1、食管良性疾病的诊断与治疗1食管良性疾病的分类一、胃食管反流病：食管裂孔疝、反流性食管炎、Barrett食管等。 二、食管神经运动性疾病：贲门失弛缓症，弥漫型食管痉挛三、食管良性病变：平滑肌瘤、间质瘤、囊肿、憩室等四、腐蚀食管损伤五、自发性使食管破裂（Boerhaave 综合症）和食管异物损伤破裂2食管良性疾病的检查方法 内镜：食管炎症、狭窄、裂孔疝、肿瘤 钡餐造影：食管形态、反流、排空（定时钡剂食管照片）、裂孔疝和失弛缓症 食管测压：LES功能、食管动力紊乱 PH值监测：反流性质、疾病程度和治疗效果3胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）41、
2、 下食管括约肌压力降低下食管括约肌压力降低 呼吸、体位、生理周期、胃运动以及食物和药物的影响下食管括约肌压力；食管抗反流屏障（由下食管括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、His 角组成, 在抗反流中发挥重要作用）功能结构异常2 、一过性下食管括约肌松弛一过性下食管括约肌松弛 吞咽引起的下食管括约肌松弛大多小于10s, 一过性下食管括约肌松弛与吞咽过程关, 可持续1045s 。正常人反流症状几乎都与一过性下食管括约肌松弛有关, 而50%80% 的GERD 反流症状与此有关3 、食管酸清除能力下降食管酸清除能力下降 食管通过蠕动、大量分泌唾液、黏膜表面碳酸氢根离子以及重力作用清除胃酸4、 食管黏膜屏障受损
3、食管黏膜屏障受损 食管黏膜屏障由上皮前、上皮、上皮后3个部分组成。上皮前屏障包括表面黏液层、不移动水层以及上皮细胞分泌的碳酸氢根, 它能维持食管腔至上皮表面的pH 梯度, 使pH 维持在23。上皮保护屏障由多层鳞状上皮细胞膜及其细胞间连接组成, 可防止氢离子进入细胞内, 并缓冲或清除透过的氢离子。上皮后屏障是指组织损伤后的修复能力。黏膜下毛细血管做为上皮后屏障可带走上皮细胞的毒性代谢产物, 并给细胞间质提供碳酸氢盐以缓冲氢离子。黏膜屏障功能减弱时, 可导致GERD 的发生。发病机制55、 胃酸和十二指肠反流物的攻击作用胃酸和十二指肠反流物的攻击作用 胃酸和胃蛋白酶是胃内容物反流导致食管损害的重
4、要因素6、 食管裂孔疝食管裂孔疝 54%94% 的反流性食管炎患者存在食管裂孔疝7、 胃十二指肠功能异常胃十二指肠功能异常 胃排空延缓使近端胃扩张, 易诱发一过性下食管括约肌松弛, 导致胃食管反流。当十二指肠发生病变时, 幽门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流。十二指肠胃反流可因胃容积的增加而致GERD 的危险性增加, 含胆汁和胰酶的反流物对食管黏膜亦具有损伤作用。8、 食管内脏高敏感食管内脏高敏感 部分GERD患者生理量的胃酸反流足以引起患者产生烧心症状, 说明非糜烂性反流病患者可能对胃酸有高度敏感性9、 遗传因素和遗传因素和HP感染感染678外科手术原理和方式原理原理：维持腹腔段食管长度；加
5、强his角；形成括约 肌抗反流活瓣 Nissens 胃底折叠术 用胃底部360包绕食管，术前检查无食管动力减弱时，否则易出现吞咽困难 胃底后壁折叠术( Toupet 术) 胃底部270包绕食管，存在食管动力减弱时应用 部分前壁半胃底折叠术(Dor 术) 胃底部180 包绕食管，术式简单易行，对自身抗反流结构损伤小 其它：Rossetti 、BeiseyMarkIV 、 Hill、Angelchik手术等9手术要点1、术后吞咽困难和胃胀气：包裹过紧、组织水肿2、包裹食管（折叠环）约2 cm3、食管、胃撕裂损伤、穿孔4 、合并食管裂孔疝应先还纳疝内容、修补裂孔10111213疗效分析 并发症发生率
