1、糖糖 尿尿 病病 酮酮 症症 酸酸 中中 毒毒Diabetic Ketoacidosis 青医附院内分泌科青岛大学医学院附属医院病例青岛大学医学院附属医院胰岛素不足及生酮激素不适当升高糖、脂肪代谢紊乱高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现糖尿病的急性并发症。 一、一、Definition青岛大学医学院附属医院二、二、 E Etiology and 胰岛素不足胰岛素不足 糖尿病1型好发 / 糖尿病2型中断治疗 生酮激素增多生酮激素增多 感染、创伤、手术、妊娠、心脑血管意外等各种应激，饮酒、饮食失控，高脂饮食、饥饿、药物、精神因素 、原因不明 青岛大学医学院附属医院胰岛素胰岛素 葡萄糖葡萄糖 丙酮
2、酸丙酮酸 草酰乙酸草酰乙酸 TAC生酮激素生酮激素 脂肪动员脂肪动员 脂肪酸脂肪酸 乙酰乙酰coA 乙酰乙酸乙酰乙酸 羟丁酸羟丁酸 丙酮丙酮青岛大学医学院附属医院酮体酮体第一阶段高血糖 hyperglycemia 形成 胰岛素缺乏胰岛素缺乏 危害 渗透性利尿，脱水渗透性利尿，脱水 电解质丢失电解质丢失高酮血症 hyperketonemia 形成 生酮激素增多生酮激素增多 危害 酸中毒 脱水青岛大学医学院附属医院三、三、Pathophysiology 第二阶段酸中毒 形成 酮体生成增多 危害 心肌抑制；脑细胞缺氧；抑制中枢神经系统功能脱水 形成 渗透性利尿，细胞外液丢失 危害 血容量减少, 休克
3、；肾功不全；脑细胞脱水电解质紊乱 形成 渗透性利尿、摄入减少 危害 低血压、休克和脑水肿；低钾致心律失常呼吸麻痹青岛大学医学院附属医院第三阶段循环及肾功衰竭 形成 脱水 电解质紊乱 酸中毒 危害 休克 肾前性肾衰中枢神经系统障碍 形成 脑细胞内脱水、循环障碍、酸中毒和脑细胞缺氧 危害 意识障碍，嗜睡、反应迟钝，昏迷，可发生脑水肿青岛大学医学院附属医院四、四、Clinical Manifestationn初期 （仅有酮症，无酸中毒 ）高血糖 “三多一少”症状加重、乏力高酮血症 食欲不振、恶心、呕吐、呼气中带有烂苹果味 典型特征 糖尿病原有症状加重n中期（除酮症外，还有轻至中度酸中毒)酸中毒 恶心
4、呕吐、腹痛、头痛烦躁、呼吸深大、血管扩张脱水 口干、口唇舌体粘膜干燥、皮肤弹性差电解质紊乱 乏力、厌食、低钾肠麻痹典型特征 酸中毒症状及脱水表现青岛大学医学院附属医院n晚期(脏器功能障碍及意识障碍) 休克及肾功衰竭中枢神经系统障碍 典型特征：神经系统表现，休克n诱因及并发症诱因 感染、发热、创伤、心脑血管意外等各种应激并发症 心力衰竭 上消出血 血栓形成青岛大学医学院附属医院脉搏细速、血压下降、少尿反射迟钝或消失、嗜睡、昏迷五、五、Diagnosis 本病延误诊断和治疗而导致死亡的情况仍常见本病延误诊断和治疗而导致死亡的情况仍常见 早期诊断线索：在临床上，遇有下列情况时要想到DKA可能： 有加
5、重胰岛素绝对或相对不足的因素，如胰岛素突然减量、随意停用或胰岛素失效，感染、饮食失控、进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等，应激；恶心、呕吐、食欲减退；呼吸加深加快；头昏、头痛、烦躁或表情淡漠；脱水；心率加快，血压下降；血糖明显升高；酸中毒。高血糖 高血酮 代谢性酸中毒血糖： 16.733.3mmol/L尿酮体：阳性血气分析：PH7.35青岛大学医学院附属医院其他实验室检查项目尿常规血酮体电解质肾功严重高甘油三酯血症血常规乳酸淀粉酶糖尿病酮症酸中毒的危重指标n临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。n血pH值7.1，CO2CP33.3mmol/L伴有血浆高渗现象。n出现电解质紊乱，如血钾过高或过低。
