1、 pneumonia 肺炎肺炎 第一临床医学院内科教研室第一临床医学院内科教研室 1【目的要求目的要求】 1 1掌握掌握CAPCAP和和HAPHAP的定义、诊断依据和常见病原的定义、诊断依据和常见病原菌；重症肺炎的诊断标准和抗感染治疗原则。掌握菌；重症肺炎的诊断标准和抗感染治疗原则。掌握肺炎球菌肺炎和肺脓肿的典型临床与肺炎球菌肺炎和肺脓肿的典型临床与X X线表现，诊断线表现，诊断要点和治疗原则。要点和治疗原则。 2 2熟悉熟悉肺炎共同的病因、发病机制和病理改变；肺炎共同的病因、发病机制和病理改变；肺炎的分类和不同分类的指导意义。肺炎的分类和不同分类的指导意义。 3 3了解了解肺炎衣原体肺炎、病
2、毒性肺炎和真菌性肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎和真菌性肺炎的病原学和发病机制特征、病理、临床特点、肺炎的病原学和发病机制特征、病理、临床特点、诊断和治疗要点。诊断和治疗要点。2肺炎概述肺炎概述 【定义】【定义】 肺炎（肺炎（pneumonia）是指终末气道、是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致的。化因素、免疫损伤、过敏及药物所致的。 3【流行病学】【流行病学】 1 1、年发病率：、年发病率：CAP 12/1000CAP 12/1000人口，人口， HAP 5 HAP 5 10/100010/1000住院患者住院患
3、者 ； 2 2、病死率：门诊、病死率：门诊1% 1% 5%5%，住院患者，住院患者12%12%，ICUICU40%40%。原因原因: : 社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关 病原体变迁、病原学诊断困难、细菌耐药等病原体变迁、病原学诊断困难、细菌耐药等 4【病因、发病机制和病理】【病因、发病机制和病理】 1 1引起肺炎的引起肺炎的决定因素决定因素病原体病原体 宿主因素宿主因素2 2感染途径：感染途径：空气吸入空气吸入 血流播散血流播散 邻近感染部位蔓延邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸上呼吸道定植菌的误吸 胃食管反流（胃肠
4、道定植菌误吸）胃食管反流（胃肠道定植菌误吸） 人工气道（吸入环境中致病菌）人工气道（吸入环境中致病菌）53 3病理及转归病理及转归 （1 1）病理：肺泡毛细血管充血、水肿）病理：肺泡毛细血管充血、水肿 肺泡内纤维蛋白渗出肺泡内纤维蛋白渗出 细胞浸润细胞浸润 oror坏死坏死 空洞空洞 （2 2）转归）转归 吸收消散吸收消散 : : 肺结构及功能肺结构及功能 恢复恢复 疤痕疤痕6【分类】v解剖解剖v病因病因v 患病环境患病环境7 一解剖分类一解剖分类8 影像显示肺段或肺叶的实变影影像显示肺段或肺叶的实变影9男性，男性，3535岁，咳嗽高岁，咳嗽高热热1010天。大叶性肺炎天。大叶性肺炎 肺部肺部
5、CTCT1011 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶多见缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶多见121314影像表现一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影、影像表现一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影、毛玻璃或网格状毛玻璃或网格状。151617186 6理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎（1 1）物理性肺炎：如放射性肺炎。）物理性肺炎：如放射性肺炎。（2 2）化学性肺炎：吸入化学刺激性气体）化学性肺炎：吸入化学刺激性气体或液体。或液体。19三患病环境分类1.1. 社区获得性肺炎社区获得性肺炎（ Community-ac
6、quired pneumonia， CAP ）2. 2. 医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（ Hospital-acquired ( Nosocomial ) pneumonia ，HAP )201 1社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (CAP) （1 1）定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包）定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。内发病的肺炎。 （院外获得、潜伏期内发病院外获得、潜伏期内发病）（2 2）诊断依据：咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重并）诊断依据：咳嗽、咳痰或原有呼吸
