1、疑难病例护理查房一例重度压疮的处理林树云 陈 云 陈亚梅 李 燕压疮分期大家知道大家知道期压疮易处理，期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合期期期期可疑深部组织损伤不可分期病情简介 患者肖某女性 44岁 住院号333481诊断:糖尿病、压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化 患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入住外院，给予对症治疗（具体用药不详），今转入我院进一步治疗。 体格检查 入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正确交流，大小便失禁 评分：自理能力
2、0分，压疮9分，跌倒10分 查体：T39.0、P118次/分、血糖16.8mmol/L BP120/80mmHg 体格检查 骶尾部10.010.0cm2不能分期压疮 右侧髂部5.05.0cm 2 期压疮 右侧腰部1.0 10cm 2 期压疮 全身多处散在小范围期压疮既往史 、个人史 、家族史 既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性脑病、肾功能不全病史 长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月经正常 无传染性病史，无家族性遗传病史辅助检查 白细胞 19.5*109/L 中性粒 71.0% 血红蛋白 109g/L 血小板 384109/L D-二聚体 6800.0ug/L 葡萄糖 14.58mmol/L
3、 钾 5.10mmol/L 钠 131.7mmol/L 氯 95.7mmol/L 二氧化碳 21.0mmol/L尿素氮 21.56mmol/L 肌酐 273.5mmol/L 尿酸 627.9umol/L辅助检查 血沉95mm/h 碱性磷酸酶152IU/L 谷酰转肽酶68U/L 白球比0.78 前白蛋白81.0mg/L 甘油三酯1.61mmol/L 总胆固醇5.04mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L治疗方案 一级护理 半流质 留置导尿 监测血糖 抗感染 护胃、护肝 清创、换药等大家讨论护理问题及难点? ？ 07-22 护理问题及难点 1.
4、体温过高（T39.0、wbc19.5*109/L） 2.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L） 3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78 前白蛋白 81.0mg/L 高血糖（16.8mmol/L） 4. 沟通障碍（酒精性脑病） 5. 皮肤及皮下组织完整性受损 6. 排便异常（大小便失禁） 7. 潜在并发症：静脉血栓 （D-二聚体6800.0ug/L 血沉95mm/h ）7-22护理措施护理目标：病人的体温五天内恢复正常 护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇 报医师 （2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml （3）保持适宜的室温1822，保持室内 空气新鲜，每日通风12
5、次 （4）予以温水擦浴 （5）口腔护理Bid （6）减少探视人员 （7）遵医嘱使用抗生素护理目标：病人的意识障碍无进一步加重 意识逐渐恢复 护理措施：（1）评估意识状态和生命体征 （2）体温过高时采取降温措施 （3）戒酒 （4）补充维生素，如：维生素B1等 （5）遵医嘱使用营养脑细胞药物护理目标：（1）不可分期压疮得到及时处理 （2）期压疮皮肤逐渐愈合 护理措施：（1）期压疮处予泡沫敷料外贴 （2）不可分期压疮处给予清创、换药 （3）保持皮肤清洁干燥 、翻身q2h （4）适当增加营养 （5）必要时予以气垫床使用 （6）遵医嘱使用抗生素护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内护理措施：（1）监
6、测电解质 （2）遵医嘱补充电解质 （3）给予高钠饮食 （4）观察病情7-22护理措施护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常 范围 护理措施：（1）制定糖尿病的食谱 （2）三餐定时定量 （3）教会病人家属饮食换算法 （4）根据血糖高低正确使用胰岛素 （5）定期监测血红蛋白、血糖、总 蛋白 护理目标： (1) 肛周皮肤保持完整 (2) 病人逐渐养成定时排便的习惯护理措施： (1) 保持肛周皮肤清洁干燥，局部 使用赛肤润 (2) 保留导尿 (3) 遵医嘱使用营养脑细胞药物 (4) 清淡饮食 (5) 腹部保暖 护理目标：（1）病人不发生血栓 （2）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理护理措施：（
7、1）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮食 （2）观察病情，发现异常立即汇报医生 （3）监测出凝血时间、D-二聚体 （4）使用抗凝、活血药物 （5）协助床上活动护理目标：病人住院期间生活护理得到满足 护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床 上活动四肢 （2）提供病人安静、舒适的环境， 每日为其做好生活护理和基础护理 （3）协助病人翻身，并为其拉好栏 （4）协助病人家属为病人制定活动计 划，逐渐提高活动耐力07-23 患者体温36.8，经外科会诊后予大清创、引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎 保留导尿 胰岛素治疗 护肝护肾、改善微循环 补液支持7-23新增护理问题及难点 尿管相关性感染
