1、精细化管理n精细化管理思想源于泰勒的“科学管理”理论，是指通过各种有效的管理手段和方法将管理工作深入到每一个细节中，使每个环节都达到精确化和数据化，提高组织的执行力和效率n精细化管理以“精、准、细、严”为基本原则： 准确的信息和决策 准确的数据和计算 准确的时间衔接 精益求精，追求最好 操作细化 管理和服务细化 严格控制偏差 严格执行标准和制度精精精细化管理准准细细严严2精细化在血糖管理中的应用n对院内血糖实行精细化管理，能最大限度地避免诊疗操作中可能出现的缺陷，使血糖控制更安全、平稳和有效，同时血糖管理流程更顺畅n“精、准、细、严”体现在精细化血糖管理中，即可引申为：仪器精准化、操作规范化、
2、以及流程信息化精准化规范化精细化血糖管理信息化3主要内容4ICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性ICU精细化血糖管理的实现目录5ICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性ICU精细化血糖管理的实现国外ICU血糖控制现状ICU患者的高血糖（血糖10mmol/L）发生率为32.2%，低血糖（血糖3.9mmol/L）发生率为6.3%ICU低血糖发生率（%)ICU高血糖发生率（%）血糖（mmol/L)血糖（mmol/L)Swanson CM, et al. Endocr Pract 2011, 17(6):853-8616对2009年1-12月，来自美国575家医院的348万例患者、4919万个床旁血
3、糖监测数据进行统计分析 国内现状随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72我国研究显示65%危重症患者存在血糖异常目录8ICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性ICU精细化血糖管理的实现ICU血糖管理的重要性9血糖控制欠佳血糖控制欠佳高血糖高血糖低血糖血糖波动感染风险增加死亡风险增加住院时间的延长视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807应激性高血糖急性并
4、发症慢性并发症应激性高血糖可引起多种并发症ICU高血糖常见患者类型11Dungan KM, et al. Lancet 2009, 373(9677):1798-1807 赵学英, 等. ICU患者的血糖控制及护理进展. 中华护理杂志 2008,43(1):62-64应激性高血糖已知糖尿病或新诊断糖尿病患者治疗因素外源性糖皮质激素、全肠外营养、肠内营养、拟交感神经药物和免疫抑制剂等患者因素高龄、胰岛素抵抗疾病因素脂毒性、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）过度兴奋、细胞因子住院相关高血糖患者糖尿病患者 应激性高血糖的概念n有糖尿病病史的患者出现高血糖状态 世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.17.
5、0 mmol/L和 餐后为8.111.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。n无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖 入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖6.9mmol/L或 随机血糖11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖 应 激下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)过度兴奋促分解激素胰岛素分泌相对胰升糖素/胰岛素比例失调糖异生肝糖原分解 糖的生成速率肌糖原分解升糖激素的影响应激性高血糖的原因及发生机制外周组织对糖的利用障碍，糖的清除速率明显下降细胞因子的影响胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍不同组织的细胞因子通过调节胰岛素受体后信号的传导 葡萄糖转运体功能下降葡萄糖转运
6、障碍肝脏对胰岛素耐受应激性高血糖的原因及发生机制其他因素的影响n长期卧床 同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关 n年龄60岁以上高血糖的发生率38%n医源性因素 肠内营养 肠外营养 床边血液净化治疗糖摄入应激性高血糖的原因及发生机制危重症患者的高血糖发生因素患者体质疾病因素治疗因素 胰腺储备 胰岛素抵抗 外源性糖皮质激素 升压药 全胃肠外营养 肠道营养 儿茶酚胺类 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 炎性细胞因子 脂毒性Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807营养治疗如何选择？营养治疗如何选择？多种因素能引起应激性高血糖的发生最常见：对住院患者血糖控制的重视不
7、足其次：治疗不充分，主要由于害怕发生低血糖Giangola J, et al. Endocr Pract 2008, 14(7):813819问题发生的次数（次）累积比例（%）17危重症患者的高血糖发生因素高血糖导致ICU非糖尿病患者死亡风险更高Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009对20022005年美国173个ICU（内科、外科和心脏ICU）的259040例患者，进行高血糖与死亡风险、糖尿病类型及LOS（住院时间）关系的分析nICU患者死亡率随血糖升高而增加q与血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比， ICU患者死
8、亡率随血糖升高而显著增加（P0.0001）q发生高血糖的ICU患者中，非糖尿病患者死亡率显著高于糖尿病患者（P16.7血糖水平（mmol/L）不同血糖范围死亡风险糖尿病非糖尿病3.3 6.1 8.9 11.7 14.4 17.2 20.0 预计死亡率（%） 平均血糖（mmol/L）1412246810不同糖尿病类型死亡风险18高血糖延长ICU患者住院时间19不同血糖（mmol/L）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）OR值 ICU患者住院时间随血糖升高而延长 当血糖16.7mmol/L时，ICU患者住院时间6天的风险为血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的 3.09倍Falciglia