7、道症状加重并出现脓痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和出现脓痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和（或）湿性啰音（或）湿性啰音 ；WBCWBC101010109 9/L/L或或 4 410109 9/ /L L，伴，伴或不伴中性粒细胞核左移；或不伴中性粒细胞核左移； 肺部浸润影或间质改变，肺部浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。以上伴或不伴胸腔积液。以上 项中任何项中任何1 1项项+ + ，并除，并除外非感染性疾病。外非感染性疾病。（3 3）常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感）常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒。嗜血杆菌和呼吸道病毒。21 2 2 医院获得
8、性肺炎医院获得性肺炎 (HAP) （1 1）定义：亦称医院内肺炎（）定义：亦称医院内肺炎（NPNP），是指患者入院），是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院4848小时后小时后在医院在医院( (老年护理院、康护院）老年护理院、康护院）内发生的肺炎内发生的肺炎（包（包括括VAPVAP、HCAPHCAP）。）。 （2 2）诊断依据：新的或进展的肺部浸润影加下列）诊断依据：新的或进展的肺部浸润影加下列临床征候中的两个或以上即可临床征候中的两个或以上即可：发热超过发热超过3838；WBCWBC或或；脓性气道分泌物。脓性气道分泌物。 22（3 3）常见病原菌：）
9、常见病原菌： 无无高危因素患者：高危因素患者：肺炎链球菌、肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、 金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等； 有高危因素患者：有高危因素患者： 金葡菌、铜绿假单胞菌、肠金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；MDRMDR、不动杆菌等。不动杆菌等。（年老、有基础疾患、院内获得、不典型、年老、有基础疾患、院内获得、不典型、G- ）23啰音啰音 2425 2627282930抗生素治疗疗程：抗生素治疗疗程：7-107-10天天停药标准：停药标准：1) 1) 体温体温37.837.8；2) HR 1002
10、) HR 100次次/ /分；分； 3 3）R 24R 24次次/ /分；分；4 4）BP90mmHg; 5) SaOBP90mmHg; 5) SaO2 2 90%90%或或PaOPaO2 2 60mmHg 60mmHg ；6 6）能口服用药；）能口服用药； 7 7）精神状态）精神状态正常。正常。治疗效果评价：治疗效果评价：治疗治疗48 48 -72-72小时应对病情进行评价，小时应对病情进行评价，包括体温、症状、包括体温、症状、WBCWBC及及X X线胸片线胸片。31 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的肺段肺炎球菌肺炎是由肺
11、炎球菌引起的肺段或肺叶的急性炎性实变。患者有寒战、高热、或肺叶的急性炎性实变。患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。胸痛、咳嗽和血痰等症状。 32病因病因 肺炎链球菌（肺炎链球菌（SP)SP)，咽部正常菌群，咽部正常菌群，G G+ +球球菌，依靠侵袭力致病（菌体外的多糖体夹菌，依靠侵袭力致病（菌体外的多糖体夹膜），分膜），分8686个亚型，成人第个亚型，成人第3 3亚型毒力最强。亚型毒力最强。 发病机制发病机制 细菌细菌 防御机能防御机能下呼吸道下呼吸道肺泡、细肺泡、细菌生长繁殖菌生长繁殖肺泡炎性渗出肺泡炎性渗出肺泡间孔肺泡间孔（cohncohn氏孔）扩张至整个肺段或肺叶。氏孔）扩张至整个
12、肺段或肺叶。 33病理病理 分四个时期分四个时期 充血期充血期 红色肝样变期红色肝样变期 灰色肝样变灰色肝样变 消散期消散期34临床表现临床表现一一. .诱因诱因1.1.受凉、劳累等受凉、劳累等2.2.大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状一症状一症状1 1. .全身症状：急性起病，有高热、寒战、多为稽留全身症状：急性起病，有高热、寒战、多为稽留热，伴有全身酸痛、乏力（毒血症、菌血症所致）。热，伴有全身酸痛、乏力（毒血症、菌血症所致）。 2 2. .呼吸道症状：咳嗽、咳痰、典型为锈色痰、胸痛呼吸道症状：咳嗽、咳痰、典型为锈色痰、胸痛（与炎症波及胸膜有关）。（与炎症波及胸膜有关
