1、多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome MODS 教教 学学 目目 的的掌握MODS的概念和三大诱因熟悉MODS的发病机理学说：SIRS掌握MODS的临床表现掌握MODS的诊断依据掌握MODS的治疗环节树立预防为主、防重于治的观念第一节第一节 概概 述述一、一、Definition of MODSmultiple organ dysfunction syndrome MODS是由创伤、感染和休克等严重打击所诱发，24小时后机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生两个或两个以上器官功能失常以致衰竭的临床综合征。 MOD
2、S is the progressive impairment of two or more organ systems from an uncontrolled inflammatory response to a severe illness or injury. MODS是 SIRS的常见并发症, 其发病机制尚不十分清楚，但很可能是由创伤、感染、休克和炎症等严重打击导致全身炎症反应失控所造成的急性多系统或器官功能损害。 二、二、SIRS 的概念的概念 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） SIR
3、S是一种因感染或非感染病因引起的全身炎症的临床综合征。 1985年Goris首次提出SIRS这一名称1991年美国胸科医师学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）正式将感染或创伤引起的持续全身炎症反应失控的临床表现命名为SIRS。 三、三、MODS认识的历史认识的历史 1973 序贯性系统衰竭 1976 多系统器官衰竭 MSOF1977 多器官衰竭 MOF1991 多器官功能障碍 MOD 多器官功能障碍综合征 MODS1995 全国会议 MODS 四、发病率和死亡率四、发病率和死亡率 发发 病病 率率ICU 15%严重创伤 10%急诊大手术后 822% 大面积深度烧伤 30%腹腔脓肿伴败血症
4、 3050%死死 亡亡 率率 平均 56 78 北京（19982003） 53.5%1个系统器官衰竭时 1530%2个系统器官衰竭时 4555% 2个(其中有肺或肾) 80%3个系统器官衰竭时 80%4个以上系统器官衰竭时 100%MODS发病率和死亡率居高不下的原因发病率和死亡率居高不下的原因生命支持措施的改善侵入性操作日益增加抗生素的滥用老年病人增加肿瘤病人增加五、五、MODS的特点的特点 继 发 性 进 行 性 序 贯 性 可 逆 性 第二节第二节 MODS的发病因素的发病因素一、一、病因或诱因病因或诱因 三大病因或诱因三大病因或诱因 感染、休克、感染、休克、 创伤（包括大手术）创伤（包
5、括大手术）急性重症胰腺炎（acute pancreatitis）二、病因的分类二、病因的分类感染性病因感染性病因全身性感染 占70%感染灶 肺、腹腔最多见非感染性病因非感染性病因严重创伤、休克、大手术等 三、三、 诱发诱发MODS的主要高危险因素的主要高危险因素 复苏不充分或延迟复苏 营养不良 持续存在感染病灶 肠道缺血性损伤 持续存在炎症病灶 重大手术或意外事故 基础脏器功能失常 糖尿病 年龄65岁 应用糖皮质激素 嗜酒 恶性肿瘤 大量反复输血 高乳酸血症创伤严重度评分25分 第三节第三节 MODS的发病机制的发病机制 发病机制发病机制全身炎症反应失控假说两次打击和双相预激假说一、炎症失控假
6、说一、炎症失控假说 MODS是由于机体受到创伤和感染刺激而产生的全身性炎症反应过于强烈以致失控，从而损伤自身细胞的结果。炎症失控假说炎症失控假说炎症反应导致MODS的发病过程可分为三个阶段三个阶段 局部炎症反应 有限性全身炎症反应 失控性全身炎症反应失控性全身炎症反应的形成机制失控性全身炎症反应的形成机制 原发损伤 机体应激反应 SIRS 失控性全身炎症反应失控性全身炎症反应 MODS Infectious CausesInfectious CausesNoninfectious CausesNoninfectious CausesBody DefenseAnti-inflammatory R