6、n血尿素氮持续增高。鉴别诊断n（一）饥饿性酮症（一）饥饿性酮症 某些患者由于其他疾病引起剧烈呕吐、某些患者由于其他疾病引起剧烈呕吐、禁食等状态时，也可产生大量酮体及酸中毒，但这些病人血禁食等状态时，也可产生大量酮体及酸中毒，但这些病人血糖不高，尿糖阴性，有助于鉴别。糖不高，尿糖阴性，有助于鉴别。n（二）非酮症高渗性昏迷（二）非酮症高渗性昏迷 本症多见于本症多见于2 2型老年患者，患者多型老年患者，患者多有神志障碍，意识模糊，反应迟钝，抽搐等，实验室检查血有神志障碍，意识模糊，反应迟钝，抽搐等，实验室检查血NaNa升高升高145 mmol145 mmol/L/L，血糖显著升高，常大于，血糖显著升
7、高，常大于33.3mmol/L33.3mmol/L，血渗透压增加大于血渗透压增加大于330 mson/H2O330 mson/H2O，酮体阴性或弱阳性，酮体阴性或弱阳性n（三）低血糖症昏迷（三）低血糖症昏迷 起病较突然，发病前有用胰岛素及口起病较突然，发病前有用胰岛素及口服降糖药史，用药后未按时进食或过度运动等。患者可有饥服降糖药史，用药后未按时进食或过度运动等。患者可有饥饿、心悸、出汗、手抖、反应迟钝、性格改变。体查患者皮饿、心悸、出汗、手抖、反应迟钝、性格改变。体查患者皮肤湿冷，与高渗昏迷、酮症酸中毒皮肤干燥不一样，实验室肤湿冷，与高渗昏迷、酮症酸中毒皮肤干燥不一样，实验室检查血糖检查血糖
8、2.8 mmol/l2.8 mmol/l，尿糖尿酮均阴性。，尿糖尿酮均阴性。n（四）乳酸酸中毒昏迷（四）乳酸酸中毒昏迷 多发生在服用大量苯乙双胍（降糖多发生在服用大量苯乙双胍（降糖灵）、休克、缺氧、饮酒、感染等情况，原有慢性肝病、肾病、灵）、休克、缺氧、饮酒、感染等情况，原有慢性肝病、肾病、心衰史者更易发生。除原发病以外，以代谢性酸中毒为主，常伴心衰史者更易发生。除原发病以外，以代谢性酸中毒为主，常伴有原因不明的深呼吸、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等。休克可有原因不明的深呼吸、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等。休克可见呼吸深大而快，但无酮味，皮肤潮红，实验室检查，血乳酸见呼吸深大而快，但无酮味，皮肤
9、潮红，实验室检查，血乳酸5 mmol5 mmol/L/L，pHpH7.357.35或阴离子隙或阴离子隙18 mEg18 mEg/L/L。乳酸性酸中毒因严。乳酸性酸中毒因严重影响细胞的氧释放和利用，故死亡率很高。重影响细胞的氧释放和利用，故死亡率很高。n（五）酒精性酸中毒（五）酒精性酸中毒 慢性酒精中毒可合并严重代谢性酸中毒，慢性酒精中毒可合并严重代谢性酸中毒，有时鉴别甚为困难。其临床表现和实验室检查可酷似酮症酸中毒有时鉴别甚为困难。其临床表现和实验室检查可酷似酮症酸中毒（酒情性酸中毒亦称为酒精性酮症酸中毒），常常被漏诊或误诊（酒情性酸中毒亦称为酒精性酮症酸中毒），常常被漏诊或误诊为为DMDM性
10、性DKADKA。临床上，常因剧烈呕吐、脱水、厌食使血。临床上，常因剧烈呕吐、脱水、厌食使血-羟丁酸羟丁酸升高（升高（-HB-HB性酮症酸中毒），而且用传统的硝基氢氰酸盐法无性酮症酸中毒），而且用传统的硝基氢氰酸盐法无法检出，是造成漏诊的主要原因之一。故对每一位法检出，是造成漏诊的主要原因之一。故对每一位DMDM并并DKADKA患者患者来说都必须排除本症可能。来说都必须排除本症可能。n（六）其他（六）其他 以腹痛为主者应注意与急腹症鉴别以腹痛为主者应注意与急腹症鉴别 病理生理 解决方案n高血糖： 胰岛素n高酮血症： 去除诱因n酸中毒： 纠正酸中毒n脱水： 补液n电解质紊乱： 纠正电解质紊乱n休克
