1、主要内容 ECGECG诊断诊断AVBAVB的实用性和局限性的实用性和局限性 一度一度AVBAVB与与PRPR间期延长分析间期延长分析 二度二度AVBAVB中中型与型与型的识别型的识别 三度三度AVBAVB与房室分离与房室分离ECGECG分析分析 预激综合征中预激综合征中AVBAVB的的ECGECG分析分析 心房颤动中心房颤动中AVBAVB的的ECGECG分析分析不仅取决不应期；还受不仅取决不应期；还受PPPP间期、逸搏间期和不应期生理变化影响。间期、逸搏间期和不应期生理变化影响。没有考虑没有考虑PPPP间期和逸搏间期间期和逸搏间期对诊断的影响对诊断的影响（见图（见图1 1）1）AVB诊断标准需
2、进步完善 图图1 A图为常规描记行图为常规描记行L和和L，示，示1：1房室传导；房室传导； B图为走回病房（活动）记图为走回病房（活动）记录，示录，示2：1AVB; C图为用阿托品后记录，示几乎完全房室分离图为用阿托品后记录，示几乎完全房室分离 （2 2）对阻滞区不能做出准确定位）对阻滞区不能做出准确定位 房室阻滞的预后和治疗，不仅决定于阻滞程度，更房室阻滞的预后和治疗，不仅决定于阻滞程度，更重要的是阻滞部位重要的是阻滞部位 如发生在双束支水平的一度如发生在双束支水平的一度AVB，肯定有器质性病，肯定有器质性病变，同时易发展成二度和三度变，同时易发展成二度和三度AVB 从预后和治疗角度阻滞部位
3、比阻滞程度更重要从预后和治疗角度阻滞部位比阻滞程度更重要（3 3）有些心律失常中）有些心律失常中AVBAVB尚无诊断标准尚无诊断标准心房颤动中如何诊断房室阻滞；心房颤动中如何诊断房室阻滞；预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。 这些问题都待进步解决这些问题都待进步解决 l 房内、希氏束及希氏束下的一度AVB：当传导时间轻度延长时，PR间期可在正常范围。l个体差异影响： 如原PR间期0.13s，PR间期延长0.05s，此时PR间期仅0.18s，却已有一度AVB。（见图（见图3）（见图（见图4） PR间期延长QRS-T后移图图5 示示AVNRT，RR为为4
4、00ms，用，用S1S1为为350ms心房起搏，心房起搏，发生越过发生越过R波的房室传导波的房室传导图图6 急性下壁心肌梗死，二度急性下壁心肌梗死，二度型型AVB。在。在PR间期明显延长时，间期明显延长时，P7、P8、P14均越过均越过R波下传心室。波下传心室。RR间期不等，有助排除交界区间期不等，有助排除交界区逸搏心律逸搏心律 型：型：相对不应期和有效不应期均延长相对不应期和有效不应期均延长 在相对不应期示递减传导在相对不应期示递减传导 型：型：有效不应期显著延长有效不应期显著延长 呈现呈现“全或无全或无”的传导的传导 型：型： 下传的下传的PRPR间期不固定间期不固定 连续下传连续下传PR
5、逐次延长至脱漏逐次延长至脱漏 不完全房室分离，不完全房室分离，PR与与RP呈反比关系呈反比关系 型：型： 下传的下传的PRPR间期固定间期固定图图7 示不完全房室分离，示不完全房室分离，R2和和R5为心室夺获，为心室夺获，PR间期相间期相同（同（RP不同）不同）3 3阻滞部位阻滞部位型：型：多位于房室结（多位于房室结（ 7075）型：型：几乎均位于希几乎均位于希-浦系内（浦系内（BB 80，HB20%）4 4预后和治疗预后和治疗l型：型：预后较好预后较好；l型：型：易发展成三度易发展成三度AVB, 常需要起搏治疗常需要起搏治疗。5 5鉴别诊断难点鉴别诊断难点（2：1、3：1及高度房室阻滞）及高
