9版）版）组织灌注监测组织灌注监测血压、脉搏、尿血压、脉搏、尿量量血乳酸、血乳酸、SVO2、PgCO21.循环系统循环系统外科学（第外科学（第9版）版）组织灌注监测组织灌注监测LAC升高升高4mmol/L并持续并持续48小时以上者小时以上者，预后预后不不佳佳LAC2mmol/L为标准为标准，治疗后第一个，治疗后第一个24小小时时的血的血乳乳酸浓酸浓度度是否是否恢恢复复 非常关键非常关键乳乳 酸酸1.循环系统循环系统外科学（第外科学（第9版）版）组织灌注监测组织灌注监测 中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和混和和混和静静脉血脉血
11、氧氧饱和饱和度度(SvO2)是体内耗氧量和供氧量关系的计 量指标，两者有很好的相关性 SvO2即肺动脉血氧饱和度的正常值为70%75% ScvO2即上腔静脉或右心房血的SO2代表局部静脉血氧饱和度，正常值约为70%80%1.循环系统循环系统外科学（第外科学（第9版）版）组织灌注监测 如果SvO2较低较低（低于60%），则表示氧供应 不足或氧需求增加 如果SvO2较高较高（高于80%），则表示氧需求 下降或氧供应增加。=氧供-氧耗需氧量-耗氧 量1.循环系统循环系统外科学（第外科学（第9版）版）组织灌注监测SvO2小于60%，反映全身组织氧合受到威胁小于50%表明组织缺氧严重 大于80%提示氧利
12、用不充分2.呼吸系统呼吸系统外科学（第外科学（第9版）版）(1)呼吸功能监测(2)呼吸治疗2.呼吸系统呼吸系统外科学（第外科学（第9版）版）呼吸功能监测呼吸功能监测肺通换气功能监测，对肺通换气功能监测，对 评估肺功能的损害程度、评估肺功能的损害程度、 呼吸治疗效果十分重要呼吸治疗效果十分重要2.呼吸系统呼吸系统外科学（第外科学（第9版）版）呼吸治疗呼吸治疗氧氧 疗疗高流量系统低流量系统2.呼吸系统呼吸系统外科学（第外科学（第9版）版）呼吸治疗呼吸治疗机机 械械 通通 气气无创呼吸机有创呼吸机2.呼吸系统呼吸系统外科学（第外科学（第9版）版）呼吸治疗呼吸治疗呼吸机基本构造及原理呼吸机基本构造及原
13、理2.呼吸系统呼吸系统外科学（第外科学（第9版）版）呼吸治疗呼吸治疗 控制呼吸控制呼吸(controlledmechanicalventilation，CMV) 辅助控制呼吸辅助控制呼吸(assistcontrol，AC) 同步间歇指令通气同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV) 压力支持通气压力支持通气(pressuresupportventilation，PSV) 呼气末正压呼气末正压(positiveend-expiratorypressure，PEEP)机械通气基本模式机械通气基本模式外科学（第外科学（第9版
14、）版）三、病情评估三、病情评估1.急性生理与慢性健康状况评分急性生理与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）2.全身感染相关性器官功能衰竭评分全身感染相关性器官功能衰竭评分（sepsis related organ failure assessment，SOFA）3.多脏器功能障碍评分多脏器功能障碍评分（multiple organ dysfunction score，MODS）外科学（第外科学（第9版）版）APACHE评分评分 Kaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE评分系统，2005年