11、及肾功衰竭： 扩容n中枢神经系统障碍： 改善内环境治 疗治疗目的：治疗目的：在于加强胰岛素介导的肝、肌肉及脂肪组织对葡萄糖利用，在于加强胰岛素介导的肝、肌肉及脂肪组织对葡萄糖利用，逆转酮血症和酸中毒，纠正水和电解质失衡。逆转酮血症和酸中毒，纠正水和电解质失衡。治疗措施：治疗措施：应根据病情严重程度不同而定。对于仅有酮症，无明显脱水应根据病情严重程度不同而定。对于仅有酮症，无明显脱水及酸中毒，神志清楚，能进食的患者，可只皮下给予普通胰岛素治疗。及酸中毒，神志清楚，能进食的患者，可只皮下给予普通胰岛素治疗。对有脱水，酸中毒等危重患者应紧急处理：对有脱水，酸中毒等危重患者应紧急处理：关于补液及电解质
12、紊乱的处理建议n补液 补液种类：糖or盐or低渗or林格or胶体？ 先补充晶体后胶体溶液，血糖13.9mmol/L 补充NS、13.9mmol/L补充5%GS,5%GNS,10%GS补液量：酸中毒时需大量补液,单纯酮症时补液量可以较少补液方法： 静脉加口服、能口服尽量口服补液,心功能不全时, 输液速度减慢,尽量口服；胃肠症状重时，不宜口服补液速度：输液速度先快后慢，在2h内输入10002000 ml，尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、每h尿量、末梢情况而定，必要时监测中心静脉压调节输液速度和量。第26h输入约10002000 ml，第一天的总量约为40006000 ml
13、。严重脱水者日输液量可达到60008000 ml。 补液持续时间：细胞外与细胞内脱水？应以酮体完全消失 (一天内两次尿常规阴性)为标准 n低血容量与血管虚脱是DKA主要的死亡原因，单纯纠正低血容量可降低血糖以及拮抗激素的浓度，但无法逆转酸中毒。n高钠血症时，可用0.45%氯化钠-通常并非必要。n当血糖16.7mmol/L时输注5%葡萄糖，可提供部分自由水。n林格氏液可代替生理盐水以减轻氯负荷。n补钾的时机低钾/正常,有尿，补钾钾高,无尿：暂缓补钾，输液超过1000ml,或纠正酸中毒后补钾，高血钾常常在胰岛素开始作用后有所缓解，此时应及时补钾。严重低钾伴有低钾表现时积极补钾，胰岛素通常晚用约1小
14、时，此间应补钾20-40mmol；若胰岛素应用后未补钾-致命性低血钾补钾途径：尽量口服,输液浓度0.3%,不易纠正的低钾注意补充镁和磷血钾监测：低血钾-q1h，高血钾-q2h。补钾量：轻度补钾：血清钾3.0-3.5mmol/L，可以补充钾100mmol（相当于氯化钾8.0g）。中度补钾：2.5-3.0mmol/L，可补充钾300mmol（相当于氯化钾24g). 重度补钾：血清钾2.0-2.5mmol/L，可补充钾500mmol（相当于氯化钾40g).头24h补钾总量600mg/dl)、或血压偏低者宜用胰岛素(RI)20U静脉注射。如采用胰岛素皮下给药法时(较重病人末梢循环不良，皮下给药效果不佳
15、)可用首次冲击量静注。n注意事项：低血糖，胰岛素蓄积、低血钾n一般要求血糖以每小时3.335.56mmol/L的速度下降。一旦血糖达到13.916.7mmol/L时，胰岛素输入速度减半，并开始补充5%或10%葡萄糖液体谨慎纠正酸中毒n对于轻症的对于轻症的DKA，经胰岛素治疗及补液后，酸中毒可逐渐得，经胰岛素治疗及补液后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。到纠正，不必补碱。n纠酸的时机纠酸的时机补碱指征：补碱指征：DKA时严重酸中毒，即血时严重酸中毒，即血pH值值7.1，或，或HCO3-10mmol/L，或，或CO2CP10mmol/L者，者，K+6.5 mmol/L的严重高血钾症；对输液无反应的
16、低血压；治疗过程的严重高血钾症；对输液无反应的低血压；治疗过程中出现严重高氯性酸中毒。中出现严重高氯性酸中毒。PH7.1 NAHCO3 50ml; 7.0 100ml 每每100ml NaHCO3 +1.0g K n纠酸的目标值纠酸的目标值当血当血pH值值7.2或或CO2CP15mmol/L时，应停止补碱。时，应停止补碱。n纠酸的必要性？n注意事项：补碱种类及剂量：常用5%碳酸氢钠，而不用乳酸钠，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用5%碳酸氢钠100200ml(24ml/kg体重)，将其稀释成1.25%的等渗液静脉滴注。不与胰岛素同一静脉通路每100ml NaHCO3 +1.0g KcL