9、M, et al. Crit Care Med 2009,37(12):30013009高血糖延长ICU患者住院时间20不同血糖（mmol/L）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）OR值 ICU患者住院时间随血糖升高而延长 当血糖16.7mmol/L时，ICU患者住院时间6天的风险为血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的 3.09倍Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009,37(12):30013009高血糖增加ICU患者感染风险n随着高血糖严重程度的增加，ICU患者的感染风险增高q血糖10.0mmol/L的患者发生感染的比例约为血糖在6.1-10.0
10、mmol/L患者的2倍21 李秋宇.不同血糖水平对ICU危重症患者预后及感染的影响. 中外医疗 2014,33(1): 81-82对2009年1月-2012年1月国内某医院ICU的308例患者进行研究，将患者根据不同血糖水平进行分组，分析血糖水平与感染风险之间的关系不同血糖水平的感染率（%）血糖水平（mmol/L)P0.05P0.05P0.05ICU血糖管理的重要性22血糖控制欠佳血糖控制欠佳高血糖低血糖低血糖血糖波动感染风险增加死亡风险增加住院时间的延长低血糖严重程度与ICU患者死亡风险密切相关与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增
11、加死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高不同血糖范围死亡率（%）Egi M, et al. Mayo Clin Proc 2010,85(3):217-224Egi等人对2000-2004年墨尔本和悉尼的2家教学医院的4946例ICU患者进行研究，分析低血糖与死亡率之间的关系23低血糖导致ICU患者住院时间延长n与未发生低血糖的患者相比，发生过低血糖的患者住院时间延长nICU患者住院时间随低血糖严重程度的增加而延长：血糖2.8mmol/L的患者住院时间约为血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍Krinsley J, et al. Ann Intensive Care 2
12、011,1:49对来自美国的斯坦福德医院、荷兰的3家大学附属医院、西欧及以色列的19家医院，共6240例的ICU患者，进行低血糖（3.9mmol/L)与住院时间关系的研究不同血糖水平的住院时间（天）24ICU血糖管理的重要性25血糖控制欠佳血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖血糖波动波动感染风险增加死亡风险增加住院时间的延长血糖波动增加ICU患者死亡风险nICU患者血糖波动越大，死亡风险越高26Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290对来自内科/外科/神经/外伤ICU的2208例患者、11335个血糖监测数据（通过POCT监测，必
13、要时采用中心实验室测定）进行分析，并以血糖平均标准差（SD）和血糖不稳定指数（GLI）为血糖波动的评价指标，研究血糖波动与死亡率的关系P0.001P0.001*注：GLI=(连续2次血糖监测值的差值)2/两次监测值的间隔时间；由于低血糖是死亡率的独立影像因素，故未纳入发生低血糖（3.3mmol/L）的患者血糖较低的ICU患者死亡率受血糖波动影响更大n比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：q血糖3.3mmol/L且5.5mmol/L时，死亡率最高q在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当血糖3.3mmol/L且5.5mmol/L时，患者死亡率高达54%，而血糖5.5mm
14、ol/L的患者死亡率仅为24%27Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-2900%10%20%30%40%60%50%死亡率（%）平均血糖范围（mmol/L）5.55.6-6.66.7-7.77.8-9.910不同血糖范围时的死亡率54%血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线nICU患者血糖与死亡率呈U型曲线：与平均血糖为5.6-8.69mmol/L的患者相比，血糖11.79mmol/L的ICU患者死亡率均更高28Bagshaw SM, et al. Crit Care Med 2009, 37(2):463-470对2000-20
15、05年间澳大利亚21家医院的66184例ICU患者、共132368个血糖数据进行分析，将患者按平均血糖值分为4组，研究ICU患者的血糖水平与死亡率的关系平均血糖（mmol/L）ICU的死亡率（%）对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注 小结n高血糖增加了危重症患者的死亡风险n高血糖使患者的转归和预后恶化n低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率n血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具目录30ICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性ICU精细化血糖管理的实现ICU需建立标准化血糖管理方案每个ICU都应该制定并实施血糖控制的标准方案31ICU需制定标准化流程对血糖控制进行管理，包括有效的胰岛素治
16、疗方案合理的人力资源配置精准的监测技术强大的数据平台成人非糖尿病危重患者血糖控制国际指南Ichai C, et al. Crit Care 2010,14(5):R166Jacobi J, et al. Crit Care Med 2012,40(12):3251-3276危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南ICU精细化血糖管理32n根据“精、准、细、严”的管理原则并结合ICU临床特点，建立ICU精细化血糖管理，主要表现为以下几方面：ICU精细化血糖管理血糖控制目标血糖监测技术血糖监测设备血糖监测频率胰岛素治疗方案数据管理人员配置血糖控制目标ADA建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患