13、）。 35 3 3消化道症状：食欲下降、恶心、呕吐、消化道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、少数有黄疸。腹胀、腹痛、少数有黄疸。 4 4神经系统症状：表情淡漠、烦燥不安、神经系统症状：表情淡漠、烦燥不安、谵妄、昏迷、脑膜刺激征。谵妄、昏迷、脑膜刺激征。 5 5其他：感染性休克、其他：感染性休克、DICDIC、ARDSARDS。 36二、体征二、体征 1 1急性病容；喜患侧卧位；皮肤干热；急性病容；喜患侧卧位；皮肤干热；单纯性疱疹；口唇紫绀。单纯性疱疹；口唇紫绀。 2 2肺部体征：肺实变体征，湿性啰音肺部体征：肺实变体征，湿性啰音 ，胸膜摩擦音。胸膜摩擦音。 37并发症并发症 感染性休克；
14、感染性休克； 心肌炎心肌炎心包炎；心包炎； 胸膜炎、脓胸；胸膜炎、脓胸； 脑膜炎、关节炎。脑膜炎、关节炎。38实验室检查实验室检查1 1血象：血象：WBCWBC、NN，核左移，中毒颗粒。，核左移，中毒颗粒。2 2痰及痰及BALFBALF：涂片及培养出致病菌。：涂片及培养出致病菌。 3.3.尿尿SPSP抗原：阳性抗原：阳性 4.4. 血培养、积液培养血培养、积液培养39 5.X5.X线检查：线检查： 早期：病变部位纹理粗乱、毛玻璃样阴影。早期：病变部位纹理粗乱、毛玻璃样阴影。 肺实变：片状、大片状阴影、一般不跨叶。肺实变：片状、大片状阴影、一般不跨叶。 消散期：散在大小不等片状阴影。消散期：散在
15、大小不等片状阴影。 胸膜炎：积液改变（主要为肋膈角变钝）胸膜炎：积液改变（主要为肋膈角变钝）。4041大叶性肺炎大叶性肺炎42治疗前治疗前治疗后治疗后431919岁岁 男男 发热咳嗽发热咳嗽1 1周周治疗前治疗前治疗后治疗后44诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一诊断：一诊断：病史病史典型临床表现典型临床表现实验室检查实验室检查X X线表现线表现二鉴别诊断二鉴别诊断干酪性肺炎干酪性肺炎急性肺脓肿急性肺脓肿肺癌肺癌胸膜炎胸膜炎肺梗塞肺梗塞其他病原体引起的肺炎其他病原体引起的肺炎 45治疗治疗抗菌素应用：抗菌素应用： P-GP-G高度敏感、首选。呼高度敏感、首选。呼吸氟喹诺酮类、头孢、吸氟喹诺酮类、头孢
16、、MDRMDR可用万古。可用万古。支持疗法：卧床休息、足够的蛋白、热支持疗法：卧床休息、足够的蛋白、热卡、维生素、补液、吸卡、维生素、补液、吸O O2 2、止咳等。、止咳等。加强护理、注意观察加强护理、注意观察P P、R R、BpBp、尿量等。、尿量等。 46感染性休克的治疗感染性休克的治疗1.1.补充血容量；补充血容量；2. 2. 血管活性药物的应用；血管活性药物的应用；3. 3. 控制感染：足量、有效的抗菌素；控制感染：足量、有效的抗菌素；4. 4. 激素的应用；激素的应用；5. 5. 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；6. 6. 注意心、肾功能不全。注意心、肾功
17、能不全。 47 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 Staphylococcus pneumonia 葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性化脓性肺部炎症。常发生于有基础疾病免性化脓性肺部炎症。常发生于有基础疾病免疫功能受损的病人，如疫功能受损的病人，如DMDM、血液病等。、血液病等。48病因病因 葡萄球菌，葡萄球菌，G+球菌，分为凝固酶阳性的球菌，分为凝固酶阳性的葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）和凝固酶阴性的葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）和凝固酶阴性的葡萄球菌（表皮葡萄球菌）葡萄球菌（表皮葡萄球菌）发病机制发病机制 外毒素：溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛外毒素：溶血、坏死、杀白细
18、胞及血管痉挛致病性致病性 血浆凝固酶血浆凝固酶 阳性致病力强阳性致病力强49病理病理1 1呼吸道：病灶单发。呈大叶性分布或支呼吸道：病灶单发。呈大叶性分布或支气管肺炎气管肺炎破溃破溃气体到间质气体到间质阻塞阻塞张力性张力性肺气囊肿肺气囊肿脓胸、脓气胸、胸膜瘘脓胸、脓气胸、胸膜瘘 2 2血液循环：病灶多发（肺外周），肺血液循环：病灶多发（肺外周），肺脓肿。易出现并发症。脓肿。易出现并发症。50临床表现临床表现一、症状一、症状类似肺炎球菌肺炎，但起病更急、毒血症状更类似肺炎球菌肺炎，但起病更急、毒血症状更加严重，胸痛、痰多为脓血性或粉红色乳状痰。更加严重，胸痛、痰多为脓血性或粉红色乳状痰。更易出现
