1、 围术期急性疼痛治疗进展围术期急性疼痛治疗进展w.jiang 上海交通大学附属医院 疼痛引起的机体变化疼痛引起的机体变化心血管心血管 HR BP SVR HR BP SVR 心脏作功心脏作功呼吸系统呼吸系统 咳嗽减少咳嗽减少 通气血流比不匹配通气血流比不匹配 低氧血症低氧血症 肺萎缩肺萎缩胃肠道胃肠道 恶心恶心 呕吐呕吐 肠梗阻肠梗阻 疼痛引起的机体变化疼痛引起的机体变化泌尿系统泌尿系统 少尿少尿 尿潴留尿潴留四肢四肢 骨骼肌痛骨骼肌痛 活动受限活动受限 血栓形成血栓形成内分泌内分泌 胰岛素胰岛素 代谢代谢 类固醇类固醇 醛固酮醛固酮 儿茶酚胺儿茶酚胺 疼痛引起的机体变化疼痛引起的机体变化中枢
2、神经中枢神经 恐惧恐惧 疲惫疲惫免疫系统免疫系统 受损受损急性疼痛治疗的主要进展急性疼痛治疗的主要进展n非阿片类镇痛辅助药物非阿片类镇痛辅助药物n连续区域镇痛技术连续区域镇痛技术n特殊剂型的阿片类药物特殊剂型的阿片类药物n外周阿片受体及其拮抗剂外周阿片受体及其拮抗剂 非阿片镇痛剂非阿片镇痛剂 NSAIDS NSAIDS COX1 COX1 ， COX2COX2（rofecoxibrofecoxib 罗非考昔，罗非考昔，celebrexcelebrex 西乐葆）西乐葆） 22受体激动剂受体激动剂 右旋美托咪唑（右旋美托咪唑（dexmedetomidinedexmedetomidine） 可乐定可
3、乐定 NMDA NMDA 受体拮抗剂受体拮抗剂 氯胺酮，沙美芬（氯胺酮，沙美芬（detromethorphandetromethorphan） 氨基丁酸能氨基丁酸能 加巴喷丁（加巴喷丁（GabapentinGabapentin）NSAIDs百年历程百年历程 NSAIDs History 挑战非选择性NSAIDs胃肠损伤的百年难题:1960-1998年全球第一个选择性COX-2抑制剂- 塞来昔布，获FDA批准在美国上市 多种NSAIDs类药物面世，包括：布洛芬、萘普生、萘丁美酮等成功克隆成功克隆COX-1同工酶同工酶COX-2第一个第一个NSAIDs阿司匹林阿司匹林(ASA)诞生诞生重视重视NS
4、AIDs综合安全性综合安全性NSAIDs 临床应用临床应用 Medical Uses For NSAIDs 全全球每年有球每年有3千万人使用千万人使用NSAIDs 30 million prescriptions per year for NSAIDs NSAIDsNSAIDs分类分类 NSAIDs classificationCOX-2 NSAIDsCOX-1 NSAIDs昔布类昔布类(coxibs) 塞来昔布塞来昔布(celecoxib)水杨酸类水杨酸类阿司匹林阿司匹林(aspirin) 苯胺类苯胺类（泰诺林百服宁（泰诺林百服宁) 非那西林非那西林 有机酸类有机酸类奈基烷酸奈基烷酸奈丁美酮
5、奈丁美酮（瑞力芬）（瑞力芬）吲哚类（酪酸吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）舒林酸（奇诺力） 昔康类昔康类美洛昔康美洛昔康（莫比可）（莫比可）氯诺昔康氯诺昔康丙酸丙酸.苯乙酸苯乙酸 奈普生奈普生布洛芬（芬必得）布洛芬（芬必得）双氯芬酸（扶他林）双氯芬酸（扶他林）NSAIDs帕瑞昔布帕瑞昔布(parecoxib)COX-1抑制剂作用机制抑制剂作用机制 Mechanism of COX-1 inhibitor Verburg K, et al. Am J Ther. 2001;8:49-64.细胞膜释放的花生四烯酸Cox-1PGG2 and PGH2阿司匹林抑制 不可