15、提出第四代 APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为广泛 总分值071分，分值越高，病情越重，预后越差，病死率越高外科学（第外科学（第9版）版）APACHEII评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分APACHE评分评分外科学（第外科学（第9版）版）APACHEII评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分APACHE评分评分外科学（第外科学（第9版）版）SOFA评分评分外科学（第外科学（第9版）版）MODS评分评分 参数少，评分简单，对病死率和预后 预测较准确 只反映了6个常见器官功能状态，对其 他影响预后的因素也没有考虑外科学（第外科学（第9版）版）四、四、ICU的人文关怀
16、的人文关怀 注重个体化、人性化的监护治疗 在治疗过程中，充分强调保护病人的隐私 通过各种人文关怀措施，减少重症病人监 护期间的痛苦经历本章小结本章小结 ICU利用先进的监测技术对危重病人生理情况进行连续、动态的监测，从而 提供规范的、高质量的生命支持 随着科技的发展，监测内容越来越广泛、深入 循环系统及呼吸系统相关监测内容的应用 在ICU对病人的病情和预后进行正确的评估，对于治疗十分重要 对危重病人实施人文关怀照护，是当前ICU所面临的严峻难题第八章第八章重症监测治疗与复重症监测治疗与复苏苏目录目录第一节第一节 重症监测治疗重症监测治疗第二节第二节 心肺脑复苏心肺脑复苏第三节第三节 急性肾衰竭
17、与急性肾损急性肾衰竭与急性肾损伤伤第四节第四节 急性肝衰竭急性肝衰竭心肺脑复苏心肺脑复苏第二节第二节重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握基础生命支持的流程和基础生命支持的流程和方方法，法，除除颤仪颤仪的的应用应用心脏按压的原理，人工心脏按压的原理，人工呼呼吸的吸的原原理，理，高高级心级心血血管生管生命命支持的支持的 内容，复苏后治疗的内容内容，复苏后治疗的内容心肺脑复苏、脑复苏的心肺脑复苏、脑复苏的概概念，念，脑脑复苏复苏的的意义意义及及处理处理原原则则外科学第外科学第9版版 心肺复苏心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR) 定义：指针对心脏骤停所采取的
18、紧急医疗措施 内容：以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环 心肺脑复苏心肺脑复苏(cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR) 从心脏骤停到细胞坏死的时间以脑细胞最短，如果在心脏骤停期间脑组织没有得到足够 的血液灌流和保护，那么即使心脏自主搏动恢复，也可能出现严重的脑损伤甚至脑死亡 CPCR强调一开始就应积极防治脑细胞缺血缺氧损伤，力争脑功能的完全恢复 复苏过程复苏过程 基础生命支持，高级生命支持和复苏后治疗外科学第外科学第9版版一、基础生命支持一、基础生命支持定义：基础生命支持(basiclifesupport，BLS)又称初期复苏
19、或心肺复苏，是心脏骤停后第 一时间开始挽救病人生命的基本急救措施，关键操作是胸外按压和早期除颤（一）尽早识别心脏骤停和启动紧急医疗服务系统（一）尽早识别心脏骤停和启动紧急医疗服务系统(emergencymedicalservicessystems，EMSs)1.一旦发现有人晕倒，应立即拍打其肩部并呼叫，如无反应，同时没有呼吸则按心脏骤停处理，第一时间大声呼救寻求周围人的帮助，并拨打手机启动EMSs，争取获得除颤 器和其他急救设备2.对于专业救援人员，可以同时检查有无呼吸和大动脉（颈动脉）搏动，如果没有脉搏 或者在10秒内还不能判断是否有脉搏，均应视为已发生心脏骤停外科学第外科学第9版版第一部分