7、esponseAnti-inflammatory ResponsePro-inflammatory ResponsePro-inflammatory Response代偿性抗炎症反应综合征代偿性抗炎症反应综合征 代偿性抗炎症反应综合征假说代偿性抗炎症反应综合征假说（compensatory anti- inflammatory response syndrome, CARS） 认为致炎介质与抗炎介质的平衡对于决定炎症反应的预后具有同样的重要性。它肯定全身炎症反应失控是导致MODS的原因，但这种失控未必是致炎介质占优势，而可能是抗炎介质过度分泌。 机体释放的内源性抗炎介质有助于防止SIRS引起的
8、自身组织损伤；但内源性抗炎介质过量释放时，将导致CARS，引起机体免疫功能降低。 SIRS/CARS失衡的后果是炎症反应失控，使其由保护性作用转 变为自身破坏性作用，导致MODS。 二、两次打击和双相预激假说二、两次打击和双相预激假说 该假说认为最早的创伤、休克等致伤因素可被视为第一次打击；如果再次出现致伤因素，则构成第二次打击。 此期打击的一个非常突出的特点是炎症和应激反应具有放大效应，即使打击的强度不及第一次打击，也能造成处于激发状态的炎症细胞更为剧烈的反应，从而超量释放细胞和体液介质。 首次打击造成的直接器官损伤，并不是真正意义上的MODS，但其引起的炎症细胞活化、内皮细胞和实质细胞损伤
9、或凋亡、肠屏障损害、体内抗炎机制削弱、坏死组织存留以及过度的应激反应，能为全身炎症反应提供持续的刺激。因此，为第二次打击导致全身炎症反应失控和器官功能障碍起了预激作用。 二二次次打打击击学学说说(Theory of Double-Hit)first hitfirst hit炎炎症症细细胞胞激激活活炎炎症症细细胞胞激激活活recoveryrecoverymildMODSMODSexaggeratedsecond hitsecond hitSIRSIRSIR: systemic inflammatory response三、三、MODS分期的病理生理基础分期的病理生理基础 1996年 Bone 第
10、一期局部反应期 第二期全身炎症反应初始期 第三期SIRS期 第四期CARS期 第五期免疫不协调期 第四节第四节 MODS的临床表现的临床表现一、一、MODS的分型的分型 单相速发型双相迟发型 一一次次打打击击型型one hit type原原发发型型primary type1.器器官官功功能能障障碍碍由由原原始始损损伤伤本本身身所所致致2.在在原原发发病病因因作作用用后后迅迅速速发发生生3.病病程程中中只只有有一一个个时时相相、一一个个高高峰峰特特点点别别 称称单单相相速速发发型型Rapid Single-Phase Type二二次次打打击击型型double hit type继继发发型型seco
11、ndary type1.器器官官功功能能障障碍碍非非原原始始损损伤伤本本身身所所致致2.原原发发病病因因作作用用后后有有一一相相对对稳稳定定期期3.经经受受二二次次打打击击4.病病程程中中有有两两个个时时相相、两两个个高高峰峰特特点点别别 称称双双相相迟迟发发型型Delayed Two-Phases Type二、二、MODS的临床特点的临床特点 MODS患者发病前大多器官功能良好；休克和感染是其主要病因，大都经历了严重的应激反应或伴有全身炎症反应综合征或免疫功能低下。衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。 从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔。 MODS的功能障碍与病理
12、损害在程度上往往不相一致，病理变化也缺乏特异性，主要表现为广泛的炎症反应。病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率很高。MODS除非到终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可以逆转的；一旦治愈，临床可不遗留器官损伤的痕迹，不会复发，一般不会转入慢性病程。 三、三、MODS的临床表现的临床表现 诱因 + 两次打击或应激过程 SIRS的症状 多系统器官功能障碍的表现 四、四、SIRS的表现的表现 过度的炎症反应 高动力循环状态 持续高代谢 过度的炎症反应过度的炎症反应体温呼吸HR血液WBC体液炎症介质含量高动力循环状态高动力循环状态 心指数可高于正常 外周阻力很低高乳酸血症 混合静