6、1-8 效果满意度80以上 远期反流症状控制率90以上 食管压力监测正常80 再手术率1.5-514食管裂孔疝（Hiatus hernia,HH）15 食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达最常见者，达90%以上。食管裂孔疝多发生于以上。食管裂孔疝多发生于40岁以岁以上，女性（尤其是肥胖的经产妇上，女性（尤其是肥胖的经产妇)多于男性。多于男性。16 膈食管裂孔的扩大，环绕食管的膈肌脚薄弱等，致使腹段食管、贲门或胃底随腹压增高，经宽大的裂孔而进入纵
7、隔，进而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改变。 Barrett根据食管裂孔发育缺损的程度、突入胸腔的内容物多寡、病理及临床改变，将食管裂孔疝分为3型。型：滑动型食管裂孔疝；型：食管旁疝；型：混合型食管裂孔疝。由于Barrett分型简单、实用，被国内外普遍采用。最常见的食道裂孔疝为滑动型食管裂孔疝，占整个食管裂孔疝数量的85%左右。17 食管裂孔疝患者的症状归纳起来有以下3方面的表现： 1、胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物等均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动
8、型裂孔疝多见。 2、并发症相关症状 (1)出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。 (2)反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。 (3)疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。 3、疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。18影像学表现 X线线：造影检查时，直接征象为膈上疝囊。疝囊大小不等，疝囊的上界有一收缩环，即上升的下食管括约肌收缩形成的环
9、或称A环，该收缩环与其上方的食管蠕动无关。疝囊的下界为食管裂孔形成的环形缩窄，该缩窄区的宽度常超过2cm。当胃食管前庭段上升时，因其上皮交界环位于膈上，管腔舒张时，显示为管腔边缘的对称性切迹，即食管胃环，或称B环，此环浅时仅12mm，深时可达O5cm左右，也可呈单侧性切迹表现，通常位于A环下方的2cm处。 19 不同类别的食管裂孔疝呈不同的X线表现(图1)： 1短食管型短食管型显示为略短的食管下方接扩大的膈上疝囊，两者之间偶可见限局型环形狭窄(即A环)。由于胃及食管前庭段上升至膈上，其疝囊一侧或两侧可出现凹陷切迹(即上升的B环)。 2食管旁型食管旁型显示疝囊在食管旁，疝囊上方无A环，贲门仍在膈
10、下，钡剂先沿食管贲门流入胃腔，而后进人膈上之疝囊内。 3混合型混合型显示贲门位置在膈上，钡剂经沿食管进入贲门后，同时进入膈下之胃腔与膈上之疝囊内，疝囊可压迫食管，亦可见反流征象。 4滑动型滑动型膈上疝囊并不固定存在，卧位、头低位时显示，而立位时易消失，其组成为胃食管前庭段及部分胃底构成。20a滑动型食管裂孔疝；b短食管型食管裂孔疝； 21c食管旁型食管裂孔疝；d混合型食管裂孔疝 22美国胃肠内镜医师协会（SAGES ）工作指南 食管裂孔疝外科食管裂孔疝外科治疗的适应症：治疗的适应症：1、内科治疗失败的病例2、自愿接受外科治疗3、并发Barett食管及狭窄、重症反流性食管炎4、有哮喘、嘶哑、咳嗽