20、基础生命支持第一部分基础生命支持（二）尽早开始（二）尽早开始CPR1.CPR是基础生命支持的关键，启动EMSs的同时立即开始CPR2.美国心脏病学会复苏指南从2010年版起即将成人的CPR顺序由传统的A-B-C（Airway- Breathing-Compressions，开放气道-人工呼吸-胸外按压）改为C-A-B，即在现场复苏 时，首先胸外心脏按压30次，然后再开放气道进行通气1.胸外胸外心脏按压心脏按压(externalchestcompressions)1机制：机制：原理分为胸泵机制和心泵机制 胸泵机制：按压时胸内压力明显升高并传递到胸腔内的心脏和大血管，驱使血液流动，按 压解除时胸内
21、压下降，静脉血回流到心脏；起主要作用 心泵机制：按压时心脏在胸骨和脊柱之间直接受压，使心室内压升高推动血液循环外科学第外科学第9版版第一部分基础生命支持第一部分基础生命支持2高质量的胸外心脏高质量的胸外心脏按按压方法压方法 施行胸外心脏按压时，病人必须平卧于硬板硬板或或地上地上，术者立于或跪于病人一侧 按压部位按压部位在病人胸骨中下1/3交界处或两乳头连线中点的胸骨上 将一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上，手手指向指向上上方跷起方跷起 两臂伸直两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压 每次按压后应使胸廓充胸廓充分分回弹回弹，胸骨回到其自然位置 按压间隙不要倚靠在病人胸壁
22、上 胸外按压频率100120次/分，成人按压深度56cm 如果有2人以上进行心脏按压时，建议每2分钟（或5个按压呼吸周期）就交换一次外科学第外科学第9版版第一部分基础生命支持第一部分基础生命支持2高质量的按压方法高质量的按压方法 每分钟的实际按压次数除由按压频率决定之外， 更与按压中断的次数和持续时间有关，应限制 按压中断时间 胸外按压占心肺复苏总时间的比例，至少达到60%，最好在80%以上 在没有高级气道的情况下，按302的比例进 行按压与通气而不中断不中断按按压压都是推荐的胸外心脏按压胸外心脏按压外科学第外科学第9版版第一部分基础生命支持第一部分基础生命支持3其他按压方法其他按压方法 开胸
23、心脏按压(openchestcompression)或胸内心脏按压，指切开胸壁直接挤压心脏的方 法，由于能直接挤压心脏，产生的冠脉和脑的灌注压及血流明显超过胸外心脏按压所能达 到的水平 机械胸外按压：在人工胸外按压比较困难和危险的特殊情况下，如在楼道转运途中、移动 的救护车内、冠脉介入室内，可以考虑使用机械按压外科学第外科学第9版版第一部分基础生命支持第一部分基础生命支持2.通气通气 心脏按压30次后即进行2次通气 儿童的心脏骤停往往是呼吸原因导致的，需要强调通气的意义 对于新生儿来讲，通气是心肺复苏的首要步骤，指南推荐ABC的顺序，在出生后的1分钟内尽 快开始通气，并且保持较高的通气比例（按
24、压通气比31，每分钟90次按压和30次呼吸）1开放气道开放气道 在施行通气前必须清除呼吸道内的异物 解除因舌后坠引起的呼吸道梗阻，最简单有效的方法是“头后仰法”，有颈椎或脊髓损伤者， 采用“托下颌法” 有条件者，放置口咽或鼻咽通气道外科学第外科学第9版版第一部分基础生命支持第一部分基础生命支持2人工呼吸人工呼吸 在无任何通气设备时，口对口（鼻）徒手人工呼吸是最为简单有效的方法 步骤：操作者一手小鱼际按压病人额部保持其头部后仰，同时用食指和拇指将其鼻孔捏闭， 另一手置于病人下颏处向上提起下颌；深吸一口气并对准病人口部用力吹入；每次吹毕即 将口移开，此时病人凭胸廓的弹性收缩被动地自行完成呼气 进行