13、脉血氧张力增高，动-静脉氧梯度降低 高排低阻高排低阻 低排高阻低排高阻 循环衰竭循环衰竭 持续性高代谢 高耗氧量，基础代谢率可达到正常 2 倍以上，且静息也不能使代谢率下降蛋白质大量分解，糖和脂类的利用受到限制对外源性营养底物反应差 五、多系统器官功能障碍五、多系统器官功能障碍 在MODS发展过程中，系统或器官功能障碍的顺序常表现出相对的规律。 在临床上其顺序往往是肺肺、肝、肾、胃肠、心血管和CNS。 第五节第五节 MODS的诊断的诊断一、一、MODS的诊断的诊断 诊断依据诊断依据 诱发因素 + SIRS + 多器官功能障碍 二、二、SIRS的诊断标准的诊断标准 体 温 38或90次/分 呼
14、吸 20次/分，或过度通气使 PaCO212109/L 或 10% 三、三、MODS的初步诊断的初步诊断 器器 官官 症症 状状 临临 床床 表表 现现 检检 验验 或或 监监 测测心心急性心衰心动过速、心律失常ECG失常外周循环外周循环 休克无血容量不足的情况下血压 、尿少等BP 、微循环障碍肺肺ARDSR 、发绀等血气分析、呼吸功能失常肾肾ARF无血容量不足的情况下的少尿尿比重持续在1.010、血肌酐胃肠胃肠应激性溃疡、肠麻痹呕血、便血、腹胀等内镜检查见病变肝肝急性肝衰黄疸等肝功异常、血清胆红素 等脑脑脑功能衰竭意识障碍凝血功能凝血功能 DIC出血血小板 、凝血酶原时间延长 器官功能障碍、
15、衰竭的标准器官功能障碍、衰竭的标准 功能障碍功能障碍 功能衰竭功能衰竭 肺肺低氧血症需机械呼吸支持至少35天 进行性ARDS， 需PEEP 0.981Kpa 和Fio20.50 肝肝血清胆红素34 50mol/L，GOT、GPT正常2倍 临床黄疸，胆红素272340mol/L 肾肾少尿479ml/24h，或肌酐上升177270mol/L 需肾透析 胃肠胃肠腹胀，不能耐受口进饮食5天 应激性溃疡需输血 血液血液PT和PTT25%或血小板5010980109/L DIC 心血管心血管射血分数降低或毛细血管渗漏综合征 低动力型循环，对正性血管和心肌药无反应 C N S 意识混乱，轻度定向力障碍 进行
16、性昏迷 四、四、早期诊断依据和预警指标早期诊断依据和预警指标 早期预测MODS的发生发展，并实施早期干预措施，已成为降低MODS病死率的关键因素关键因素。 早期诊断依据和预警指标早期诊断依据和预警指标 诱 因血液生化类指标血液炎性介质类指标代谢类指标细胞学类指标胃肠粘膜内pH血液生化类指标血液生化类指标反映肝、肾功能等的血液生化指标 谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、尿素氮、肌酐、血糖、碱性磷酸酶、总胆红素、总蛋白、白蛋白、直接胆红素、间接胆红素等系列指标。预警指标预警指标上述指标具有规律性的变化： 一般在24 h内基本正常，2448 h指标均升高1倍以上，4872h则增高2倍左右
17、。其同步性变化与MODS的发生具有显著相关性 血液血液炎性介质类指标炎性介质类指标肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）家族、补体类 TNFIL-1、IL-6、 IL-8补体C5a预警指标预警指标代谢类指标代谢类指标血液新喋呤含量血液新喋呤含量新喋呤是人体内三磷酸鸟苷的代谢产物,是反映“淋巴细胞-巨噬细胞轴”所介导的细胞免疫状态的重要标志物。新喋呤的持续和显著升高，常预示MODS预警指标预警指标单乙基甘氨酰二甲苯胺（单乙基甘氨酰二甲苯胺（MEGX）试验）试验 是利用肝细胞对药物（利多卡因）的代谢作用来评估肝功能-检测肝脏储备能力血浆支血浆支/ /芳氨基酸比例显著降低，苯丙氨芳氨基酸比例显著
18、降低，苯丙氨酸酸/ /酪氨酸值升高酪氨酸值升高预警指标预警指标细胞学类指标细胞学类指标外周血白细胞 持续性升高或降低 （持续3d以上）外周血血小板计数 预警指标预警指标血清降钙素原血清降钙素原（PCT）PCT：procalcitonin是降钙素的前体（肽素）。其主要诱导刺激物是细菌内毒素；甚至在应用免疫抑制剂的条件下，只要有足够的刺激，就能诱导PCT的升高。预警指标预警指标PCT是严重感染和脓毒症的特异性标记 内毒素作用于机体后，TNF于90min、IL-6于180min时达峰值；而PCT在 36时开始升高，6 8达高峰，12达平台期，48 72开始下降。 单变量指标预测都体现出预测性能低、准
