1、学学 习习 目目 标标结合病例了解主动脉夹层的定义、分型熟悉主动脉夹层的症状治疗方法掌握腔内隔绝的术前、术后护理以及健康指导 病病 例例 介介 绍绍 患者：谈华来，男，患者：谈华来，男，1717岁，因岁，因“车祸致胸背部疼痛一车祸致胸背部疼痛一日余日余”于于20182018年年8 8月月2828日急诊收入院。日急诊收入院。 查体：神清，精神一般，痛苦貌，皮肤巩膜无黄染，：神清，精神一般，痛苦貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，听诊双肺呼吸音清未及干湿性啰浅表淋巴结未及肿大，听诊双肺呼吸音清未及干湿性啰音，未及明显病理杂音，腹软，无压痛、反跳痛。音，未及明显病理杂音，腹软，无压痛、反跳痛。
2、于于2018.8.28.14:152018.8.28.14:15在全麻下行在全麻下行“胸主动脉腔内隔绝胸主动脉腔内隔绝 术术”，于，于16:5516:55返回心外返回心外ICU,ICU,意识清楚，意识清楚，带回尿管一根，带回尿管一根，引流通畅，予妥善固定。引流通畅，予妥善固定。 辅助检查2018.8.26六安市中医院CT检查：颅骨及右锁骨骨折，蛛网膜下腔出血，两侧胸腔少量积液并左侧胸腔少许积气。2018.8.27六安市中医院心脏大血管外科CTA提示：主动脉夹层，左侧胸腔积液超声检查：脾挫裂伤可能，腹腔未见明显积液，主动脉夹层三型。2018.8.28心电图检查：窦性心律。护理体检患者神志：清楚，
3、精神一般生命体征：体温36.7 血压：115/65mmhg 心率82次/分钟 呼 吸20次/分钟 氧饱和度：100%听诊：双肺呼吸音清晰，心尖听诊未见明显杂音管路：动脉导管一根，予妥善固定， 尿管一根，通畅。皮肤：全身散在擦伤肌力：IV级心理状况：一般护理诊断及护理措施 护理诊断护理诊断 1.疼痛：与手术导致的组织损伤及外伤有关疼痛：与手术导致的组织损伤及外伤有关 2.低效性呼吸形态：与右肺挫伤，切口疼痛，咳嗽无力有低效性呼吸形态：与右肺挫伤，切口疼痛，咳嗽无力有关关 3.活动无耐力：与术后心功能及各系统损伤未恢复有关活动无耐力：与术后心功能及各系统损伤未恢复有关 4.自理能力下降：与术后需要
4、卧床有关自理能力下降：与术后需要卧床有关 5.5.营养失调，低于机体需要量：与术后疾病消耗增加，摄营养失调，低于机体需要量：与术后疾病消耗增加，摄入不足有关入不足有关 6.6.焦虑与恐惧：与担心疾病预后和切口疼痛有关焦虑与恐惧：与担心疾病预后和切口疼痛有关 7 7、潜在并发症、潜在并发症: :心律失常、感染、脑疝等心律失常、感染、脑疝等 护理问题：1疼痛：与手术导致的组织损伤及外伤有关。 护理目标：患者疼痛可耐受或无疼痛主诉。 护理措施： 1.与病人讲解疾病及手术相关知识，提高患者对疼痛的阈值 2.多与病人沟通，转移病人对疼痛的注意力，倾听患者主诉 3.患者对疼痛不能耐受时，及时汇报医生，遵医
5、嘱予止疼 4.注意肢体制动，尽量减少搬动患者，嘱咐患者床上活动时宜 护理评价：患者住院期间用过一次吗啡，余疼痛评分均小于4分 护理问题：2低效性呼吸形态：与右肺挫伤，切口疼痛有关，切口疼痛，咳嗽无力有关 护理目标：患者呼吸道通畅，无胸闷主诉 护理措施： 1.协助患者取舒适卧位，抬高床头15-30度 2. 指导患者深呼吸，遵医嘱予雾化吸入 3.提供舒适的温湿度，保持病室环境的舒适整洁 4.每班严格听诊呼吸音，异常及时处理 护理评价：患者术后呼吸道通畅 护理问题：3活动无耐力：与术后心功能及各系统损伤未恢复有关 护理目标：患者活动能力逐步提高 护理措施：1.指导患者卧床休息，保证充足睡眠，如有影响
