1、.2急性胰腺炎是怎么一回事急性胰腺炎是怎么一回事?.3通过本章节学习，通过本章节学习，希望了解些什么？希望了解些什么？.4病例病例 张某，男性，32岁。持续性上腹剧烈疼痛伴呕吐5小时入院。发病前有暴饮暴食史。平素体健。 吕某，男性，48岁。因持续上腹部剧痛、呕吐12小时，伴双手抽搐、意识模糊2小时入院。患者3个月前因胆囊结石作过腹腔镜下胆囊切除术。 问题： 可能诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？ 确认需作哪些检查？ 可能的病因？.5 胰胆管的解剖关系胰胆管的解剖关系.6胰腺的解剖关系胰腺的解剖关系.7正常胰腺正常胰腺CT影像影像.8正常分泌的两种胰酶形式正常分泌的两种胰酶形式 具有生物活性的胰消化
2、酶 无生物活性的酶（酶原或前体）.9具有生物活性的胰消化酶具有生物活性的胰消化酶 淀粉酶 脂肪酶 核糖核酸酶.10酶原酶原 以胰酶颗粒形式存于腺泡细胞内，并以磷脂膜与胞浆隔绝 主要有： 胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 前弹性蛋白酶 前磷脂酶 激肽释放酶原.11胰腺的生理性防御机制胰腺的生理性防御机制 肠激酶胰蛋白酶原胰蛋白酶启动各种酶原 十二指肠 活化的级联 对食物进行消化正常情况下酶原在进入十二指肠前不被激活 酶原颗粒与细胞质隔离 胰腺腺泡内含有胰蛋白酶抑制物.12急性胰腺炎定义急性胰腺炎定义 指胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及其周围组织自身消化、水肿、出血、坏死的化学性炎症.13临床特点临床特点 急
3、性持续性腹痛、发热伴恶心、呕吐 血、尿淀粉酶显著增高.14病理分型病理分型-水肿型水肿型(间质型间质型) 胰腺肿大、水肿、分叶模糊 间质水肿、充血与炎症细胞浸润.15病理分型病理分型-出血坏死型出血坏死型 胰腺呈红或灰褐色并有新鲜出血区，分叶结构消失 胰腺组织凝固性坏死，细胞结构消失 可并发脓肿、假性囊肿、瘘管 出现胰液外溢和血管损害.16临床分型临床分型 轻症急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis, MAP) 胰腺水肿 临床常见，呈自限性 重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP) 胰腺可出血坏死 常继发局部和/或全身并发症 病死率高.
4、17病理分型与临床分型的关系病理分型与临床分型的关系 水肿型-轻症? 出血坏死型-重症?.18病因病因 胆道疾病 胰管阻塞 酗酒和暴饮暴食 手术与创伤 内分泌与代谢障碍 感染 药物 其他.19病因、诱因病因、诱因 胆道疾病-主要的病因基础 大量饮酒 暴饮暴食-主要的病因与诱因.20发病基础发病基础 胰液分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少.21机制机制：梗阻与反流梗阻与反流 胆道疾病 壶腹部出口处梗阻(狭窄/痉挛)胆汁逆流 Oddi括约肌松弛十二指肠液(含肠激酶)反流 炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂等通过胆胰间淋巴管交通支 胰管阻塞 胰管结石
5、、肿瘤、蛔虫、胰管狭窄.22机制机制：酗酒、暴饮暴食：酗酒、暴饮暴食 胰液分泌过度旺盛 胰液排泌受阻 十二指肠乳头水肿 十二指肠压力增高 Oddi括约肌痉挛 胰管蛋白栓子.23机制机制：内分泌与代谢障碍：内分泌与代谢障碍 高钙血症 胰管钙化 胰液分泌 胰蛋白酶原激活 家庭性高脂血症 内脂质沉着.24发病机制发病机制 手术与创伤 感染 药物 噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类 损伤胰腺组织，使胰液分泌或粘度增加 其它.25起主要作用的消化酶起主要作用的消化酶(I) 磷脂酶A 分解细胞膜磷脂溶血卵磷脂(有细胞毒作用)胰腺细胞和红细胞膜磷脂层破坏坏坏死、溶血死、溶血 激肽酶 使血中激
6、肽酶原转变为胰激肽和缓激肽血管扩张、通透性增加微循环障碍、休微循环障碍、休克、剧烈的内脏疼痛克、剧烈的内脏疼痛.26起主要作用的消化酶起主要作用的消化酶(II) 弹性蛋白酶 水解、破坏血管壁的弹力纤维 出血、血栓出血、血栓 脂肪酶 参与胰腺及周围的脂肪坏死与液化作用脂肪坏死与液化作用.27临床表现临床表现：症状：症状 腹痛 恶心、呕吐及腹胀 发热 休克 水电解质及酸碱平衡紊乱 其他.28临床表现临床表现：体征：体征 全身状况 腹部体征 MAP：较少，可有上腹症，症征不等 SAP：体征多且重（见后）.29急性重症胰腺炎体征急性重症胰腺炎体征 腹膜刺激征 胁腹皮肤暗灰蓝色斑(Grey-Turner
