1、病例分享病例分享病史患者患者 李某李某 女女 64岁岁 农民农民主诉：反复咳嗽、咳痰伴胸闷痛主诉：反复咳嗽、咳痰伴胸闷痛1月余。月余。现病史：患者于入院前现病史：患者于入院前1月余受凉后逐渐出现咳嗽、月余受凉后逐渐出现咳嗽、咳痰，为黄白色粘液痰，痰多易咳出，咳嗽以晨咳痰，为黄白色粘液痰，痰多易咳出，咳嗽以晨起及入睡前明显伴胸闷痛、喘息，活动后加重，起及入睡前明显伴胸闷痛、喘息，活动后加重，夜间平卧有呼吸困难，无发热、无咯血，无胸痛，夜间平卧有呼吸困难，无发热、无咯血，无胸痛，无意识障碍，曾无意识障碍，曾2016.11.7就诊秀屿区医院，于就诊秀屿区医院，于“左氧氟沙星左氧氟沙星+美洛西林舒巴坦
2、美洛西林舒巴坦”联合抗感染联合抗感染1周，周，症状无改善，为进一步诊治，求诊入院。症状无改善，为进一步诊治，求诊入院。患者自发病以来，精神差，食欲差，睡眠一般，大患者自发病以来，精神差，食欲差，睡眠一般，大小便减少，体力及体重下降。小便减少，体力及体重下降。体格检查体格检查既往史既往史：有有“糖尿病糖尿病”病史，血糖控制差。病史，血糖控制差。体格检查：体格检查：T36.5,T36.5,BP80/45mmHgBP80/45mmHg,P114bpm,P114bpm,R28bR28b次次/ /分分. .神志淡漠，急性面容，半卧位，颈软，呼吸神志淡漠，急性面容，半卧位，颈软，呼吸急促，咽充血，两肺呼吸
3、音粗糙，可闻及湿性啰急促，咽充血，两肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，未闻及干啰音，音，未闻及干啰音，HR114bpmHR114bpm，律齐，无杂音，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，两下肢腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，两下肢轻度水肿。轻度水肿。辅助检查辅助检查(2016.11.18)血血常常规：规：W WB BC C 1 16.6.9 9* *1 10 09 9/ /l l，N N8 83.3.5 5% %，C CR RP P2 29.9.9 9m mg g/ /d dL,L,E ES SR R1 14 40 0m mm m/ /h,h,P PC CT:T:正正常常B BN
4、 NP:P:6 64 45 5p pg g/ /m ml l，肌肌钙钙蛋蛋白白0.0.1 16 6n ng g/ /m ml l生生化化全全套：套：正正常常糖糖化化血血红红蛋蛋白：白：1 13.3.2 2% %结结核核抗抗体体（+ +）肿肿瘤瘤标标志志物物全全套：套：正正常。常。结结核核感感染染T T细细胞胞实实验：验：正正常。常。辅辅助助检检查查2016.11.18血气分析提示：血气分析提示：PH7.28PH7.28，POPO2 256mmHg56mmHg，PCOPCO2 228mmHg28mmHg（鼻导管吸氧（鼻导管吸氧（2 2L/minL/min）氧合指数：氧合指数：193mmHg193
5、mmHg外院胸部外院胸部CTCT提示：双肺炎症伴右肺空洞。提示：双肺炎症伴右肺空洞。心电图提示：窦性心动过速，左房负荷，左心电图提示：窦性心动过速，左房负荷，左室高电压。室高电压。胸部CT（11.7）胸部CT（11.15）初步诊断：1、重症肺炎 I型呼吸衰竭2、肺空洞原因待查:结核？真菌？细菌？3、2型糖尿病诊疗计划：1 1、予、予氧疗、氧疗、拉氧头孢抗感染、氨溴索化痰、拉氧头孢抗感染、氨溴索化痰、胰岛素降糖、胰岛素降糖、平喘平喘及对症支持等治疗；及对症支持等治疗；2 2、预约电子气管镜检查；、预约电子气管镜检查；3、择期评估治疗效果及预后。、择期评估治疗效果及预后。支气管镜检查（11.21）
6、11.211 1、症状：入院抗感染治疗、症状：入院抗感染治疗3 3天，患者咳痰、天，患者咳痰、咳痰、胸痛胸闷症状无减轻。咳痰、胸痛胸闷症状无减轻。2 2、气管镜检查见大量黄色脓性分泌物；、气管镜检查见大量黄色脓性分泌物；下一步如何调整？短期内病情进展加重，影像学短期出现空洞，短期内病情进展加重，影像学短期出现空洞，感染？感染？气管镜检查提示气管内感染气管镜检查提示气管内感染 11.21停用拉氧头孢，改美罗培南停用拉氧头孢，改美罗培南 0.5g 0.5g Q8hQ8h 继续严格控制血糖继续严格控制血糖病原学结果痰革兰氏染色涂片提示：大量G+及G-细菌真菌涂片：未见菌丝及孢子抗酸染色涂片：未见分枝
7、杆菌痰培养提示：铜绿假单胞菌BALF培养提示：铜绿假单胞菌G实验（-），GM实验（-），肺泡盥洗液（11.23）指南推荐重症肺炎A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）碳青霉烯联合静脉注射大环内酯类中华结核和呼吸杂志 2016 年39卷4期1-26页指南推荐重症肺炎B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体铜绿假单
8、胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类中华结核和呼吸杂志 2016 年39卷4期1-26页治疗10天后随访胸部CT治疗10天后随访胸部CT治疗10天后随访实验室检查WBC 6.56*109/L，N65.9%CRP3.16mg/dL, 血气分析：PH7.38，PO2102mmHg PCO241mmHg（室温、吸氧2L/Min）铜绿假单胞菌，
9、美平的抗菌活性最高 碳青霉烯类抗生素的对碳青霉烯类抗生素的对3233株绿脓杆菌的抗菌活性株绿脓杆菌的抗菌活性J Infect Chemother, 2005,11:64-70美罗培南具有更多的临床证据支持PUBMED上已发表的与美罗培南培南相关的文献有3439多篇；而比阿培南已发表的文献仅200多篇美罗培南1994年上市，至今已积累近20年临床用药经验；而比阿培南2002年上市，临床支持证据有限 last updated:2013-10-14朱燕等，第十三次临床药理大会论文汇编，P414 美罗培南治疗下呼吸道的总有效率、细菌清除率和美罗培南治疗下呼吸道的总有效率、细菌清除率和痊愈率有优于比阿培南的趋势痊愈率有优于比阿培南的趋势体会1参照指南指导临床实践2合理运用抗生素3完善检查及随访制度保证安全4美平是临床医生抗击感染的重要武器！谢谢