6、睡眠等因素，应告知医生，及时对症处理 2.指导患者进食高蛋白，高维生素，高热量易消化的饮食，增加自身的营养 护理评价：患者活动能力逐步提高 护理问题：4.自理能力下降：与术后需要卧床有关 护理目标：在护士协助下患者可完成自行翻身，进食等简单的自理 护理措施： 1.评估患者Barthel评分，当评分小于60分时，建立自理能 力评价表，协助患者日常生活护理 2.妥善固定好各管道、监护线等避免其对患者活动的牵拉 3.鼓励患者做自己能力范围的活动，增加其战胜疾病的信心 护理评价：患者生活自理能力逐步提高 护理问题：5营养失调，低于机体需要量：与术后疾病消耗增加，摄入不足有关 护理目标：患者营养能满足机
7、体需要 护理措施： 1. 鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量易消化的饮食 2.定期监测患者体重，生化指标，尤其是白蛋白变化，必要时静脉补充营养或留置胃管 3.给予患者腹部环形按摩，促进胃肠道蠕动，促进消化 护理评价：患者营养能基本满足机体需要，生化指标正常 护理问题：6.焦虑和恐惧：与担心疾病预后及切口疼痛有关 护理目标：患者情绪无较大波动，未见明显焦虑情绪 护理措施： 1.予以心理护理，遵医嘱运用止疼药 2. 介绍监护室环境及仪器设备，减少患者恐 3. 倾听患者主诉，鼓励患者表达 4.给患者讲解疾病相关知识及预后 护理评价：患者心情基本稳定护理问题：7潜在并发症：心律失常、感染、脑疝等护理
8、目标：患者住院期间未发生心律失常、感染、脑疝等症状护理措施： 密切监护观察患者生命体征的变化，尤其是心率，心律的变化，如 及时告知医生对症处理1.常规应用抗生素常规应用抗生素3 35 5日，日，医生定期为患者换药，观察切口的颜色等变化，如有化脓，切口愈合不良 的感染表现时，及时汇报医生处理。严格无菌操作，术侧肢体伸直制动术侧肢体伸直制动24h24h，以防出血。，以防出血。 2.每日观察患者血常规指标，如有白细胞增多等感染表现时及时汇报医生处理； 3.观察患者血气分析结果，及时补充电解质，维持电解质稳定； 4.密切观察患者的意识状态，瞳孔变化，有无头痛呕吐等症状；护理评价：患者术后未发生心率失常
9、、感染、脑疝等并发症健健 康康 教教 育育 坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，少吃多餐，控制体重；少吃多餐，控制体重； 保持大便通畅，避免用力排便；保持大便通畅，避免用力排便； 保持乐观的情绪，避免情绪波动；保持乐观的情绪，避免情绪波动； 避免剧烈运动；避免剧烈运动；嘱患者术后嘱患者术后3 3 、 6 6 、 12 12个月来院复查，以了解支架血管有个月来院复查，以了解支架血管有无变形、无变形、 移位及内漏，若出现胸、腹、腰痛症状需立即移位及内漏，若出现胸、腹、腰痛症状需立即就诊。就诊。疾病相关知识主主 动动 脉脉 夹夹 层层（
10、aortic dissection, ADaortic dissection, AD）定义：胸主动脉腔内高速、高压定义：胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚或一并撕破外膜而破裂离（甚或一并撕破外膜而破裂), ), 外膜继而扩张膨出而形成夹层动外膜继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤。脉瘤。本病起病急，病情凶险，多数病本病起病急，病情凶险，多数病例在起病后数小时至数天内死亡，例在起病后数小时至数天内死亡，在开始在开始2424小时内每小时死亡率为小时内每小时死亡率为1-2%1-2%。死亡率视病变部位、范