17、者的血糖控制在7.8-10mmol/L；个别患者适合更严格的控制目标，如6.1-7.8mmol/L，前提是能实现且无显著低血糖 中华医学会内分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU)采用宽松的血糖控制目标，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖：8-12mmol/L ADA. Diabetes Care 2014, 37(S1):S14-S80中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志 2013,29(3):189-195ADA中华医学会内分泌学会可接受6.1-7.8mmol/L不推荐10mmol/L不
18、推荐12mmol/L不推荐8mmol/L推荐8-12mmol/L33不同医院可设置不同血糖控制目标n不同医院的ICU可根据自身情况，设置不同的血糖控制目标，如：34http:/ V, et al. J Diabetes Sci Technol 2011, 5(6):1420-1426www.joslin.org/Inpatient_Guideline_10-02-09.pdf耶鲁-纽黑文医院6.7-8.9mmol/L美国波特兰 St Vincent医院3.9-6.1、4.4-6.7、5.6-8.3、6.9-9.7mmol/L匹兹堡大学医学中心6.1-7.8 、7.8-10mmol/L梅奥诊所
19、6.1-8.3mmol/LJoslin糖尿病中心7.8-10mmol/L血糖监测技术35Finfer S, et al. Crit Care 2013,17(3):229Jacobi J, et al. Crit Care Med 2012, 40(12):3251-3276患者患者血样血样病情危重，需要实施有创血管内监测首选动脉血次留取静脉血样中心实验室或血气分析仪病情相对较轻，无需进行有创血管内监测毛细血管血血糖仪监测方式监测方式建议对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿和长期静脉输注胰岛素的患者，选用动脉或静脉的全血标本而不是指尖毛细血管的标本检测血糖不推荐或反对在危重症患者中使用血糖传
20、感器持续监测血糖血糖监测设备nICU患者病情复杂，常伴有贫血、血氧分压异常等情况；静注人免疫球蛋白（PH4）、维生素C等也是ICU科室的常用药物nHCT、血氧分压、麦芽糖、维生素C等均会影响血糖仪的准确性；血糖监测的准确性将直接影响血糖控制方案的严格执行，错误的血糖结果很可能误导治疗，降低安全性和有效性n一款医院专用、优异精密度和准确性的血糖仪对于ICU患者相当重要36Retter A, et al. Br J Haematol 2013, 160(4):445-464Pitkin AD, et al. J Diabetes Sci Technol 2009,3(6):1270-1281 当血
21、糖浓度4.2mmol/L时，至少95%的检测结果误差在0.83mmol/L的范围内 当血糖浓度4.2mmol/L时，至少95%的检测结果误差在20%范围内 当血糖浓度30 mmol/L，先皮下注射 5 u，再静脉泵入静脉注射胰岛素剂量与速率n患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L时，不改变速度n血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（0.54u/h）；n血糖下降速度大于6.5mmol/L时，重新调整胰岛素泵入速度，用量是先前的一半，n达到目标血糖范围的低限时，以0.51u/h维持n若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按36g增加
22、1u胰岛素来控制 胰岛素治疗的不良反应n低血糖反应n 胰岛素性水肿n 眼屈光不正n皮下脂肪萎缩或肥大n 胰岛素过敏n 胰岛素耐药n正常空腹血糖3.3mmol/L(60mg/dl)n可疑低血糖空腹血糖2.53.3mmol/Ln低血糖空腹血糖2.5mmol/L(45mg/dl）n低血糖症出现相应症状和体征危险的并发症-低血糖危险的并发症-低血糖n症状：寒战、全身大汗、心悸、心率120次/分、饥饿感、头痛、易怒等n处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，10分钟后重测血糖n老年人反应性差，对胰岛素敏感，易发生低血糖，尤其夜间，因此老年糖尿病患者血糖不宜控制过严n重症患者
23、低血糖的临床症状有时难以与其他危重病相鉴别口服口服15-20g15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）糖类食品（葡萄糖为佳）意识清楚者意识清楚者怀疑低血糖时应立即测定血糖水平以明确诊断怀疑低血糖时应立即测定血糖水平以明确诊断无法测定血糖时暂按低血糖处理无法测定血糖时暂按低血糖处理再给予再给予15g15g葡萄糖口服葡萄糖口服血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L（70mg/dl70mg/dl）血糖在血糖在3.9mmol/L3.9mmol/L以上，以上，但距离下一次就餐时间但距离下一次就餐时间在一个小时以上在一个小时以上给予含淀粉或蛋白质食物给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍血糖仍3.0mmol/L3.
24、0mmol/L（54mg/dl54mg/dl）l了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标还可放松短期内的血糖控制目标l注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病l建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖监测血糖l对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培或老年患者的家属要进行相关培训l持续静脉滴注持续静脉滴注5%5%或者或者10%10%的葡萄糖或加用糖皮质激素的葡萄
25、糖或加用糖皮质激素l注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注l意识恢复后至少监测血糖意识恢复后至少监测血糖24-4824-48小时小时低血糖已纠正低血糖已纠正低血糖未纠正低血糖未纠正 低血糖反应的诊治流程（低血糖反应的诊治流程（20102010年中国年中国2 2型糖尿病防治指南）型糖尿病防治指南）给予给予50%50%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml静推静推意识障碍者意识障碍者每每15分钟监测血糖一次分钟监测血糖一次继续给予继续给予50%50%葡萄糖葡萄糖60ml60ml 谢谢，欢迎指教！
