1、急性胰腺炎护理查房急性胰腺炎护理查房LOREM IPSUM DOLORLOREM IPSUM DOLORNursing Ward Round of Acute Pancreatitis.Contents病例汇报Case report 床边查体 Bedside examination 相关知识 Related knowledgeXXX女女64y2床床XXX新农新农合合病例汇报-基本信息 B Basic informationasic information病例汇报-患者病程 C Course of diseaseourse of disease8.28患者8.27日无明显诱因下出现右侧腰部及上腹
2、部胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为宿食，呕吐后腹痛无缓解，无胸闷心悸，无腹胀腹泻，腹部CT示“急性胰腺炎”，腹部彩超示“胆囊炎，胆囊肿大，胰腺体积增大，胰管轻度扩张，就诊于繁昌县人民医院，予对症治疗后，症状无缓解，23：20分转入我院行进一步治疗，T：37.0P：90次/分R：20次/分BP：140/100mmHg视觉模拟疼痛评分4分，带入胃肠减压管一根。高血压病史两年，口服硝苯地平缓释片Bid，四个月前行膝关节手术，其余无特殊。予以禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、护胃、抗感染、补液、扩容等处理。患者神清，精神欠佳，绝对卧床休息，仍有明显腹胀腹痛，无恶心呕吐，胃肠减压管通畅在位，引流出少量黄色液体，腹
3、部触诊，左上腹及右侧腰部压痛（）反跳痛（），大便未解，小便正常。8.29患者仍有腹部不适，并且发烧高达39.0。8.31 9.01患者血钾2.94mmol/L，予补钾处理。置入鼻空肠营养管，行早期肠内营养。9.02患者腹胀有好转，体温有甩下降，但仍有低热。9.049.06患者腹胀较前缓解，体温下降至正常，腹痛不明显。病例汇报-生化检查 B Biochemical testiochemical test项目项目 日期日期8.288.299.19.39.59.16WBC18.721.918.416.714.15.6N%88.589.590.883.581.260.2L%7.87.34.68.511
4、.330.8AMY822519.085.273.053LIP871.8414.469.165.452.7TP61.3ALB38.1项目项目 日期日期8.288.299.19.39.59.16K3.853.262.943.213.624.23Na140.1141.5138.8136.2139.9138Ca1.981.881.851.811.932.13cl107.1101.594.79898.6Mg0.74GLU9.016.956.3TG0.85CPR292.71198.86病例汇报-生化检查 B Biochemical testiochemical test病史汇报-生化检查 B Bioche
5、mical testiochemical test0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%05101520258.288.299.19.39.59.16白白细胞细胞白细胞白细胞低值低值高值高值中性粒细胞中性粒细胞病史汇报-生化检查 B Biochemical testiochemical test 010020030040050060070080090010008.288.299.19.39.59.16淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶淀粉酶淀粉酶脂肪酶脂肪酶病史汇报-生化检查 B Biochemical t
6、estiochemical test 00.511.522.538.288.299.19.39.59.16血钙血钙钙钙低值低值高值高值护理问题有哪些？护理问题有哪些？How manyHow many nursing problems nursing problems does the does the patient patient hashas? ? 疼痛Pain病例汇报-护理问题 N Nursing problemsursing problems发热Fever有体液不足和电解质紊乱的危险Theriskoflackbodyfluid营养失调Malnutrition知识缺乏Lackofknow
7、ledge潜在并发症Potentialcomplications有导管滑脱的危险Theriskofcatheterslippage清理呼吸道无效Infectiveairwayclearance病例汇报-护理措施 N Nursing managementursing management8.2723:43P1疼痛与胰腺及其周围组织炎症有关 病人9.4疼痛缓解。预期目标病人疼痛减轻或得到控制。休休 息息指导卧床，保持病室安静、舒适、整洁、空气新鲜、室温宜适，减少干扰，变换体位，按摩背部。禁禁 食食严格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌，使消化道休息。心理护理心理护理病人疼痛时家属陪伴，接受病人的行为反应