7、征) 脐周皮肤青紫(Gullen征) 化学性腹膜炎与胸膜炎(胸导管) 黄疸 腹部包块.30局部并发症局部并发症 胰腺脓肿 假性囊肿.31全身并发症全身并发症 消化道出血 败血症及真菌感染 多脏器功能衰竭 慢性胰腺炎 糖尿病.32血清淀粉酶血清淀粉酶 发病612h开始升高; 4872h下降;持续35d 确诊：超过正常值3倍； 可疑：超过正常值2倍 其他急腹症也可升高 与病情严重程度不成正比.33尿淀粉酶尿淀粉酶 病后1214h升高; 下降慢，持续12周 测定值受患者尿量的影响.34血液常规检查血液常规检查 白细胞常增多 中性粒细胞核左移 血液浓缩.35血清脂肪酶血清脂肪酶 升高晚于血清淀粉酶（2
8、472h） 可持续710d 特异性优于淀粉酶 早期诊断意义不大.36血液生化检查血液生化检查 高血糖 高胆红素血症 低血钙 低蛋白血症 低氧血症.37CRP 组织损伤和炎症的标志物 非特异性 胰腺坏死时明显升高 评估与监测病情.38特殊检查及评价特殊检查及评价 X线腹部平片 B超 CT.39CT分级分级 A级：正常胰腺 B级：胰腺实质改变（局部或弥漫胰体增大） C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级：广泛的胰腺内外积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿 A- C级：MAP D- E级：SAP.40轻症轻症急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断 持续
9、、剧烈的上腹痛 恶心、呕吐、发热 上腹压痛但无肌紧张 血和（或）尿淀粉酶显著升高 影像学依据 排除其他急腹症.41重症急性胰腺炎特点重症急性胰腺炎特点 有上述急性胰腺炎表现 伴有全身并发症和/或局部并发症.42重症急性胰腺炎诊断标准重症急性胰腺炎诊断标准（1992年亚特兰大国际胰腺病会议） 除上述急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部并发症 腹部压痛明显，反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失 可有上腹肿块 可有腰部瘀斑或脐周瘀斑.43急性胰腺炎的鉴别诊断急性胰腺炎的鉴别诊断 消化性溃疡急性穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死.44轻症急性胰腺炎的治疗轻症急性胰腺炎的治疗 监护并动态监测
10、相关指标 减少胰液分泌 禁食及胃肠减压 抑制胃酸分泌 生长抑素的应用问题 补液，保持水电解质平衡 对症处理：解痉、镇痛 抗生素：胆源性胰腺炎 抑制胰酶活性：抑肽酶.45重症急性胰腺炎的治疗重症急性胰腺炎的治疗 严密监护 严格禁食 及早补充血容量，防治休克 及时、足量选用抗菌素 抑制胰腺分泌与与胰酶合成 其他特殊措施（见后）.46内镜下内镜下Oddi括约肌切开术括约肌切开术 Endoscopic Sphincterotomy, EST 适用于胆源性胰腺炎.47结石嵌顿结石嵌顿.48胆总管结石网蓝取石术胆总管结石网蓝取石术.49胆管引流术胆管引流术.50外科手术治疗外科手术治疗 诊断未明，与其他急
11、腹症难于鉴别时 虽经合理的支持治疗，而临床症状继续恶化 继发胰腺感染或腹腔感染时 合并胆道疾病.51腹膜透析与腹腔灌洗腹膜透析与腹腔灌洗 适应于急性肾衰或腹腔内大量渗液 作用 清除腹腔内物质对用膜的刺激 避免有害物质进入血循环而损害全身脏器 防止早期并发症，降低早期死亡率.52急性胰腺炎的预后急性胰腺炎的预后 取决于病理类型是否合并感染 影响预后因素年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙、各种并发症.53急性胰腺炎的预防急性胰腺炎的预防 积极治疗胆道疾病 戒酒 避免暴饮暴食.54病例病例 张某，男性，32岁。持续性上腹剧烈疼痛伴呕吐5小时入院。发病前有暴饮暴食史。平素体健。 吕某，男性，48岁。因持续上腹部剧痛、呕吐12小时，伴双手抽搐、意识模糊2小时入院。患者3个月前因胆囊结石作过腹腔镜下胆囊切除术。 问题： 可能诊断？需与哪些疾病鉴别？ 确认需作哪些检查？ 可能的病因？.55小结小结 胰酶引起的胰腺自身消化的化学性炎症 主要病因 主要病理学基础 主要表现 急性腹部剧痛伴恶心呕吐 血、尿淀粉酶明显升高 SAP：出现局部和/或全身并发症 治疗