25、通气时，每次送气时间应大于1秒；潮气量以可见胸廓起伏即可 专业的救援人员可使用携带的简易呼吸器进行现场通气，如球囊面罩外科学第外科学第9版版第一部分基础生命支持第一部分基础生命支持（三）尽早除颤（三）尽早除颤1.指南推荐第一次直接使用最大能量除颤，双相波200J，单相波360J2.除颤器电极的安放位置：最常见的电极安放位置是“前-侧位”，将一个电极板放在胸骨右缘 锁骨下方（心底部），另一个电极板置于左乳头外侧（心尖部）3.放电前注意提醒他人和自己，避免接触病人意外触电4.除颤一次后立即恢复胸外心脏按压，CPR5个周期（约2分钟）后再判断心律体外自动除颤外科学第外科学第9版版二、高级心血管生命支
26、二、高级心血管生命支持持意义：意义：高级生命支持（advancedlifesupport，ALS）是基础生命支持的延续，是以高质量的 复苏技术、药物和设备治疗争取最佳疗效和预后的复苏阶段，是生命链中的重要环节内容：内容：在持续CPR同时间隔2分钟除颤一次的基础上，着手连接氧气和心电监护，建立静脉通路 给予药物治疗，建立高级气道并监测呼气末二氧化碳，同时寻找和治疗引起心脏骤停的潜在原因，力争恢复和维持自主循环（一）监测（一）监测CPR质量质量1.冠状动脉灌注压冠状动脉灌注压(coronaryperfusionpressure，CPP) 最经典的指标，是心肺复苏质量评价的“金标准”，提示心肌血流量
27、 当胸外按压维持CPP15mmHg时，才有恢复搏动的可能外科学第外科学第9版版2.呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳（PETCO2） 在CPR期间，体内CO2的排出主要取决于心排出量和肺组织的灌注量 当心排出量和肺灌注量很低时，PETCO2也很低(10mmHg），需要提高CPR质量 自主循环恢复时，最早的变化就是PETCO2突然持续升高，可达40mmHg以上3.心电图（连续心电监护）心电图（连续心电监护） 心脏骤停时的心律只有通过心电图诊断，因此，心电监护可用于判断除颤时机 一旦出现了可能的再灌注心律应立即检查脉搏和血压；如果没有脉搏和血压则继续CPR；如 果脉搏搏动良好则提示自主循环恢复，进入心肺
28、复苏后治疗第二部分高级心血管生命支第二部分高级心血管生命支持持外科学第外科学第9版版4.中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度(ScvO2) ScvO2与混合静脉血氧饱和度(SVO2)有很好的相关性，是反映组织氧平衡的重要参数，ScvO2的正常值为70%80% 在CPR过程中，如果不能使ScvO2达到40%，即使可以间断测到血压，复苏成功率也很低； 如果ScvO240%，则有自主循环恢复的可能；当ScvO2大于72%时，自主循环可能已经恢复第二部分高级心血管生命支第二部分高级心血管生命支持持外科学第外科学第9版版（二）药物治疗（二）药物治疗意义：在心脏按压和电除颤的基础上，使用药物促进自主心律恢
29、复1.缩血管药物缩血管药物利用其缩血管特性增加冠脉和脑的灌注压，有助于自主循环的恢复对可除颤心律和不可除颤心律的心脏骤停都适用1肾上腺素肾上腺素（epinephrine）：心肺复苏中的首选药物 CPR时推荐静脉推注肾上腺素1mg，每35分钟重复给予一次2血管加压素血管加压素（vasopressin，VP） 2010年版的复苏指南推荐可在第1次或第2次推注肾上腺素时用VP40U替代 2015年版的AHA复苏指南已将VP从成人ACLS流程中删除第二部分高级心血管生命支第二部分高级心血管生命支持持外科学第外科学第9版版第二部分高级心血管生命支第二部分高级心血管生命支持持2.抗心律失常药抗心律失常药用