8、如呻吟、易激怒等，鼓励其表达内心感受。 药物护理药物护理 疼痛不能缓解时遵医嘱给予药物止痛,监测患者疼痛性质、持续时间、部位、有无放射等，密切观察呼吸、面色变化。效果评价病例汇报-护理措施 N Nursing managementursing management8.2820:01P2发热与炎症反应有关患者体温降至正常预期目标效果评价1.观察病情2.给予物理降温3.遵医嘱予以安痛定肌注4.促进舒适，更换衣物，保持床单清洁干燥5.维持水电解质平衡6.加强心理护理，安慰患者9.6体温恢复正常降温处理降温处理病例汇报-护理措施 N Nursing managementursing managemen
9、t8.2723：00P3有体液不足和电解质紊乱的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食有关。9.23患者住院期间未出现体液不足。患者体液维持平衡。预期目标效果评价维持水电解质平衡维持水电解质平衡禁食期间补液维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。防治休克防治休克补充电解质溶液，以恢复有效循环血量和电解质平衡，同时应维持酸碱平衡。病例汇报-护理措施 N Nursing managementursing management8.2723:00P4知识缺乏缺乏相关疾病防治及康复的知识。9.23患者了解疾病的相关知识。患者掌握与疾病有关的知识。预期目标讲解疾病相关知识讲解疾病相关知识 根据患者
10、状况，选择适当的时间向患者和家属讲解该病相关医疗知识，可能出现的并发症及注意事项，正确认识疾病，掌握疾病规律，有利于配合治疗，避免诱发因素及防止并发症，尽快恢复和促进健康。指导饮食、用药指导饮食、用药指导禁食，告知禁食的必要性和重要性；指导正确用药，告知药物作用及注意事项。效果评价病例汇报-护理措施 N Nursing managementursing management8.2910:00P5营养失调与禁食，呕吐，应激消耗有关。9.23患者未发生营养失调。患者未发生营养失调。预期目标1、禁食期间遵医嘱静脉补充转化糖电解质、钠钾镁钙注射液、脂肪乳、氨基酸等必须能量2、予肠内营养液空肠营养管鼻饲
11、泵入效果评价营养支持营养支持病例汇报-护理措施 N Nursing managementursing management8.2723：00P6潜在并发症休克、MODS、出血、胰瘘或肠镂。与胰腺炎有关9.23患者未发生并发症。患者未发生并发症预期目标1、观察腹部体征，监测生命体征变化2、遵医嘱禁食3、遵医嘱复查血淀粉酶及尿淀粉酶指标效果评价一级护理一级护理病例汇报-护理措施 N Nursing managementursing management8.2723：00P7有导管滑脱的危险。与留置胃肠压管和空肠营养管有关9.23患者导管未滑脱。患者导管未滑脱预期目标1、工字型鼻贴双固定，做好管道标
12、识，保持管道通畅2、嘱患者及家属翻身时防止管道滑脱，护士在各项护理操 作时防止导管过度牵拉、打折、扭曲3、 建立高危导管评分表（q4h评估）效果评价妥善固定妥善固定导管安全宣教导管安全宣教病例汇报-护理措施 N Nursing managementursing management8.2723：00P8清理呼吸道无效：。与长期卧床身体虚弱，无力咳痰有关9.23患者能自行咳痰。患者能自行咳痰预期目标1、促进有效排痰，深呼吸和有效咳嗽2、遵医嘱予以沐舒坦化痰效果评价排痰化痰排痰化痰相关知识-胰腺的解剖与功能 A Anatomy and function of the pancreas natomy
13、 and function of the pancreas 胰(pancreas)呈三棱状，较狭长的腺体，色灰红，质地较软，有前、后、下3个面。横位于腹后壁，第1、2腰椎体高度，十二指肠与脾门之间，可分为头、颈、体、尾4部分，各部分之间无明显界限。胰兼具内、外分泌的功能。内分泌即胰岛，散在于胰实质内，胰尾较多。可分泌胰岛素、胰高血糖素，参与代谢调节。外分泌主要分泌胰液，含有多种消化酶，经胰管排入消化道，有分解消化蛋白质、糖类和脂肪的作用。相关知识-胰腺的解剖结构 A Anatomy of the pancreas natomy of the pancreas 相关知识-AP急性胰腺炎（Acut
14、ePancreatitis,AP）就多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床以急性上腹痛及血淀粉酶和脂肪酶升高为特点。根据临床表现可分为轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）中度重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP）其中SAP起病急、病情进展快、并发症多、病死率高1。1王兴鹏,李兆申,袁耀宗,等.中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)J.中华消化杂志,2013,33:217-222相关知识-急性胰腺炎病因