11、、胸痛以及误咽等非典型症状，或经24hpH值监测证明有重度反流的病例23 首选腹腔镜手术 缝合缩小裂孔（2-2.5cm），充分游离疝囊，显露双测膈肌角，足够进针深度，不用可吸收线 如裂孔直径5cm需用补片修补 存在短食管先行Collis胃食管成形术 争议点：要不要加行胃底折叠术、用何种术式2425贲门失弛缓症（Esophageal achalasia）26 是一种食管运动障碍性疾病,以食管缺乏蠕动和下食管括约肌(LES) 松弛不良为其特征 病因病因l遗传因素l 病毒感染 水痘-带状疱疹病毒l自身免疫 HLA 型DQw 表达明显增高；平滑肌 细胞间质存在嗜酸细胞阳离子蛋白(eosinophil
12、cation protein ,ECP）l其它感染 南美锥虫病感染；Hp 感染？27发病机制发病机制1、肌源性学说LES 压力升高是由LES 本身病变引起2、神经源性学说是目前人们广泛接受的学说，认为贲门失弛缓症是支配LES 的肌间神经丛中松弛LES 的神经元和神经纤维减少或缺乏引起28症状 1. 吞咽困难吞咽困难 无痛性吞咽困难是本病最常见最早出现的症状，占80%95%以上。起病症状表现多较缓慢，但亦可较急。吞咽困难多呈间歇性发作，常因情绪波动或进食生冷和辛辣等刺激性食物而诱发。 2. 食物反流和呕吐食物反流和呕吐 贲门失弛缓症的患者食物反流和呕吐发生率可达90%。呕吐多在进食后2030分钟
13、内发生，可将前一餐或隔夜食物呕出。在并发食管炎、食管溃疡时，反流物可含有血液。 3. 疼痛疼痛 约占40%90%贲门失弛缓症的患者有疼痛的症状，性质不一，可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。 4. 体重减轻体重减轻 体重减轻与吞咽困难影响食物的摄取有关。29临床检查 1. 食管钡餐食管钡餐X线造影线造影 吞钡检查见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部粘膜光滑，是贲门失迟缓症患者的典型表现。Henderson等将食管扩张分为三级：I级（轻度），食管直径小于4cm；II级（中度），直径46cm；III级（重度），直径大于6cm，甚至弯曲呈S形。 2. 食管动力学检测食管动力学检测
14、食管下端括约肌高压区的压力常为正常人的两倍以上，吞咽时下段食管和括约肌压力不下降。 3. 胃镜检查胃镜检查 胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤。在内镜下贲门失迟缓症表现特点有：(1) 大部分患者食管内见残留有中到大量的积食, 多呈半流质状态覆盖管壁, 且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽；(2)食管体部见扩张, 并有不同程度扭曲变形；(3)管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出；(4) 贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。3031治疗方法 对轻度病人应解释病情，安定情绪，少食多餐，细嚼慢咽，部分病人症状可缓解。为防止睡眠时食物溢流入呼吸道，可用高枕或垫高床头。 药物治疗钙离子拮抗剂硝酸盐类药物抗胆