11、围。死亡率视病变部位、范围及程度而异。及程度而异。DeBakeyDeBakey分型分型型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉，夹型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉，夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。腹主动脉。型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉且夹型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉且夹层累及范围限于升主动脉。层累及范围限于升主动脉。型：主动脉夹层内膜裂口在降主动脉，夹型：主动脉夹层内膜裂口在降主动脉，夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为者为AA型；向下累及腹主动脉者为型；向下累及腹主动脉者为BB型。型。 （1 1）S
12、tanford AStanford A型相当于型相当于DeBakeyDeBakey型和型和DeBakeyDeBakey型型 （2 2）Stanford BStanford B型相当于型相当于DeBakeyDeBakey型型主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗内科保守治疗内科保守治疗 开胸人工血管置换术开胸人工血管置换术带膜支架腔内隔绝术带膜支架腔内隔绝术 治疗目的：阻止夹层血肿的进展。治疗目的：阻止夹层血肿的进展。 药物治疗目的：有效控制血压和降低心肌收缩药物治疗目的：有效控制血压和降低心肌收缩力，以稳定或制止动脉内膜继续分离，进而缓力，以稳定或制止动脉内膜继续分离，进而缓解症状。一经确诊本病，必
13、须立即住院监护治解症状。一经确诊本病，必须立即住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压。治疗目标是使收缩压收缩速度和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在控制在100-120mmHg100-120mmHg，心率，心率60-75/min60-75/min。这样能。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。症状缓解，疼痛消失。开胸人工血管置换术开胸人工血管置换术 方法方法 : : 胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤 适应症适应症 ：急
14、性期或慢性期：急性期或慢性期Stanford AStanford A型夹层动脉瘤型夹层动脉瘤 缺点缺点 : :u手术时间长达手术时间长达4 4小时小时u胸部明显切口胸部明显切口u30-9030-90分钟主动脉阻断分钟主动脉阻断 ( (截瘫并发症截瘫并发症) )u动脉瘤打开，人工血管缝入，主动脉将人工血管包裹并缝合动脉瘤打开，人工血管缝入，主动脉将人工血管包裹并缝合主动脉主动脉uICUICU住住1-21-2天，住院天，住院7-14 7-14 天，完全康复需天，完全康复需4-64-6周周带带 膜膜 支支 架架 腔腔 内内隔隔 绝绝 术术 ( ( E V R )E V R )方法方法: : 自膨式支
15、架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供 血流通道血流通道优点优点: : 创口最小化创口最小化- -微创微创 明显降低死亡率明显降低死亡率 比开腹手术时间短比开腹手术时间短 减少住院天数减少住院天数 术后康复快术后康复快 减少全麻时间减少全麻时间 无需主动脉阻断无需主动脉阻断 无传统手术引起的疼痛无传统手术引起的疼痛腔内隔绝术前护理腔内隔绝术前护理1.1.完善检查完善检查 出凝血时间、肝肾功能、胸片、出凝血时间、肝肾功能、胸片、UCGUCG、CTCT等。等。2.2.心理准备心理准备 介绍手术的目的、方法、安全性，以解介绍手术的目的、方法、安全性，以解除病人的思想顾虑