30、于对除颤、CPR和缩血管药物无反应的心室纤颤/无脉性室性心动过速病人1胺碘酮胺碘酮（amiodarone） 对室上性的和室性心律失常都有效 CPR时作为首选的抗心律失常药物 推荐首剂300mg静脉推注，必要时重复注射150mg，一天总量不超过2g2利多卡因利多卡因（lidocaine） 适用于室性心律失常，对室上性心律失常一般无效 在胺碘酮无法及时获取的情况下可以尝试静脉推注利多卡因11.5mg/kg，510分钟 后可再次给予0.50.75mg/kg，最大量为3mg/kg3硫酸镁硫酸镁（MgSO4）：仅用于伴有长QT间期的尖端扭转性室速相关性心脏骤停外科学第外科学第9版版第二部分高级心血管生命
31、支第二部分高级心血管生命支持持3.不推荐在心脏骤停时常规使用的药物不推荐在心脏骤停时常规使用的药物1阿托品阿托品 仅适用于治疗自主心律恢复后的心动过缓2钙剂钙剂 仅在合并低钙血症、高血钾症、高镁血症和钙通道阻滞剂中毒时考虑使用3碳酸氢钠碳酸氢钠 仅在事先已存在严重的代谢性酸中毒、高钾血症或三环类抗抑郁药或巴比妥类药物过量 的情况下，可考虑给予外科学第外科学第9版版第二部分高级心血管生命支第二部分高级心血管生命支持持4.给药通路给药通路1外周静脉外周静脉 CPR期间给药途径首选为经静脉或骨内注射2骨内注射骨内注射 如果静脉通路无法建立，可以考虑骨内注射；建立静脉通道或骨内通道时不应中断CPR3气
32、管内气管内 如果静脉或骨内穿刺均无法完成，某些药物可经气管内给予4中心静脉中心静脉 如果除颤、外周静脉给药、骨内给药均不能恢复自主循环，应考虑中心静脉穿刺注射骨内注射外科学第外科学第9版版三、复苏后治疗三、复苏后治疗 心肺复苏成功恢复自主循环（ROSC）后，病人还可能面临全身各组织器官缺血缺氧造成的 心、脑、肝、肾等多器官功能损失衰竭等问题 系统的复苏后治疗(postcardiacarrestcare，PCAC)不仅可以提高病人的存活率，还能改善 病人的生存质量 一旦自主循环恢复，应立即转运到有重症监护病房（intensivecareunit，ICU）的医疗单位 进行复苏后治疗外科学第外科学第
33、9版版第三部分复苏后治疗第三部分复苏后治疗（一）优化通气和氧合（一）优化通气和氧合自主循环恢复后，维持良好的呼吸功能，优化通气和氧合，对于病人预后十分重要1.气道气道 将声门上气道更换为更可靠的气管插管2.吸氧吸氧 避免低氧血症的同时逐步下调吸氧浓度，维持氧饱和度94%3.通气通气 对于昏迷、自主呼吸尚未恢复或有通气氧合功能障碍的病人，应给予机械通气支持4.胸部胸部X线检查线检查 用于评价气管插管位置、肺部病变情况以及判断有无肋骨骨折和气胸等外科学第外科学第9版版第三部分复苏后治疗第三部分复苏后治疗（二）维持血流动力学稳定（二）维持血流动力学稳定血流动力学稳定性和脑损伤程度是影响心肺复苏后存活
34、率的两个决定因素；循环稳定也是 脑复苏和其他各脏器复苏的前提1.监测监测 建立连续有创动脉血压监测2.血压目标血压目标 血压管理的目的是维持良好的组织灌注；维持收缩压（SBP）90mmHg，平均动脉压（MAP）65mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO270%）3.液体与血管活性药物液体与血管活性药物 结合容量管理和血管活性药物，维持理想的心排出量、血压和组织灌注外科学第外科学第9版版第三部分复苏后治疗第三部分复苏后治疗（三）脑复苏（三）脑复苏（cerebralresuscitation）1.定义：为了防治心脏骤停后缺血缺氧性脑损伤所采取的措施2.CPR的最终目标是实现中枢神经功能恢复，提高无
35、神经功能障碍的存活出院率，即脑的复苏3.脑再灌注损害：自主循环功能恢复后，脑组织缺血后再灌注，出现脑充血、脑水肿及持续低 灌流状态，使脑细胞继续缺血缺氧，细胞坏死的过程4.脑复苏的主要任务：改善脑的氧供需平衡，防治脑水肿和颅内压升高，减轻或避免脑组织再 灌注损伤，恢复脑细胞功能外科学第外科学第9版版第三部分复苏后治疗第三部分复苏后治疗1.低温治疗低温治疗 低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分 低温可使脑细胞的氧需量降低，从而维持脑氧供需平衡，有利于脑细胞功能的恢复 心脏骤停不超过34分钟者，其神经系统功能可自行迅速恢复，不必低温治疗 ROSC后凡是不能对语言指令做出有意义的反应的病人都应视为昏迷