6、逆其余COX-1 NSAIDs的抑制作用可逆内皮细胞(COX-2 90%)血小板(COX-1 90%)前列环素合成酶前列环素( 血小板聚集)TxA2(血小板聚集)止血血栓形成血栓素合成酶COX-2抑制剂作用机制抑制剂作用机制 Mechanism of COX-2 inhibitor COX-1 vs COX-2Arachidonic acidCOX-1constitutiveCOX-2inducedInhibition undesirableHomeostatic functionInhibition desirableInflammationGastrointestinal tractRen
7、al tractPlatelet functionNSAIDsNSAIDs和和COX-2COX-2抑制剂抑制剂n抑制抑制COXCOX介导的前列腺素的释放而产生镇痛作用介导的前列腺素的释放而产生镇痛作用nCOX-2COX-2抑制剂降低了胃肠道副作用抑制剂降低了胃肠道副作用n没有证据表明没有证据表明NSAIDsNSAIDs和和COX-2COX-2抑制剂抑制剂短期使用短期使用 - 有有“超前超前”镇痛效应镇痛效应 - - 影响手术患者骨质愈合影响手术患者骨质愈合 - - 会增加术中、术后出血的风险会增加术中、术后出血的风险 - - 手术期间短时间使用会导致严重心血管并发症手术期间短时间使用会导致严重
8、心血管并发症n副作用副作用 手术部位出血、胃肠道出血、肾功能异常、过敏反应支气管痉挛、手术部位出血、胃肠道出血、肾功能异常、过敏反应支气管痉挛、 高血压高血压 NMDA NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂n小剂量（亚麻醉）小剂量（亚麻醉）0.1-0.2mg/kg 0.1-0.2mg/kg 氯胺酮氯胺酮 - - 安全安全 - - 对阿片类药物产生协同作用对阿片类药物产生协同作用 - - 缓解疼痛、减少镇痛药用量，延长药物的作用时间缓解疼痛、减少镇痛药用量，延长药物的作用时间 - - 可能对减少潜在的术后持续痛有效可能对减少潜在的术后持续痛有效n副作用副作用 高血压、复视和眼震、眩晕和精神混乱高血压、复
9、视和眼震、眩晕和精神混乱-2-2受体激动剂受体激动剂n镇静、镇痛作用，脊髓是其产生镇痛作用的主要部镇静、镇痛作用，脊髓是其产生镇痛作用的主要部位位n右旋美托嘧啶右旋美托嘧啶 - 高选择性高选择性- -2 2受体激动剂受体激动剂 - - 无显著的呼吸抑制无显著的呼吸抑制 - - 手术结束前手术结束前30min30min给药可显著减少术后早期给药可显著减少术后早期 吗啡需要量吗啡需要量n副作用副作用 低血压、心动过缓、眩晕、过度镇静低血压、心动过缓、眩晕、过度镇静特殊剂型的阿片类药物特殊剂型的阿片类药物n芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 - 6 - 612h12h后起效后起效 - - 血药浓度稳定血药
10、浓度稳定 - - 持续持续72h72hnDepoDur TM - - 一种包裹着吗啡成分的脂质体，硬膜外注射后缓慢释放出吗啡一种包裹着吗啡成分的脂质体，硬膜外注射后缓慢释放出吗啡 - - 术后经硬膜外单次注射，其镇痛作用可达术后经硬膜外单次注射，其镇痛作用可达4848小时小时 阿片类药物副作用阿片类药物副作用n呼吸抑制和心血管抑制n恶心、呕吐、干呕和肠梗阻n排尿费力和尿潴留n瘙痒和皮疹n过度镇静和眩晕n耐受和依赖外周阿片受体与其激动、拮抗剂外周阿片受体与其激动、拮抗剂n关节腔内注射阿片类药物关节腔内注射阿片类药物n外周阿片受体激动剂外周阿片受体激动剂 （MrgMrg受体）受体）n外周阿片受体拮
11、抗剂外周阿片受体拮抗剂（甲基纳曲酮）（甲基纳曲酮） 让镇痛无副作用让镇痛无副作用 连续神经阻滞连续神经阻滞 手术部位手术部位 持续技术持续技术 肩肩 斜角肌间沟斜角肌间沟 肘肘/ /前臂前臂 腋窝腋窝/ /锁骨下锁骨下 膝膝 股骨股骨 脚脚 坐骨坐骨The patients were positioned in Sims position. Drew a line that extending from the apex of popliteal triangle to the midpoint of the line joining the greater trochanter and th