15、 P Pathogenesis athogenesis of APof AP胆石症胆石症我国我国最常见病因最常见病因 （约占（约占50%），其原理就是共同通道受阻，称胆源性胰腺炎），其原理就是共同通道受阻，称胆源性胰腺炎过量饮酒国外最常见的原因（约占60%）暴饮暴食最常见的诱因。因此胰腺炎也称为“节日病”胰管阻塞胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤（壶腹周围、胰腺癌）等均可引起十二指肠液反流当十二指肠内压力增高，十二指肠液可反流入胰管，导致急性胰腺炎代谢性疾病高脂血症性胰腺炎（占7%）和高钙血症（甲状旁腺功能亢进）手术与创伤腹部手术（特别是胰腺手术）、腹部外伤（腹部方向盘伤）等可导致胰腺炎、ERCP感染
16、继发于传染性疾病（如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等）药物噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可引起急性胰腺炎其他胰腺缺血、十二指肠后壁穿透性溃疡、十二指肠憩室炎等可引起急性胰腺炎相关知识-共同通道学说 C Common channel theoryommon channel theory85%的人主胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，下端膨大称Vater壶腹，开口于十二指肠乳头。因此，胆总管下端梗阻导致共同通道受阻，主胰管高压。相应地，胰头部或壶腹部占位性病变也可导致胆总管下端梗阻，引起黄疸。共同通道受阻胰管高压腺泡细胞破裂胰液外溢胰酶激活自身消化相关知识相关知识-AP
17、临床表现 C Clinical manifestation linical manifestation of APof AP是本病的主要症状，常于饱餐后和饮酒后突然发作，为左上腹剧痛，呈持续性，可放射至左肩及左腰背部。胆源性胰腺炎的腹痛始发于右上腹，逐渐向左上腹转移。腹痛相关知识-AP临床表现 C Clinical manifestation linical manifestation of APof AP剧烈且频繁，呕吐物为十二指肠液。常与腹痛相伴随，呕吐后腹痛不缓解为其特点。恶心呕吐腹胀腹胀与腹痛同时存在。腹膜后炎症越严重，腹胀越明显。病人排便排气停止。腹膜刺激征MAP腹痛多局限于上腹部，
18、无明显肌紧张SAP腹部压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。相关知识-AP临床表现 C Clinical manifestation linical manifestation of APof AP发热黄疸休克体征MAP可不发热可有轻度发热。合并胆道感染时常有寒战高热。若结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管，可出现黄疸坏死性胰腺炎可有休克。少数重症病例的出血可经腹膜渗入到皮下，出现Grey-Tunner征或Cullen征。相关知识-常用检查指标及方法 C Common check indexes and methodsommon check indexes and metho
19、ds指标指标临床特点临床特点意义意义血淀粉酶数小时68小时可测24小时达高峰45天降至正常正常值40180U/dl（somogyi法）血AMS500U/dl（somogyi法）淀粉酶高低与病情不平行尿淀粉酶24小时开始48小时过高峰12周恢复正常值80300U/dl（somogyi法）CRPCRP有助于评估与监测AP的严重性胰腺坏死时，CRP明显升高血清脂肪酶2472小时开始升高，持续7-10天有特异性，比较客观的诊断指标白细胞多数升高全身炎症反应的表现，无特异性血清正铁血白蛋白腹腔内出血时，红细胞释放血红素正铁血红素与白蛋白结合成正铁血白蛋白SAP72小时内阳性有助判断病情及预后血糖升高（持
20、续11.1mmol/L提示胰腺坏死，预后不良）血糖正常值3.96.1mmol/L血钙降低（1.87mmol/L提示出血坏死性胰腺炎，预后不良）血钙正常值2.252.75mmol/LB超作为初筛检查。后期对胰腺脓肿和假性囊肿有诊断意义有胆道结石，则胆源性可能性大增强CT为诊断胰腺坏死的最佳方法最具有诊断价值的影像学检查相关知识-AP的诊断 D Diagnose iagnose of APof APA临床表现B辅助检查腹痛、腹胀、发热黄疸、休克、恶心呕吐、腹膜炎体征Cullen征Grey-Runner征血尿淀粉酶、血脂肪酶B超、CT等相关知识-水肿型与坏死型的区别 The difference b
21、etween the oedema and necrosis typeThe difference between the oedema and necrosis type 有烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点等休克症状，并发多器官功能障碍和严重的代谢障碍出现腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Tunner征或Cullen征WBC16109/L 血钙11.1mmol/L，血尿淀粉酶突然下降血尿素氮或肌酐增高，酸中毒，出现ARDS、DIC等。诊断性腹穿腹水呈血性或脓肿、淀粉酶显著增高。相关知识-AP非手术治疗 N Non-surgical treatment on-surgical treatment o