36、，都主张接受低温治疗 我国低体温脑复苏的经验是一旦开始低温治疗就应持续到病人神志恢复，尤其是听觉恢复 有的24小时后即恢复，如果24小时仍未恢复者，可持续低温72小时，但一般都不超过5天 对于循环停止时间过久以致中枢神经系统严重缺氧而呈软瘫状态者，低温亦很难改善其功能外科学第外科学第9版版第三部分复苏后治疗第三部分复苏后治疗2.改善脑血流灌注改善脑血流灌注 一般认为，平均动脉压65mmHg有利于脑内微循环血流的重建 临床常用的防治急性脑水肿和降低颅内压的措施包括脱水、低温和肾上腺皮质激素3.脑保护药物脑保护药物 对缺氧性脑细胞保护的药物和其他治疗的研究虽已不少，但其改善复苏后神经功能的作用均未
37、得到证实第七章第七章重症监测治疗与复重症监测治疗与复苏苏目录目录第一节第一节 重症监测治疗重症监测治疗第二节第二节 心肺脑复苏心肺脑复苏第三节第三节 急性肾衰竭与急性肾损急性肾衰竭与急性肾损伤伤第四节第四节 急性肝衰竭急性肝衰竭急性肾衰竭与急性肾损急性肾衰竭与急性肾损伤伤第三节第三节重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握急性肾损伤的概念、临急性肾损伤的概念、临床床表现表现、诊断诊断和和鉴别鉴别诊诊断及断及治治疗疗急性肾损伤的病因和分急性肾损伤的病因和分类类、预防、预防急性肾损伤的流行病学急性肾损伤的流行病学急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发病率和死亡率一直居高不
38、下，每年百万人口中有20003000人发病，200300人需要肾脏替代治疗；尤其是在ICU，需要肾脏替代治疗的病人 达4%5%按照RIFLE分级，有2/3的ICU病人会发生AKI。Ostermann对4万余名ICU病人进行回顾性分析， 发现AKI的发病率达35.8%，其中RIFLE分级为风险、损伤和衰竭的病人死亡率分别为20.9%，45.6%和56.8%外科学（第外科学（第9版）版）一、急性肾损伤流行病一、急性肾损伤流行病学学演示者演示者2020-07-17 15:23:03-根 据 我 国 2 0 1 5 年 最 新 发 表 的 数 据 ， 中 国 结 直 肠 癌 发 病 率 23/10万
39、， 位 于 所 有 癌 症 种 类 的 第 五 位 ， 在 台 湾 、香 港 为 第 一 位 ， 广 州 、 上海 为 第 二 位 。【 点 击 】 与 西 方 国 家 相 比 ， 中 国 直 肠 癌 有 三 个 流 行 病 学 特 征 。【点击】1.直肠癌比结肠癌发 生率高，大约占60%；【 点 击 】 2 . 低 位 直 肠 癌 所 占 的 比 例 高 ， 约 占 直 肠 癌 的 60%75%。外科学（第外科学（第9版）版）二、概二、概念念急性肾衰竭( acute renal failure, ARF) 是指短时间（几小时至几天）内发生的肾脏功能减退，即溶 质清除能力及肾小球滤过率（ gl
40、omerular filtration rate, GFR）下降，从而导致水、电解质和酸碱 平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征近年来医学界建议将ARF归类于急性肾损伤肾的结构演示者演示者2020-07-17 15:23:03-直 肠 癌 病 理 大 体 类 型 分 为 肿 块 型 、 溃 疡 型 和 浸 润 型 。 向 肠 腔 内 生 长 的 肿 块 型 预 后 较 好 ， 沿 肠 壁 浸 润 的 浸 润 型 预 后 较 差 ， 癌 细 胞 的 坏 死 脱 落 形 成 溃 疡 。急性血容量不足2.充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常等心排出量降低3.严重脓毒症、过敏反应