12、e ischial tuberosity. This line was divided into three equal parts. The junction of the proximal two-third with the distal one-third of this line was markedFigure 1. The puncture site for the mid-thigheal approach to the sciatic nerve ）The longitudinal view of the sciatic nerve at the mid-thigh leve
13、lLASNThe tip of catheterThe transverse section of the sciatic nerve at the mid-thigh levelSNcatheterLA 硬膜外镇痛硬膜外镇痛局麻药阿片类药物（协同作用）局麻药阿片类药物（协同作用）减轻疼痛特别是活动时疼痛减轻疼痛特别是活动时疼痛提前恢复腹部手术的胃肠功能提前恢复腹部手术的胃肠功能减少肺部并发症减少肺部并发症 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 局麻药局麻药 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 左旋布比卡因左旋布比卡因 阿片类药物阿片类药物 吗啡吗啡 氢吗啡酮氢吗啡酮 芬太尼芬太尼硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类
14、药物的选择和应用阿片类药物的选择和应用问题问题作用部位：作用部位： 脊髓脊髓 OR OR 脊髓上脊髓上 ？单次与持续输注的区别？单次与持续输注的区别？哪种阿片类药物比较理想？哪种阿片类药物比较理想？硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用阿片类药物的选择和应用椎管内阿片类药物椎管内阿片类药物 硬膜、蛛网膜硬膜、蛛网膜 脑脊液脑脊液弥散弥散 软膜软膜 脊髓表面脊髓表面 白质、灰质白质、灰质 脊髓背角的阿片受体脊髓背角的阿片受体速度和弥散程度取决于速度和弥散程度取决于 药物的生化特性药物的生化特性硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用阿片类药物的选择和应用椎管内药物再分布椎管内药物再分布
15、亲水性亲水性（吗啡）（吗啡） 容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧 扩散（镇静、呼吸抑制），起效慢（单次注射的峰值扩散（镇静、呼吸抑制），起效慢（单次注射的峰值 效应在效应在100min100min以后），持续时间很长以后），持续时间很长疏水性疏水性（芬太尼）（芬太尼） 不易弥散至脊髓背角（优先被脂肪组织吸收，不易弥散至脊髓背角（优先被脂肪组织吸收， 更易与髓鞘结合），脊髓生物利用度低，向头更易与髓鞘结合），脊髓生物利用度低，向头 侧扩散有限侧扩散有限 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用阿片类药物的选择和应用吗啡吗啡 脊髓机制脊