6、度房室阻滞） 下列三点有助识别下列三点有助识别:过去是否记录到过文氏周期；过去是否记录到过文氏周期；动态心电图有否文氏周期，夺获心搏动态心电图有否文氏周期，夺获心搏PR间期是否间期是否相同相同（见图（见图9）；静注阿托品阻滞程度。静注阿托品阻滞程度。临床：洋地黄或下壁心肌梗死多见临床：洋地黄或下壁心肌梗死多见型型房室分离是三度房室分离是三度AVB的基本心电图表现的基本心电图表现但房室分离但房室分离三度三度AVB 干扰性房室分离干扰性房室分离 干扰干扰+阻滞阻滞房室分离房室分离 三度三度AVB 房室分离房室分离是由于心室提早激动，使本能下传的是由于心室提早激动，使本能下传的P波因遇提早激波因遇提
7、早激动产生的生理不应期而不能下传。动产生的生理不应期而不能下传。心电图特点：心电图特点：房室分离，室率房率。房室分离，室率房率。（1 1）室率房率符合干扰性房室分离，寻找阻滞的证据。）室率房率符合干扰性房室分离，寻找阻滞的证据。 T波结束后的波结束后的P波仍不能下传心室波仍不能下传心室（图（图10）。 T波结束后下传的波结束后下传的PR间期延长间期延长（图（图11）。 房室分离前、后心电图有一度或二度房室分离前、后心电图有一度或二度AVB表现表现。图图10 室率室率房率，符合干扰性房室分离，但房率，符合干扰性房室分离，但P3、P4远离远离T波却不能下传，示并存阻滞波却不能下传，示并存阻滞 图图
8、11 A图示不完全房室分离，室率（图示不完全房室分离，室率（77bpm）房率房率（60bpm），），P3、P6在在T波结束之后下传心室，波结束之后下传心室， PR间期延长间期延长（0.24 s和和0.28s）。）。 B图示窦率加快时房室分离消失，出现图示窦率加快时房室分离消失，出现一度房室阻滞，一度房室阻滞，PR间期间期0.24s。（2 2）房率室率，注意识别干扰的可能：）房率室率，注意识别干扰的可能： 逸搏间期逸搏间期2倍倍PP间期（存在干扰的可能）间期（存在干扰的可能） 房室分离前后有房室分离前后有2：1AVB（病情无变化），为二度（病情无变化），为二度 AVB并干扰并干扰（见图（见图12
9、） 图图12 A图示完全房室分离，房率（图示完全房室分离，房率（73bpm）室率室率(44bpm)，心室为室性逸搏心律心室为室性逸搏心律,酷似三度酷似三度AVB，但逸搏周期，但逸搏周期2PP间期。间期。 B图为同日描记示图为同日描记示2：1AVB, 证实证实A图为图为2:1AVB伴干扰致完全房室伴干扰致完全房室分离分离 三度房室阻滞意指房室传导系统某部位有效不应期三度房室阻滞意指房室传导系统某部位有效不应期极度延长（大于逸搏周期），产生完全房室分离极度延长（大于逸搏周期），产生完全房室分离: 房房率室率，心室必须为缓慢的逸搏心律。率室率，心室必须为缓慢的逸搏心律。严格条件：严格条件： 逸搏心律
10、需逸搏心律需45bpm45bpm； 逸搏周期逸搏周期2 2倍倍PPPP间期（有助排除二度间期（有助排除二度AVBAVB）；）； 并要求房率并要求房率135bpm135bpm（以排除生理不应期影响）。（以排除生理不应期影响）。由于房室间除正常房室结传导径路外，还存有附加由于房室间除正常房室结传导径路外，还存有附加旁路旁路旁路的前传可掩盖正路的房室阻滞（即不能通过旁路的前传可掩盖正路的房室阻滞（即不能通过P与与QRS的关系做出诊断）的关系做出诊断） QRS呈完全心室预激波呈完全心室预激波 PJ间期间期0.27s 房室折返性心动过速时房室折返性心动过速时QRS正常（排除束支阻滞）正常（排除束支阻滞）