19、确度差、只在某类伤病员中有一定性能的缺点 至今仍然没有一个针对个体的组合预测模式能够为科学研究和临床工作提供较为准确的指导 预警指标预警指标第六节第六节 MODS的预防的预防预预 防防 目目 的的 采取一切措施消除诱发全身炎症反应的可能因素阻止失控性全身炎症反应的发生预预 防防 措措 施施及时和充分的复苏，及早纠正低血容量、低灌流和缺氧及时清除坏死组织和感染灶，防止感染使用抗生素应注意对肠道厌氧菌的保护选择性消化道去污染早期营养支持部分药物1 及早、充分纠正组织缺氧及早、充分纠正组织缺氧隐蔽性代偿性休克复苏的目标 - 纠正细胞缺氧MODSMODS预防措施预防措施2 及时清除坏死组织和感染灶，及
20、时清除坏死组织和感染灶，防止感染防止感染3 使用抗生素应注意对肠道厌氧使用抗生素应注意对肠道厌氧菌的保护菌的保护 肠道厌氧菌是一道有效抑制肠道需氧菌粘附粘膜并获得入侵位点的生物学屏障 MODSMODS预防措施预防措施旨在通过抑制肠道中的革兰氏阴性需氧致病菌和真菌，达到预防肠源性感染的目的SDD选用抗生素的原则 对大部分潜在致病菌敏感；对原籍菌、专性厌氧菌不敏感；口服不易吸收，能维持较高的肠腔内浓度。 MODSMODS预防措施预防措施4 选择性消化道去污染选择性消化道去污染SDD肠内营养肠内营养 -尽早使用胃肠道进食尽早使用胃肠道进食 胃肠道进食不仅有益于全身营养，而且也是保护肠粘膜屏障的重要措
21、施。 肠腔内食物存在能刺激肠粘膜生长， 维持其屏障功能。 此外，早期肠饲还可降低高代谢。MODSMODS预防措施预防措施 5 早期营养支持早期营养支持胃肠道进食的胃肠道进食的优点优点有助于维持肠粘膜细胞的结构和功能（完整性），预防肠道细菌和毒素的吸收及移位；维护胃的正常杀菌作用，减少应激性溃疡的发生；营养物质经门静脉吸收，有利于内脏尤其是肝脏的蛋白合成和代谢调节；在提供同样热卡和氮水平情况下，胃肠营养的体重和氮增加优于静脉营养。6 6 药物的预防药物的预防肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素作作 用用-抑制炎症反应用用 法法 早期 大剂量 短期（3天）地塞米松（DXM） 0.51 mg/kg 氢化可的
22、松 1020 mg/kg纳纳 洛洛 酮酮对休克者有较显著的血流动力学效应；对非休克者无心血管效应。对炎症反应可能有一定的影响，但具体机制不明。给药越早效果越好剂量应足够大首剂12g/kg，iv；继之1g/kg/h VD。药物的预防药物的预防1、6二磷酸果糖（二磷酸果糖（FDP）FDP是一种能量调节剂，可调节缺血、缺氧细胞的能量代谢，增加ATP的生成，因而具有保护细胞功能的作用。此外，还有清除自由基的作用。近年国内外应用FDP对防治休克、ARDS和MODS都有一定疗效。用量 50100ml VD. 47ml/min药物的预防药物的预防7 临床上要尽早发现临床上要尽早发现SIRS的征象，的征象，查
23、明病因，采取治疗治疗措施，查明病因，采取治疗治疗措施，防止进一步扩大炎性反应防止进一步扩大炎性反应8 提高机体的免疫能力提高机体的免疫能力MODSMODS预防措施预防措施第七节第七节 MODS的治疗的治疗MODS的治疗环节的治疗环节 三个环节三个环节 阻断MODS发生病因学中的环节器官功能支持治疗 促进内脏损伤的修复 一、阻断一、阻断MODS发生病因学中的环节发生病因学中的环节病因治疗早期目标性治疗免疫调理治疗连续肾脏替代治疗肾上腺皮质激素1 早期目标性治疗早期目标性治疗 早期目标性治疗是指通过积极的液体复苏、 血管活性药、 输血、增加氧供等治疗，使患者在短时间内达到高混合静脉血氧饱和度、高p
24、Hi、 低血乳酸浓度及碱剩余的治疗目标。 2 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗CRRT是血液净化（hemopurification）的一种方式 作作 用用清除体内毒素、细胞因子和炎症介质肾功能支持治疗方方 法法高流量、高滤液 3 免疫调理治疗免疫调理治疗immune modulation目目 的的 设法阻断或抑制炎症介质及其连锁反应，同时积极帮助机体恢复自身的免疫调控能力，以合理干预炎症反应的病理生理过程，防止MODS的恶 性发展。根据MODS的发病假设，免疫调理治疗是乎是解决问题的根本途径，也是近十多年来MODS研究的主攻方向。 在此过程中研制出了许多对抗炎性介质的药物，但临床研究却不尽