8、与留置导尿有关 潜在并发症：低血糖 潜在并发症：酮症酸中毒 7-23护理措施护理目标：导尿管保持在位通畅 护理措施：（1）会阴护理每日2次每周更换防逆 流尿袋1次 （2）协助其多喝开水 （3）翻身时防止导尿管折叠脱落等 （4）每日观察尿量、尿色并记录 （5）做好导管标识，妥善固定导尿管 （6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操 作规程护理目标：（1）患者不发生低血糖反应 （2）病人发生低血糖时能及时发现并 得到及时处理 护理措施：（1）病人出现饥饿感、伴恶心、呕吐、 软弱无力，立即汇报医生，并监测血糖 （2）发生低血糖时可给予病人进食食物， 如24块方糖、半杯果汁等或补充葡萄糖 静脉推注50%葡萄糖
9、4060ml护理目标：（1）病人未发生酮症酸中毒 （2）病人发生酮症酸中毒时能及时发现及时处理护理措施：（1）观察病情，有无糖尿病症状加重、疲乏 无力、极度口渴、恶心、呕吐及意识改变 2）发生酮症酸中毒时 A、准确执行医嘱，确保胰岛素和液体及时使用 B、病人绝对卧床休息，注意保暖 C、严密观察和记录病人神志状态、瞳孔大小、呼吸血压、脉搏及每日出入量等变化 D、监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、血钠、二氧化碳结合力08-01 患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。 骶尾部压疮有大量渗液，有异味。 科主任请伤口治疗师会诊全身评估 神志清 不能正常交流 不能正常进食 消瘦 仪容不整 大小便不能自控 躁
10、动不安 不配合治疗护理清创后伤口评估 部位：骶尾部部位：骶尾部 大小：大小：7.57.57 7. .0 02.02.0cmcm3 3 潜行：潜行：3 3、6 6、9 9、12 12 点点 潜行潜行 2.82.8、1.51.5、5.55.5、1.5cm1.5cm 伤口基底：伤口基底：75%75%黄色腐肉黄色腐肉25%25%红色红色 伤口类型：慢性感染伤口伤口类型：慢性感染伤口 周围皮肤：红肿周围皮肤：红肿 明显明显 伤口渗液：伤口渗液：大量，有恶臭大量，有恶臭 伤口边缘：不规则伤口边缘：不规则 皮温：偏高皮温：偏高 疼痛：疼痛：4 4分分08-01护理措施压疮伤口处理：1. 保守性利器清创2.
11、生理盐水冲洗3. 银离子敷料4. 皮肤保护膜5. 封闭负压闭合治疗6. 压力-125mmHg08-01新增护理问题及难点 脱管的危险与躁动不安有关 创口愈合困难与高血糖、营养差、大小便失禁、长期卧床、肝功能异常等有关 家庭缺乏重度压疮家庭照护知识和能力 家庭缺乏糖尿病家庭照护知识和能力 家庭缺乏酒精性脑病家庭照护和能力08-01新增护理措施脱管的危险1.巡视病房QH，检查引流管是否在位2.负压维持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切观察引流液色、量并及时记录5.烦躁时使用约束带健康宣教创口愈合困难1.正确评估伤口和全身情况2.采用合理的清创方法3.有效的渗液管理4.伤口潜行和窦道的管理5
12、.合理的营养支持6.合理选择辅料7.家庭配合健康宣教08-06效果评价伤口情况伤口情况 大小：大小：7.07.0* *8.58.5* *2.0 cm2.0 cm3 3 潜行：潜行：3 3、6 6、9 9、12 12 点潜行点潜行 1.01.0、0.50.5、6.06.0、1. 1.0 0cmcm 基底：基底：25%25%黄色腐肉黄色腐肉75%75%红色红色 类型：慢性肉芽生长伤口类型：慢性肉芽生长伤口 渗液：少量，无味渗液：少量，无味 边缘：上皮开始爬行边缘：上皮开始爬行 皮温：正常皮温：正常 疼痛：疼痛：2 2分分08-06效果评价全身情况：通过饮食和药物调节，血糖和蛋白都控制在正常范围内患
13、者能简单沟通患者和家属了解压疮预防措施，能够配合治疗，避免了局部继续受压患者和家属了解糖尿病、酒精性脑病的家庭护理措施后续创面处理 停负压吸引停负压吸引 清创换药大量生理盐水冲洗清创换药大量生理盐水冲洗 银离子敷创面银离子敷创面 油纱布填充油纱布填充 无菌敷料外敷无菌敷料外敷 周围皮肤使用皮肤保护膜周围皮肤使用皮肤保护膜Prn 压疮家庭延续护理指导压疮家庭延续护理指导09- 06效果评价家庭照护一个月后的情况 07-22至09-02负压伤口治疗 目的 移除伤口过多的渗液 增进血管新生，促进肉芽组织生长 提供保护性环境，减少伤口细菌数量，减低伤口感染机会 适用于复杂伤口或慢性伤口，不须每天换药，
14、治疗费用和住院天数相对减少。结束语 对于合并糖尿病、酒精性脑病、大小便失禁、营养失调、缺乏自控能力的难愈性重度压疮患者 除了进行正确伤口评估、采用适当清创方法、选择合适的敷料、合理的营养支持、有效的健康教育和指导等常规措施外 适时采用床边简易低负压封闭治疗 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的
15、护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类
16、： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔
17、二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结
18、合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次
19、数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房
20、前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护
21、生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二
22、）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人
23、及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五
24、、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正
25、3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