16、，缓解精神紧张。除病人的思想顾虑，缓解精神紧张。3.3.皮肤准备皮肤准备 左肘关节，双侧腹股沟及会阴部备皮。左肘关节，双侧腹股沟及会阴部备皮。4.4.饮食护理饮食护理 术前禁食、禁水术前禁食、禁水6-8h6-8h，但正常服药。，但正常服药。5.5.用药准备用药准备 药物过敏试验药物过敏试验腔内隔绝术前护理腔内隔绝术前护理5.5. 动脉观察动脉观察 穿刺动脉者应检查两侧肢体穿刺动脉者应检查两侧肢体动脉搏动情况并标记，以便与术中、术动脉搏动情况并标记，以便与术中、术后对照观察。后对照观察。6.6. 配合训练配合训练 指导进行术前配合训练，如指导进行术前配合训练，如咳嗽训练、床上大小便等。咳嗽训练、
17、床上大小便等。7.7. 术前留置尿管术前留置尿管8.8. 留置针头留置针头手手 术术 过过 程程 全麻下进行全麻下进行 左肱左肱A A穿刺置入穿刺置入6.0F6.0F猪尾导管猪尾导管 主主A A造影，测定造影，测定 全身肝素化全身肝素化 右股右股A A导入超硬导丝导入超硬导丝 导入移植物，定位导入移植物，定位 释放移植物，再造影释放移植物，再造影 退出导管，缝合切口退出导管，缝合切口 术术 后后 护护 理理1.1.严密观察生命体征严密观察生命体征 2.2.手术切口的观察与护理手术切口的观察与护理 3.3.肢体血供观察肢体血供观察 监测上下肢的血压，动脉搏动、皮肤颜监测上下肢的血压，动脉搏动、皮
18、肤颜色及温度，同时注意观察患者的肢体感觉、运动及排便情色及温度，同时注意观察患者的肢体感觉、运动及排便情况。况。肾功能的观察肾功能的观察 清醒后鼓励多饮水，清醒后鼓励多饮水，4h4h达达800ml800ml，有利，有利造影剂排出。造影剂排出。术后术后6 6小时可进食，次日起可下床活动小时可进食，次日起可下床活动 一周内不宜剧烈一周内不宜剧烈活动、咳嗽以及用力叩击背部，以防支架移位。活动、咳嗽以及用力叩击背部，以防支架移位。做好生活护理做好生活护理 手术切口的护理手术切口的护理1.1.防止出血防止出血 观察切口处有无渗血、淤斑，皮下血肿。术观察切口处有无渗血、淤斑，皮下血肿。术侧肢体伸直制动侧肢
19、体伸直制动24h24h，以防出血。定期监测血小板、出凝，以防出血。定期监测血小板、出凝血时间的变化。血时间的变化。2.2.预防感染预防感染 常规应用抗生素常规应用抗生素3 35 5日，预防感染。每天换日，预防感染。每天换药，观察切口处有无渗血渗液。如有应观察渗出液的颜色、药，观察切口处有无渗血渗液。如有应观察渗出液的颜色、性状、量，及时报告医生更换敷料。性状、量，及时报告医生更换敷料。 此病人于术后此病人于术后4 45 5天双侧股天双侧股A A手术切口处少许渗液，局部手术切口处少许渗液，局部皮肤肿胀，有轻压痛，请外科行伤口切开引流术，可引出皮肤肿胀，有轻压痛，请外科行伤口切开引流术，可引出少量
20、淡黄色漏出液，考虑为术中损伤了局部的淋巴管，引少量淡黄色漏出液，考虑为术中损伤了局部的淋巴管，引起淋巴管漏液。引流两天后再行伤口清创缝合术，术后渗起淋巴管漏液。引流两天后再行伤口清创缝合术，术后渗液明显减少，伤口愈合良好。液明显减少，伤口愈合良好。 Thank you !生物瓣机械瓣优点不需终生抗凝血栓率低，无噪音血流动力学优良耐久，终生使用易植入易消毒保存缺点耐久性差(10-15年左右）植入较困难终生抗凝易出血、栓塞卡瓣可危及生命首选首选60岁以上窦性心律岁以上窦性心律无抗凝条件无抗凝条件有抗凝禁忌症有抗凝禁忌症要生育妇女要生育妇女年轻患者年轻患者有抗凝条件有抗凝条件无抗凝禁忌症无抗凝禁忌症