25、人意，迄今尚无一个药物能够通过级临床研究。 免疫调理治疗免疫调理治疗免疫调理治疗免疫调理治疗对MODS免疫状态的认识：病理损害打击下的机体反应将通过两条不同途径，同时造成特异性免疫系统抑制和非特异性炎症反应亢进。 这种状态可能就是Bone提出的所谓的混合型抗炎症反应综合征（mixed antiinflammatory response syndrome，MARS）免疫调理治疗免疫调理治疗基于对MODS免疫状态及形成机制的了解，合乎逻辑和合理的免疫调理治疗策略：免疫刺激和抗炎治疗同时并举免疫刺激和抗炎治疗同时并举前者针对特异性免疫抑制；后者针对非特异性炎症反应亢进。在此原则下，应对具体药物作慎重
26、选择，避免相互间对实现上述目标的干扰。1胸腺肽胸腺肽 可能是当前治疗免疫抑制的理想的免疫刺激剂乌司他丁（乌司他丁（ulinastatin）对氧自由基和各种蛋白酶均有拮抗作用不但不会造成特异性免疫功能损害，而且还促进其恢复另外，作为一种丝氨酸酶抑制剂，乌司他丁还可以抑制凝血系统活化免疫调理治疗免疫调理治疗 制制 剂剂 治疗基础（作用）治疗基础（作用）抗内毒素抗体中和内毒素抗氧化剂化合物 中和氧化剂介导的组织损伤 TNF-抗体在组织水平阻断TNF的作用TNF可溶性受体IL-1受体拮抗剂抑制IL-1对细胞受体的作用IL-1抗体防止IL-1与受体相互作用环氧化酶抑制剂阻断热源、血栓素、前列环素的产生血
27、栓素拮抗剂抑制血小板集聚和血管收缩血小板活化因子拮抗剂 防止血小板活化和炎性因子释放白细胞粘附分子的抑制剂 防止内皮细胞白细胞的相互作用4 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素持续、小剂量（小剂量、长疗程）皮质激素治疗不仅对肾上腺皮质功能不全病人有益，而且对肾上腺皮质功能正常的病人也有效，其原因可能与病人存在皮质激素反馈调节障碍有关国内对皮质激素使用有长期经验，其中不乏对大剂量肾上腺皮质激素短期冲击治疗依然持肯定态度者 二、器官功能支持治疗二、器官功能支持治疗 目前的主要治疗对策纠正器官功能障碍已经造成的生理紊乱 防止器官功能进一步损害 1 呼吸支持治疗呼吸支持治疗机械通气是目前治疗ARDS的主要手段
28、小潮气量保护性通气 6ml/的小潮气量机械通气优于大潮气量通气 2 改善胃肠道功能障碍改善胃肠道功能障碍 纠正隐匿性休克，改善胃肠缺血早期肠道营养，恢复胃肠动力保护胃肠黏膜，防治微生态紊乱 改善胃肠道功能障碍改善胃肠道功能障碍卡巴胆碱（卡巴胆碱（carbachol）拟胆碱药能促进胃肠动力，还能改善肠道缺血和抑制肠黏膜的炎症反应 中药大黄中药大黄具有保护胃肠黏膜屏障、促进胃肠蠕动及减轻炎症反应的作用大黄粉36g 鼻饲3 早期抗凝溶栓治疗早期抗凝溶栓治疗 低分子肝素低分子肝素作为预防用药4080mg/日 肝素钠肝素钠625012500u/日，V.D尿激酶尿激酶3050万单位/次抗凝溶栓治疗抗凝溶栓
29、治疗重组人类活化蛋白重组人类活化蛋白C（Recombinant Human Activated Protein C，rhAPC）作用作用抗血栓，抗炎症，减轻组织损伤用法用法drotrecogin alfa activated-商品名24 mg/kg/h，V.D，8h4 营养支持和改善代谢营养支持和改善代谢营养支持营养支持肠道营养 静脉营养改善代谢功能改善代谢功能 -控制血糖采用胰岛素加强治疗能显著改善MODS患者的预后，但其机理不明将血糖水平控制在4.4 6.1mmol/L 三、生长因子促进内脏损伤修复三、生长因子促进内脏损伤修复 生长因子是指存在于生物体内，对组织生长发育具有明显调节作用的多
30、肽或蛋白质。 就MODS而言，采用外源性生长因子主动干预组织修复过程，更显著地减轻器官损伤和促进受损脏器的主动修复过程，这一设想已在体外实验和动物实验方面取得了较好的效果。因子名称因子名称 靶器官（细胞）靶器官（细胞） 生物学作用生物学作用 成纤维细成纤维细胞生长因胞生长因子子 中胚层以及神经外胚层衍化来的细胞 胃十二指肠、肾等组织细胞增生，诱导新生血管生长 表皮生长表皮生长因子因子 除造血系统外的所有细胞 肝细胞、胃肠上皮细胞增生 胰岛素样胰岛素样生长因子生长因子 肝、胎盘、成纤维细胞 肝细胞、肾小管细胞增生 转化生长转化生长因子因子 内皮细胞、成纤维细胞 肝再生调节 肝细胞生肝细胞生长因子长因子 肝 促进肝细胞分裂，参与肝再生调节