15、碱能 药物 镇静药物卡布特罗(carbuterol 2肾上腺素 能激动剂),等 扩张和支架治疗 肉毒杆菌毒素局部注射治疗 硬化剂注射治疗 外科手术治疗：贲门肌层切开术（Heller手术）仍是目前最常用的术式。 32手术指征 保守治疗无效 中度以上的食管扩张（4cm） 合并食管憩室 严重反流合并症和营养不良（手术后临床效果分析显示：病程长，食管扩张重的病人症状缓解程度差，并发症多，故有人认为诊断明确应尽早手术）33争议1、经胸或经腹手术经胸或经腹手术 胸胸：肌层切开彻底，操作容易，不破坏裂孔结构；影响肺功能，胸腔粘连阻碍手术，不易行抗反流手术 腹腹：麻醉简单，显露好，行抗反流手术容易，创伤小恢复
16、快；切开不全，损伤裂孔结构需加抗反流手术2、基层切开的长度基层切开的长度 食管下段4cm,向胃壁延伸不超过1cm 3、加或不加抗反流手术加或不加抗反流手术 胸腹腔入路不同；10-20年随访约40存在胃食管反流 ；增加已有动力异常的食管排空阻力；胃底折叠可能减少斑痕粘连，减少粘膜膨出4、用何种术式用何种术式 Nissens 胃底折叠术增加排空阻力；部分胃前壁折叠(Dor 术)应用广泛 （改良Heller手术？）34食管平滑肌瘤（esophageal leiomyoma ）35 约半数平滑肌瘤患者完全没有症状，是因其它疾病行胸部X线检查或胃肠道造影发现的。有症状的也多轻微，最常见的是轻度下咽不畅，
17、很少影响正常饮食。病程可达数月至十多年，即使肿瘤已相当大，因其发展很慢，梗阻症状也不重，这点在鉴别诊断上有重要意义，与食管癌所致的短期内进行性吞咽困难不大相同。 36 X线食管钡餐检查是本病的主要诊断方法，结合临床表现，往往可以一次造影确诊。钡餐造曩所见取决于肿瘤的大小形态和生长方式。腔内充盈缺损是主要表现，缺损呈圆形或椭圆形，边缘光滑锐利，与正常食管分界清楚。正位时与食管长轴垂直的肿瘤轮廓由于钡餐的对比显示为半圆形阴影，出现“环形征”。肿瘤处粘膜被顶出，皱襞消失，该处钡剂较周围少，成一薄层，形成“瀑布征”或“涂抹征”。 37 纤维食管镜检查纤维食管镜检查 大部分平滑肌瘤可经过食管钡餐诊断，加
18、上纤维食管镜（实际上常用纤维胃镜）检查，检查准确率可达90%以上，可了解肿瘤的部位、大小、数目及形状等。镜检能见到突出在食管腔中的肿物，表面粘膜完整光滑平展，皱襞消失，呈淡红色半透明，肌瘤边缘隐约可见，管腔狭窄的不多。如所见粘膜正常，则不应咬取组织检查，因取不到肿瘤组织，又损伤了正常食管粘膜，使粘膜与肿瘤粘连，以后行粘膜外肿瘤摘除时易致破损，甚至被迫行部分食管切除重建术。在粘膜表面有改变，不能除外恶性病变的，则应行活检。 38 黏膜外肿瘤摘除加肌层修补术黏膜外肿瘤摘除加肌层修补术 该术式适用于瘤体较小、肿瘤与黏膜无粘连者，是公认的理想术式，即进胸后游离肿瘤所在部位的一段局部食管，再纵行剖开肿瘤
19、处的食管肌层与肿瘤包膜，在黏膜外完整摘除肿瘤，之后间断缝合肌层切口。 电视下胸腔镜黏膜外肿瘤摘除术电视下胸腔镜黏膜外肿瘤摘除术 对诊断明确的食管平滑肌瘤，也可经电视胸腔镜摘除。据认为良性平滑肌瘤大小在5cm5cm5cm左右者均可经电视胸腔镜摘除，术中辅以电视食管镜监测黏膜有无破损，同时通过内镜充气协助胸内解剖游离平滑肌瘤，适用于瘤体小、肿瘤与黏膜无粘连且胸腔亦无粘连者，优点为手术损伤小，术后恢复快，但手术操作有一定难度。 食管部分切除术食管部分切除术 有些作者认为，对肿瘤较大，呈环形生长并与食管黏膜有严重粘连者以及术中食管黏膜损伤较重、修补有困难者，应扩大切除范围，施行食管部分切除术。肿瘤有恶