19、感染性休克等并发症。易出现感染性休克等并发症。 血源性多有皮肤感染、中心导管置入、静脉吸血源性多有皮肤感染、中心导管置入、静脉吸毒毒二、体征二、体征 早期无体征与症状不平行，湿性啰音早期无体征与症状不平行，湿性啰音 ，肺实变，肺实变体征，气胸、脓气胸。体征，气胸、脓气胸。 51实验室检查实验室检查 血象：血象：WBC、N，核左移，中毒颗粒。，核左移，中毒颗粒。 胸部胸部X线：段叶实变阴影伴有空洞或液平。线：段叶实变阴影伴有空洞或液平。 易变性。血流感染病灶多发。易变性。血流感染病灶多发。 5253 诊断诊断典型临床表现，典型临床表现， 实验室检查，实验室检查， X X线表现线表现 确诊有赖于细
20、菌学检查确诊有赖于细菌学检查。 54治疗治疗 早期清除和引流早期清除和引流 应用耐酶的应用耐酶的-内酰胺类抗菌素，如常用苯内酰胺类抗菌素，如常用苯 唑西林等。唑西林等。MRSA万古霉素。万古霉素。55葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）对甲氧西林对甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率高达所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率高达90%，故不考虑使用，故不考虑使用万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺苯唑西林苯唑西林头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类病情相对较轻病情相对较轻但容易
21、耐药但容易耐药56 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 Mycoplasmal pneumonia 由肺炎支原体引起。通过口、鼻分泌由肺炎支原体引起。通过口、鼻分泌物在空气中传播。占非细菌性肺炎物在空气中传播。占非细菌性肺炎1/31/3，常发生于秋季，儿童、青年居多。常发生于秋季，儿童、青年居多。 57 临床表现临床表现1 1起病缓起病缓2.2.常有咽炎、鼻炎症状等肺外表现。常有咽炎、鼻炎症状等肺外表现。2 2主要表现顽固性的刺激性咳嗽，或头痛为主要表现顽固性的刺激性咳嗽，或头痛为主要表现。主要表现。3 3可见咽充血，常无明显体征。可见咽充血，常无明显体征。4 41/31/3无症状，但无症状，但X
22、X线有表现，体征与病变不线有表现，体征与病变不相称相称。58实验室和其他检查实验室和其他检查1. 血常规：血常规：WBC 正常或稍高，正常或稍高，N为主；为主； 2. 冷凝试验（），滴度冷凝试验（），滴度 1:32（2周后）；周后）； 3. IgM抗体抗体1:64或恢复期滴度有或恢复期滴度有4倍增高；倍增高； 4. 呼吸道支原体抗原检测；呼吸道支原体抗原检测； 5. X线：节段性多形态阴影，下肺野多见。线：节段性多形态阴影，下肺野多见。5960【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】诊断：临床症状、诊断：临床症状、X线影像学及血清学检查线影像学及血清学检查鉴别诊断：病毒学肺炎，军团菌肺炎，嗜酸粒鉴别诊
23、断：病毒学肺炎，军团菌肺炎，嗜酸粒细胞肺浸润细胞肺浸润61并发症并发症中耳炎、急性溶血、血小板减少性紫癜、中耳炎、急性溶血、血小板减少性紫癜、周围性神经炎、脑膜炎等血液和神经系统并周围性神经炎、脑膜炎等血液和神经系统并发症或雷诺现象。发症或雷诺现象。 治疗治疗 首选大环内酯类如红霉素首选大环内酯类如红霉素 呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类62【思考题思考题】1.1.何谓肺炎及肺炎的分类？何谓肺炎及肺炎的分类？2.2.社区获得性肺炎及医院获得性肺炎的特点？社区获得性肺炎及医院获得性肺炎的特点？3.3.试述重症肺炎的诊断标准。试述重症肺炎的诊断标准。4.4.试述肺炎球菌肺炎临床表现。试述肺炎球菌肺炎临床表现。63【病例分析病例分析】 林林，男，男，4545岁，既往有糖尿病史，血岁，既往有糖尿病史，血糖一直控制不理想，入院前三天不慎被铁钉糖一直控制不理想，入院前三天不慎被铁钉扎伤，继而出现发热，咳嗽、咳脓血痰；查扎伤，继而出现发热，咳嗽、咳脓血痰；查体：右下肺可闻湿性啰音，左下拇指有一伤体：右下肺可闻湿性啰音，左下拇指有一伤口。入院后给予补液及青霉素治疗三天，患口。入院后给予补液及青霉素治疗三天，患者仍持续高热。者仍持续高热。问：问：1 1、该患者主要诊断？、该患者主要诊断？ 2 2、需要做什么检查已明确诊断。、需要做什么检查已明确诊断。 3 3、下一步怎麽处理？、下一步怎麽处理？6465