41、、肝肾综合征等有效循环血量减少或重分布4.肾血管病变或药物等因素肾血管阻力增加肾脏低灌注，肾小球肾脏低灌注，肾小球滤滤过率过率急性肾小管坏死急性肾小管坏死外科学（第外科学（第9版）版）三、病因和分类三、病因和分类（一）肾前性（一）肾前性1.大出血、大量失液、液体向第三间隙转移、过度利尿等演示者演示者2020-07-17 15:23:03-直 肠 癌 病 理 大 体 类 型 分 为 肿 块 型 、 溃 疡 型 和 浸 润 型 。 向 肠 腔 内 生 长 的 肿 块 型 预 后 较 好 ， 沿 肠 壁 浸 润 的 浸 润 型 预 后 较 差 ， 癌 细 胞 的 坏 死 脱 落 形 成 溃 疡 。肾
42、毒性肾实质性急性病变，肾实质性急性病变，急急性肾性肾小小管坏管坏死死最常最常见见外科学（第外科学（第9版）版）三、病因和分类三、病因和分类（二）肾性（二）肾性1.大出血、 脓毒性休克、血清过敏反应等肾缺血2.氨基糖苷类抗生素、重金属、放射显影剂、有机溶剂、生物类毒物等演示者演示者2020-07-17 15:23:03-直 肠 癌 病 理 大 体 类 型 分 为 肿 块 型 、 溃 疡 型 和 浸 润 型 。 向 肠 腔 内 生 长 的 肿 块 型 预 后 较 好 ， 沿 肠 壁 浸 润 的 浸 润 型 预 后 较 差 ， 癌 细 胞 的 坏 死 脱 落 形 成 溃 疡 。梗阻以上部位的积水2.
43、膀胱内结石、肿瘤，前列腺增生、前列腺肿瘤和尿道狭窄双侧上尿路积水尿路梗阻尿路梗阻肾功能急剧下降肾功能急剧下降外科学（第外科学（第9版）版）三、病因和分类三、病因和分类（三）肾后性（三）肾后性1.双侧肾、输尿管以及盆腔肿瘤压迫输尿管演示者演示者2020-07-17 15:23:04-直 肠 癌 病 理 大 体 类 型 分 为 肿 块 型 、 溃 疡 型 和 浸 润 型 。 向 肠 腔 内 生 长 的 肿 块 型 预 后 较 好 ， 沿 肠 壁 浸 润 的 浸 润 型 预 后 较 差 ， 癌 细 胞 的 坏 死 脱 落 形 成 溃 疡 。外科学（第外科学（第9版）版）四、临床表现四、临床表现（一）
44、少尿（或无尿）期（一）少尿（或无尿）期1.尿量减少尿量减少：24小时尿量少于400ml者称为少尿，少于100ml者称为无尿2.进行性氮质血症进行性氮质血症3.水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡失失调调：水过多、高钾血症、高镁血症、低钠血症和低氯血症、高磷血 症和低钙血症、代谢性酸中毒4.全身并发症全身并发症：心血管系统、消化系统及神经系统并发症、贫血及DIC演示者演示者2020-07-17 15:23:04-直 肠 癌 病 理 大 体 类 型 分 为 肿 块 型 、 溃 疡 型 和 浸 润 型 。 向 肠 腔 内 生 长 的 肿 块 型 预 后 较 好 ， 沿 肠 壁 浸 润 的 浸 润
45、 型 预 后 较 差 ， 癌 细 胞 的 坏 死 脱 落 形 成 溃 疡 。外科学（第外科学（第9版）版）四、临床表现四、临床表现（二）多尿期（二）多尿期少尿或无尿后的714天，如24小时内尿量增加至800ml以上，即为多尿期开始。多尿期早 期仍存在氮质血症及水电解质失衡状态，后期血尿素氮、肌酐开始下降，则病情好转（三）恢复期（三）恢复期肾小球滤过功能多在36个月内恢复正常，少数病例可转变为慢性肾功能不全演示者演示者2020-07-17 15:23:04-直 肠 癌 病 理 大 体 类 型 分 为 肿 块 型 、 溃 疡 型 和 浸 润 型 。 向 肠 腔 内 生 长 的 肿 块 型 预 后