16、髓机制 椎管内给药的椎管内给药的“金标准金标准“芬太尼芬太尼 单次单次 节段性镇痛效果（脊髓机制）节段性镇痛效果（脊髓机制） 持续输注持续输注 非节段性镇痛效果（脊髓上机制）非节段性镇痛效果（脊髓上机制）硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用阿片类药物的选择和应用芬太尼芬太尼 单次给药单次给药 浓度梯度浓度梯度， 尽管生物利用度低尽管生物利用度低 足量的芬太尼到达脊髓背角足量的芬太尼到达脊髓背角 持续给药持续给药 与静脉给药一样（镇痛作用、副作用、剂量、与静脉给药一样（镇痛作用、副作用、剂量、 血浆浓度），血浆浓度）， 但血浆浓度需数小时才能接近但血浆浓度需数小时才能接近 。 短期推注比
17、长时间输注更易产生脊髓机制短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制 （分娩镇痛）（分娩镇痛）硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用阿片类药物的选择和应用 舒芬太尼舒芬太尼 非节段性镇痛非节段性镇痛 阿芬太尼阿芬太尼 非节段性镇痛非节段性镇痛 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 抗凝抗凝抗凝治疗停止抗凝治疗停止12h12h后才可实施硬膜外镇痛后才可实施硬膜外镇痛硬膜外镇痛停止后硬膜外镇痛停止后2h2h才可采用抗凝治疗才可采用抗凝治疗 静脉镇痛静脉镇痛n单一用药单一用药 芬太尼芬太尼 101020 20 ug/hug/h 吗吗 啡啡 0.8-1.5 mg/h0.8-1.5 mg/h 曲马多曲马多 8-15 m
18、g/h8-15 mg/hn提倡联合用药提倡联合用药 NSAIDSNSAIDS（FlurbiprofenFlurbiprofen，LormoxicanLormoxican）nPCVAPCVA用于任何麻醉手术后病人？用于任何麻醉手术后病人？ 术后慢性疼痛术后慢性疼痛 发生率发生率截肢截肢 30308181乳房手术乳房手术 5050胆囊手术胆囊手术 3 35656胸部手术胸部手术 29296767腹股沟疝手术腹股沟疝手术 0 0 3737术后慢性疼痛术后慢性疼痛 原因原因术前疼痛术前疼痛 11月月多次手术多次手术心理因素心理因素术中神经损伤术中神经损伤术后放射治疗、化疗等术后放射治疗、化疗等术后镇痛
19、术后镇痛 不良反应不良反应 恶心呕吐恶心呕吐 PONV PONV的四种高危因素的四种高危因素n年轻女性年轻女性n眩晕病史或眩晕病史或PONVPONV病史病史 n不吸烟不吸烟n术后使用阿片类药物者术后使用阿片类药物者 10%10%（nonenone） 23%(23%(oneone)39%()39%(twotwo) ) 61%( 61%(threethree) 79%() 79%(fourfour) )术后镇痛术后镇痛 不良反应不良反应 恶心呕吐的处理恶心呕吐的处理n 5 5HTHT受体拮抗剂受体拮抗剂 恩丹西酮恩丹西酮 格拉司琼格拉司琼n 氟哌利多氟哌利多 ( 2001/12/05 ( 2001
20、/12/05 ，FDA FDA 黑匣子警告，致死性心律失常黑匣子警告，致死性心律失常 ) )n 其他药物其他药物 类固醇（地塞米松）、甲氧氯普胺类固醇（地塞米松）、甲氧氯普胺n 生理盐水冲洗胃生理盐水冲洗胃 急性疼痛治疗能改善术后治疗及转归吗？急性疼痛治疗能改善术后治疗及转归吗？n术后硬膜外镇痛可能与围术期高风险手术患者术后硬膜外镇痛可能与围术期高风险手术患者死亡率、心肺及胃肠道的并发症下降有关死亡率、心肺及胃肠道的并发症下降有关n持续外周神经阻滞（含局部镇痛）技术提高患持续外周神经阻滞（含局部镇痛）技术提高患者满意度者满意度 分娩镇痛的进展分娩镇痛的进展 分娩镇痛的特殊性分娩镇痛的特殊性 分