17、低钾、低钙、缺氧、乳酸酸中毒、高渗、碱中毒酮体反复原因n胰岛素缺乏，停输静脉胰岛素后，未向皮下胰岛素过度，导致酮症或酮体反复。n升糖激素(尤其是胰高糖素)分泌增加n葡萄糖缺乏n解决方法：输液时注意输入足够的葡萄糖。由于DKA时，肝糖过度输出既加重了高血糖，又使肝糖原耗竭。此时补充足量葡萄糖以促酮体氧化非常重要，故主张打破以往的限定(即血糖水平下降至250mg/dl或13.9mmol/L时输入5%葡萄糖或糖盐水)，不论血糖水平，或只要血糖不是过高，开始输液即可以5%葡萄糖输入，如输入5%葡萄糖后，血糖升高，可增加胰岛素的用量;如果血糖水平下降，则增加输液中葡萄糖，而不减少胰岛素用量，有利防止DK
18、A反复。注意基础胰岛素水平的建立：当DKA纠正，静脉胰岛素转向皮下胰岛素时，一定在停止静脉输注前半小时或1h给予皮下注射胰岛素，确保皮下胰岛素吸收时间。对症支持、消除诱因、防止并发症nDKA最常见的诱因是感染，因此应注意抗菌素的应用。n补液过速过多，尤其是老人，心功能不全者易并发肺水肿。n由于脱水易并发急性肾功能衰竭，经补液脱水纠正后无尿，血尿素氮、肌酐继续升高，应注意急性肾衰发生，必要时需透析治疗。n降糖过快，补碱过快过多可诱发脑水肿（死亡率、致残率达50%），应注意避免，必要时可用脱水剂治疗 十、并发症感染：毛霉菌病心力衰竭 上消出血 血栓形成横纹肌溶解ARDS胰腺炎急腹症脑水肿：缺氧、低
19、渗、血栓DIC乳酸酸中毒和高渗昏迷临床失误临床失误n初期错误的输注高渗糖-细胞内缺水n胰岛素应用之前过多补钾-致命性高血钾。n缺钾患者应用胰岛素后未补钾-致命性低血钾。n在酮体完全清除以及胰高血糖素耗竭之前，未能持续应用胰岛素及葡萄糖-DKA复燃。n未补充葡萄糖-低血糖。 特殊类型DKA的治疗 老年老年T2DM并并DKA n纠正DKA所需的胰岛素较年青人或儿童多，血糖降至300mg/dl以下所需的胰岛素在70单位以上；n血糖下降至300mg/dl的时间较T1DM者长（平均约10.5h）；n治疗中低血糖时常无症状，故难以早期处理n死亡率为非老年人的10倍以上n死亡的主要原因是肾脏疾病和感染。妊娠
20、妊娠DM并并DKA n妊娠DM时，如治疗得当，一般不会发生酮症酸中毒。n妊娠后期往往呈现胰岛素缺乏/胰岛素抵抗状态，可因呕吐、使用拟交感神经药物、多胎妊娠、产科危象、病理妊娠和隐性感染等诱因而发生DKA。n妊娠反应尤其是妊娠巨吐，可导致饥饿性酮症，常与DM性DKA并存，且易反复。n妊娠DM并DKA必须用胰岛素治疗，慎用或禁用对胎儿有毒性的药物。儿童糖尿病并儿童糖尿病并DKAn补液：每日补液量80120ml/kg，再加继续失水量（尿量），于8h内输入计算液量的1/2，余量后16h24h内输入。首先于1h内输入生理盐水20ml/kg，以后根据血Na+浓度继续用生理盐水或改为0.45%的NaCl液。
21、血糖降至16.6mmol/l（300mg/dl）以下时，及时换用葡萄糖输注n胰岛素：及时加用皮下胰岛素治疗n补碱补钾：其原则见前述。血pH7.1，需补充碳酸氢钠12mmol/kg，即5%碳酸氢钠1.63.2ml/kg。HCO3-需要量=15所测HCO3-kg(体重)0.6。开始先用计算量的1/2，稀释成1%4%等渗液，防止因输液过快引起高钠血症及碱中毒。n脑水肿的处理：儿童酮症酸中毒并发脑水肿较DM多见，且常发生于病人血循环恢复、酸中毒已部分纠正、血糖正在下降、临床症状好转时，易被疏忽。已清醒的病儿，又出现头痛、神志改变、嗜睡、昏迷、瞳孔散大等表现时应警惕脑水肿发生。须立即静脉滴注甘露醇0.25g/kg脱水等治疗。谢谢 谢谢 ！