46、较 好 ， 沿 肠 壁 浸 润 的 浸 润 型 预 后 较 差 ， 癌 细 胞 的 坏 死 脱 落 形 成 溃 疡 。外科学（第外科学（第9版）版）五、实验室检查五、实验室检查1.血液检查：血液检查：血常规检查，动态监测血清酸碱与电解质水平，动态监测血尿素氮、肌酐和肌酐 清除率2.尿液检查尿液检查3.AKI早期诊断标记物早期诊断标记物：Cystatin C 、KIM-1、NGAL、IL-184.肾穿刺活检：肾穿刺活检：通常用于没有明确致病原因的肾实质性急性肾衰竭，如肾小球肾炎、血管炎、 过敏性间质性肾炎等演示者演示者2020-07-17 15:23:04-直 肠 癌 病 理 大 体 类 型 分
47、 为 肿 块 型 、 溃 疡 型 和 浸 润 型 。 向 肠 腔 内 生 长 的 肿 块 型 预 后 较 好 ， 沿 肠 壁 浸 润 的 浸 润 型 预 后 较 差 ， 癌 细 胞 的 坏 死 脱 落 形 成 溃 疡 。外科学（第外科学（第9版）版）（一（一）AKI 诊断标准诊断标准肾功能在48小时内突然减退，肌酐绝对值升高 0.3mg/dl（26.5mol/L），或7天内血清肌 酐增至1.5倍基础值，或尿量0.5ml/（kgh），持续时间6小时六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断演示者演示者2020-07-17 15:23:04-直 肠 癌 病 理 大 体 类 型 分 为 肿 块 型 、 溃
48、 疡 型 和 浸 润 型 。 向 肠 腔 内 生 长 的 肿 块 型 预 后 较 好 ， 沿 肠 壁 浸 润 的 浸 润 型 预 后 较 差 ， 癌 细 胞 的 坏 死 脱 落 形 成 溃 疡 。外科学（第外科学（第9版）版）（二）（二） RIFLE分期诊断标准分期诊断标准分 级Scr 或GFR尿 量危险期（risk）Scr 增至基础值1.5 或GFR 下降25%0.5ml/（kgh）6h损伤期（injury）Scr 增至基础值2 或GFR 下降50%0.5ml/（kgh）12h衰竭期（failure）Scr 增至基础值3 或GFR 下降75%，或 Scr4mg/dl（350mol/L），且急
49、性增加至 少0.5mg/dl（44mol/L）0.3ml/（kgh）24h 或无尿12h肾功能丧失期（lost）肾功能完全丧失(需要RRT4周）终末肾病期（end）肾功能完全丧失3个月六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断演示者演示者2020-07-17 15:23:04-直 肠 癌 病 理 大 体 类 型 分 为 肿 块 型 、 溃 疡 型 和 浸 润 型 。 向 肠 腔 内 生 长 的 肿 块 型 预 后 较 好 ， 沿 肠 壁 浸 润 的 浸 润 型 预 后 较 差 ， 癌 细 胞 的 坏 死 脱 落 形 成 溃 疡 。外科学（第外科学（第9版）版）（三）（三） AKIN分期标准分期标准分
50、期血清肌酐标准尿量标准1期绝对值升高0.3 mg/dl 或相对升高50%0.5ml/（kgh）（时间6h）2期相对升高200%300%0.5ml/（kgh）（时间12h）3期相对升高300%或在4.0mg/dl 基础上 再急性升高0.5mg/dl少尿0.3ml/（kgh）24h或无 尿12h六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断演示者演示者2020-07-17 15:23:04-直 肠 癌 病 理 大 体 类 型 分 为 肿 块 型 、 溃 疡 型 和 浸 润 型 。 向 肠 腔 内 生 长 的 肿 块 型 预 后 较 好 ， 沿 肠 壁 浸 润 的 浸 润 型 预 后 较 差 ， 癌 细 胞