20、变者，也需要施行食管部分切除术。39微创手术治疗要点 术前不要活检，细针穿刺活检后2周手术 术前经食管超声诊断和定位 术中内镜辅助：定位、检查粘膜、确定切除的完全性 于瘤体顶部切开肌层 粘膜损伤及时发现和修补 胸腔镜手术经右侧进胸，食管壁左侧瘤体经游离食管翻转后切除 肌层间断丝线缝合防止粘膜膨出或假性憩室形成 1-5cm直径肿瘤最适合手术，小于1cm可临床观察40 胃食管部分切除术胃食管部分切除术 巨大的食管平滑肌瘤常见于食管下段，并能延伸到贲门或胃，与胃黏膜形成严重粘连，局部胃黏膜有溃疡，需行胃食管部分切除术。据Seremitis等于1976年对838例食管平滑肌瘤的分析，约10%的病例需要
21、施行胃食管部分切除及消化道重建术，其主要手术适应证为： A.某些多发性食管平滑肌瘤或肿瘤发生恶变者； B.巨大食管平滑肌瘤合并食管巨大憩室者； C.肿瘤累及食管-胃结合部，施行单纯黏膜外肿瘤摘除术有困难者； D.肿瘤与食管黏膜形成致密粘连，无法从黏膜外分离并摘除肿瘤的病例。 食管，胃部切除和重建术适用于瘤体大且不规则，并与黏膜严重粘连不易分离者，某些多发性平滑肌瘤不易全部摘除者及疑有恶变术中又不能排除恶变可能者。 4142食管憩室（ Esophageal diverticula ）43 食管憩室是指与食管腔相连的覆盖有上皮的食管憩室是指与食管腔相连的覆盖有上皮的盲袋。有盲袋。有3个好发部位：咽
22、食管憩室；发生个好发部位：咽食管憩室；发生在咽与食管交界处，为膨出型憩室；支气在咽与食管交界处，为膨出型憩室；支气管旁憩室；发生在食管中段，亦称为食管中管旁憩室；发生在食管中段，亦称为食管中段憩室，为牵出型憩室；膈上憩室；发生段憩室，为牵出型憩室；膈上憩室；发生在食管下段的膈上部，亦为膨出型憩室。咽在食管下段的膈上部，亦为膨出型憩室。咽食管憩室较多，其次为膈上憩室，支气管旁食管憩室较多，其次为膈上憩室，支气管旁憩室最少见。食管憩室是否产生昨夜症状与憩室最少见。食管憩室是否产生昨夜症状与憩室的大小、开口的部位、是否存留食物及憩室的大小、开口的部位、是否存留食物及分泌物等有关，大多数症状轻微且不典
23、型。分泌物等有关，大多数症状轻微且不典型。44 多见于中老年人， 男性 约为女性3倍。病程较长，症状的轻重与憩室类型及发展程度有关，初期多无症状，或有 咽异物 感及短暂的食物停滞感，口涎增多。随着憩室的扩展和不易排空，可表现缓慢的进行性下咽困难， 打嗝 反胃 ，返流出未经消化的食物及粘液，并与体位改变有一定关系。 45 诊断的主要手段是X线检查，平片上偶见液平面，服钡可见食管后方的憩室，若憩室巨大明显压迫食管，可见到钡剂进入憩室后，再有一条钡剂影自憩室开口流向下方食管。造影时反复变动体位，有利于憩室的充盈和排空，便于发现小憩室及观察憩室内粘膜是否光滑，除外早期恶变。 464748治疗 咽食管憩
24、室多位于中线后方偏左侧，手术常采用左颈入路，但必须根据术前造影决定，如憩室偏向右侧应选用右颈入路。 膈上憩室多采用左侧第7肋床进胸，尽管有时憩室位于右侧，也是左胸入路便于手术操作。 食管中段憩室手术一般采用右胸入路，在肺门后方剪开纵隔胸膜，确认食管。憩室周围常有肿大的淋巴结和紧密粘连的 纤维组织，游离憩室有一定困难，要仔细耐心切除肿大淋巴结，切开憩室时注意不要损伤食管，分粘膜及肌肉两层缝合。合并有脓肿、瘘管的要一并切除修补、胸膜、肋间肌、心包均可作为加；固组织使用。 49微创手术方法 可经胸腔镜（食管中段）或腹腔镜（膈上）完成 钝性分离食管，防止粘膜损伤 内镜辅助 憩室颈部切缝（切割缝合器或腔内缝合打结）防止残留和食管狭窄50 谢谢 谢！谢！51
