1、 危重症患者的血糖管理危重症患者的血糖管理内容n概念n发生原因n控制血糖的重要性n血糖监测的可靠性 应激性高血糖的概念应激性高血糖的概念n有糖尿病病史的患者出现高血糖状态 世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.17.0 mmol/L和 餐后为8.111.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。n无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖 入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖6.9mmol/L或 随机血糖11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖应激性高血糖的原因及发生机制 应应 激激下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)过度兴奋，促分解激素胰岛素分泌相对胰升糖素/胰岛素比例失调糖异生肝糖原分解
2、糖的生成速率肌糖原分解升糖激素升糖激素的影响的影响外周组织对糖的利用障碍，糖的清除速率明显下降细胞因子的影响细胞因子的影响胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍不同组织的细胞因子通过调节胰岛素受体后信号的传导 葡萄糖转运体功能下降葡萄糖转运障碍肝脏对胰岛素耐受其他因素的影响其他因素的影响n长期卧床 同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关 n年龄 60岁以上高血糖的发生率38%n医源性因素 肠内营养肠外营养床边血液净化治疗糖摄入严格控制血糖的重要性免疫功能免疫功能易感性明显增高降低粒细胞的黏附、趋化、吞噬作用和细胞杀伤功能，损伤机体免疫系统干扰线粒体代谢途径，过氧化物和氧自由基的产生增加,微生
3、物在高糖环境下迅速生长繁殖高血糖的危害（高血糖的危害（1 1）酸碱酸碱电解质电解质n细胞外液处于高渗状态，会导致渗透性利尿，并出现细胞内脱水n血糖是乳酸的基质，而使乳酸生成增多同时糖化血红蛋白升高，抑制血红蛋白对氧的释放，加重了组织缺氧和酸中毒n高血糖加剧自由基损伤，加重内皮细胞水肿及胶质细胞损害，使血脑屏障损害高血糖的危害（高血糖的危害（2 2）n血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官个数也越多n当血糖超过15mmol/L时，死亡率急剧上升n血糖超过8.9-10.0mmol/L范围者较血糖小于8.3mmol/L者发生感染的概率增高40-60%高血糖的危害（高血糖的危害（3 3）血糖控制与预
4、后血糖控制与预后n 控制血糖于6.1m mol/L的患者与控制血糖于11.1m mol/L的患者相比：住院病死率降低34%器官系统功能障碍减少40%急性肾功能衰竭的发生率降低了41%血源性感染(菌血症)的发生率降低了46%非常严重的多发性神经肌肉病变的发生率降低了44%降低了患者使用机械通气的天数和住院的时间正确监测血糖正确使用血糖仪正确使用血糖仪n科学应用检测器材：科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误n采血部位准确：采血部位准确：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳n消毒措施正确：消毒措施正确：酒精能扩张毛
5、细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血n采血方法合理：采血方法合理：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深2-3mm ，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力挤压和过分按摩，使组织液混入，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差n常见常见n手指温度n血量太少，用力挤血n血糖试纸保管不当n血糖仪和血糖试纸不配套n取血部位残留酒精n特殊特殊n血糖仪或监测窗不清洁n电池不足n环境温度、湿度影响末稍血糖监测结果的因素影响末稍血糖监测结果的因素n胰岛素的保存：密闭置于28C冰箱内可保存约3个月，室温下存放最长期限
6、是1个月n现配现用：在室温10情况下,在0.9%氯化钠液体中其稳定性可维持6 h ,而在5%葡萄糖液体中只能维持2h，否则,达不到治疗效果n胰岛素的配置量及浓度、剂量准确要准确，配置药液用0.9生理盐水50ml胰岛素50u，配制成1u/ml的浓度，0.1u/kg/h静脉泵入n使用胰岛素必须严格遵医嘱，按时监测血糖，有病情变化时立刻汇报医生正确使用胰岛素正确使用胰岛素静脉注射胰岛素静脉注射胰岛素剂量与速率剂量与速率患者对胰岛素的灵敏胰岛素抵抗状况n患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L时，不改变速度n血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛
7、素的输注速度（0.54u/h）；n血糖下降速度大于6.5mmol/L时，重新调整胰岛素泵入速度，用量是先前的一半，n达到目标血糖范围的低限时，以0.51u/h维持n若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按36g增加1u胰岛素来控制 胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应n低血糖反应n 胰岛素性水肿n 眼屈光不正n皮下脂肪萎缩或肥大n 胰岛素过敏n 胰岛素耐药危险的并发症危险的并发症低血糖低血糖n血糖3.0mmol/Ln症状：寒战、全身大汗、心悸、心率120次/分、饥饿感、头痛、易怒等n处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，10分钟后重测血糖n老年人反应性差，对胰岛素敏感，易发生低血糖，尤其夜间，因此老年糖尿病患者血糖不宜控制过严n重症患者低血糖的临床症状有时难以与其他危重病相鉴别监测血糖监测血糖初次静脉胰岛素疑有低血糖调整胰岛素用量胃肠营养床边血滤0.51小时监测血糖静脉管路不通畅胰岛素失效微量泵故障其他含糖液体输入监测的目标监测的目标v保持血糖水平：68mmol/Lv可略高于正常水平