11、1并一度房室阻滞 图图13预激综合征并一度预激综合征并一度AVB 第第12行：行：B型预激综合征，型预激综合征，PJ间期间期0.29s; 第第3行：行：AVRT时，时，QRS波群正常（无束支阻滞），频率较慢（波群正常（无束支阻滞），频率较慢（120bpm）; 第第4行：行：消融旁路后，消融旁路后，QRS波群正常，波群正常，PR间期间期0.26s，示一度，示一度AVB 预激程度呈周期性变化预激程度呈周期性变化 如并如并2：1房室阻滞时，呈完全性与不完全性房室阻滞时，呈完全性与不完全性心室预激波交替出现。心室预激波交替出现。 2并二度房室阻滞 窦性心律呈完全心室预激波，窦性心律呈完全心室预激波，P
12、J间期常间期常0.27s；并快速心律失常多为房颤、房扑，且均为完全性心室预激波并快速心律失常多为房颤、房扑，且均为完全性心室预激波（与窦律时相同）；（与窦律时相同）；从无房室折返性心动过速，即使用心房或心室刺激亦不能诱发。从无房室折返性心动过速，即使用心房或心室刺激亦不能诱发。 3并三度房室阻滞 图图16 A图示窦性心律时图示窦性心律时,QRS呈完全心室预激波，呈完全心室预激波，PJ间期常间期常0.27s；B图示并房图示并房颤时，颤时，QRS均为完全性心室预激波（与窦律时相同）均为完全性心室预激波（与窦律时相同） 图图17 示射频消融旁路前传后，发生完全性房室阻滞，阻滞部位在希氏束以下示射频消
13、融旁路前传后，发生完全性房室阻滞，阻滞部位在希氏束以下 预行射频消融术前明确正路的房室传导功能尤为重要；预行射频消融术前明确正路的房室传导功能尤为重要； 疑有三度房室阻滞，术前必须向患者及家属做好充分交待；疑有三度房室阻滞，术前必须向患者及家属做好充分交待； 做好置入心脏起搏器的准备。做好置入心脏起搏器的准备。临床意义六心房颤动中房室阻滞的分析 房颤中房率房颤中房率350600bpm，生理性二度房室阻滞和隐匿传导是避免，生理性二度房室阻滞和隐匿传导是避免过快心室率的保护机制（除伴三度房室阻滞外均存在）；过快心室率的保护机制（除伴三度房室阻滞外均存在）； 隐匿传导又是房颤中引起长隐匿传导又是房颤
14、中引起长RR间期的常见原因，易误认为二度房间期的常见原因，易误认为二度房室阻滞；室阻滞； 心电图无法诊断一度心电图无法诊断一度AVB，亦难以鉴别生理性和病理性二度阻滞。，亦难以鉴别生理性和病理性二度阻滞。 房颤治疗中，用药物将心室率控制到理想范围（休息时房颤治疗中，用药物将心室率控制到理想范围（休息时60-80bpm60-80bpm，日常中等活动时日常中等活动时90-115bpm90-115bpm），实际均已造成药物性房室阻滞。），实际均已造成药物性房室阻滞。 无必要识别临床治疗需要的二度房室阻滞及其与生理性二度房室阻无必要识别临床治疗需要的二度房室阻滞及其与生理性二度房室阻滞的鉴别。滞的鉴别
15、。（尚无统一标准，仅供参考）（尚无统一标准，仅供参考） 三度房室阻滞：三度房室阻滞： 心室全部为缓慢室性或交界性逸搏心律心室全部为缓慢室性或交界性逸搏心律 高度房室阻滞高度房室阻滞： 缓慢的室性或交界性逸搏数缓慢的室性或交界性逸搏数心搏总数心搏总数50； 平均心室率平均心室率50bpm； 平均心率平均心率60bpm，伴，伴1.5s长长RR间期或室性（交间期或室性（交界性）逸搏多次，伴有黑朦，晕厥者（无症状应报界性）逸搏多次，伴有黑朦，晕厥者（无症状应报“长长RR间期间期”） 。 心电图出现上述表现之一，应高度警惕晕厥发心电图出现上述表现之一，应高度警惕晕厥发生，并应结合临床决定治疗对策。生，并应结合临床决定治疗对策。