21、娩疼痛分娩疼痛 宫缩的启动而出现宫缩的启动而出现 新生儿的娩出而终止新生儿的娩出而终止 无病灶存在无病灶存在镇痛药物不能在体内滞留时间过长，以免影响新生儿镇痛药物不能在体内滞留时间过长，以免影响新生儿呼吸循环呼吸循环尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩、胎盘血流尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩、胎盘血流和胎儿的影响，以免影响产程，危及胎儿和胎儿的影响，以免影响产程，危及胎儿不改变产妇的意识，必要时还可满足手术的需要不改变产妇的意识，必要时还可满足手术的需要蛛网膜下腔硬膜外腔联合蛛网膜下腔硬膜外腔联合（CSE）技术）技术 行走的蛛网膜下腔、硬膜外镇痛行走的蛛网膜下腔、硬膜外镇痛 蛛网膜下腔蛛
22、网膜下腔 芬太尼芬太尼101025ug25ug，舒芬太尼，舒芬太尼2.52.510ug10ug 镇痛作用镇痛作用2 23 h3 h，无运动阻滞，自由行走，无运动阻滞，自由行走 加布比卡因加布比卡因2.5mg2.5mg无运动障碍，快速镇痛，延长时间无运动障碍，快速镇痛，延长时间 吗啡吗啡 ：起效慢：起效慢 镇痛不完全镇痛不完全 副作用多副作用多 持续时间长持续时间长 硬膜外硬膜外 0.06250.0625布比卡因芬太尼布比卡因芬太尼2ug/ml 2ug/ml ，10 ml/h10 ml/h蛛网膜下腔硬膜蛛网膜下腔硬膜外外腔联合（腔联合（CSE）技术技术优点优点 最大限度地阻滞子宫和阴道的感觉神经
23、最大限度地阻滞子宫和阴道的感觉神经 对运动神经阻滞轻微对运动神经阻滞轻微 起效快，效果好（产程早期、晚期）起效快，效果好（产程早期、晚期） 不影响宫口扩张、胎头下降速度、第一、不影响宫口扩张、胎头下降速度、第一、 三产程，延长第二产程三产程，延长第二产程 不增加剖宫产率及产后出血不增加剖宫产率及产后出血 不影响新生儿呼吸不影响新生儿呼吸蛛网膜下腔硬膜蛛网膜下腔硬膜外外腔联合腔联合（CSE）技术）技术基本技术基本技术 宫口宫口2 23cm L3cm L3-43-4 针内针针内针 蛛网膜下腔用药（单、合用）蛛网膜下腔用药（单、合用） 2 23 h3 h后连硬用药（合用）后连硬用药（合用） 宫口开大
24、宫口开大8cm8cm停连硬用药停连硬用药 阻滞平面阻滞平面T T1010S S硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛常用配方常用配方 0.06250.0625布比卡因布比卡因2ug/ml2ug/ml芬太尼芬太尼 101012ml/h12ml/h 镇痛良好而无运动阻滞镇痛良好而无运动阻滞 布比卡因布比卡因10mg 10mg 芬太尼芬太尼 50ug 50ug 首剂首剂 0.10.1布比卡因布比卡因2ug/ml2ug/ml芬太尼芬太尼 10ml/h10ml/h 0.2 0.2罗哌卡因罗哌卡因10ml10ml首剂首剂 0.10.1布比卡因布比卡因2ug/ml2ug/ml芬太尼芬太尼 10ml/h10ml/h硬膜
25、外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛用药时间用药时间 宫口宫口 经产妇经产妇 3cm 3cm 初产妇初产妇 5cm5cm 过早用药过早用药 影响产程影响产程 剖宫产率剖宫产率 太迟用药太迟用药 不能达到效果不能达到效果 宫口开全停药宫口开全停药硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛 不良反应不良反应 搔痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留搔痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留 硬膜穿刺后头痛（硬膜穿刺后头痛（CSECSE）、呼吸抑制（）、呼吸抑制（CSECSE）子宫收缩和产程子宫收缩和产程 辅以一定量的催产素辅以一定量的催产素胎盘血流胎盘血流 低血压所致低血压所致胎心影响胎心影响 芬太尼对心率抑制、胎盘血流芬太尼对心率抑制、胎盘血流 掌握好用药时间、剂量、浓度掌握好用药时间、剂量、浓度谢谢谢谢谢谢！谢谢！2008 - 11 -2008 - 11 - 2020