22、f AP of AP 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压为为AP的基础治疗。持续胃肠减压可防止呕吐、减轻腹胀、减轻腹内压的基础治疗。持续胃肠减压可防止呕吐、减轻腹胀、减轻腹内压补充液体AP时，大量液体丢失，应大量静脉输液防治休克AP最常见的症状就是休克，因此补充液体，防治休克是关键解痉止痛禁止单用吗啡。因吗啡可使Oddi括约肌痉挛，加重病情。常用药为阿托品、山莨菪碱营养支持详见后文。抑制胰酶活性抑肽酶、加贝酯抑制胰酶分泌H2受体阻滞剂、PPI、生长抑素、胰蛋白酶抑制剂抗生素有感染证据时可经验性使用抗生素，常见致病菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌急性发作时可造成体内高分解代谢，伴有严重的代谢功能
23、紊乱，还可因全身炎性反应造成机体多种重要脏器功能不全，使患者短期内出现糖利用率降低、糖耐量下降、糖异生增加，严重低蛋白血症和负氮平衡等症状，常伴有不同程度营养不良和免疫功能下降2,3。2王艳,颜泽娅,张雯捷.重症急性胰腺炎非急性期肠内营养支持护理J.护士进修杂志.2015.30(4):368369.3MarikPE,ZalogaGP.Immunonutritioninhighrisksurgicalpatients：asystematicreviewandanalysisoftheliterature.JournalofParenteralandEnteralNutrition,2010,34
24、(4):378-386营养支持-AP的营养支持 N Nutritional support utritional support of APof AP营养支持-营养状态的评估 T The assessment of nutrient status he assessment of nutrient status 项目项目测定方法测定方法临床意义临床意义临床检查询问病史有无肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必需氨基酸及维生素缺乏的体征理想体重实际体重占理想体重的百分比（%）=身高（cm）-105或100kg（男或女）80%90%为轻度营养不良，70%79%为中度营养不良，069%为重度营
25、养不良，110%120%为超重，120为肥胖BMIBMI是反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标BMI=体重(kg)/身高2(kg/m2)正常值1927kg/m227.5为肥胖，27.530为轻度肥胖，3040中度肥胖，40重度肥胖17.018.5为轻度营养不良，1617为中度营养不良，16为重度营养不良TSF用卡尺测量TSF推算脂肪及肌肉总量，间接反应热能的变化上臂径测量用软尺测量推算脂肪及肌肉总量，间接反应热能的变化握力测定是营养状况评价的一个良好的客观指标正常男性握力35kg女性23kg握力与机体营养状况密切相关，是反映肌肉功能十分不效的指标血浆蛋白白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白评价内脏蛋
26、白状态，是营养评定的重要指标氮平衡试验氮平衡=摄入氮-排出氮氮平衡是评价机体蛋白质营养善可靠和常用的指标。正氮平衡提示合成代谢大于分解代谢，反之亦然总淋巴细胞计数正常值为2.53.0109/L1.51.8109/L为轻度，0.91.5109/L为中度，0.9109/L为重度TPN（Total parenteral Nutrition）营养支持-AP营养支持的方式 Nutrition support Nutrition support of APof AP葡萄糖脂肪乳制剂复方氨基酸电解质、维生素、微量元素 EN （Enteral Nutrition）能全力百普力果汁藕粉等等营养支持-能量计算 E
27、 Energy calculationnergy calculation 机体每日消耗的能量包括基础能量消耗（BEE）、食物产生的热效应、兼性生热作用和活动的生热效应几个部分。其中。基础能量消耗在每日总能量消耗中所占比例最大（60%70%），是基体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的热量。BEE可按Harris-Benedict公式计算。男性BEE（kcal/d)=66+13.8W+5H-6.8A女性BEE（kcal/d)=655+9W+1.85H-4.7AW为体重（kg）H为身高（cm）A为年龄（岁）营养支持-患者营养状况 The nutritional status The nutritional status ofof patients patients体重体重70kg身高160cmBMI27.3kg/m2上臂围29.5cm上臂肌围29cm三头肌皮脂厚度20mm总蛋白61.3g/L白蛋白38.1g/LBEE1332kcal谢谢大家谢谢大家欢迎各位老师批评指正！欢迎各位老师批评指正！
