1、1概述n由于胃、十二指肠内容物反流至食管引由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等反流症状或组织损害，常合并起烧心等反流症状或组织损害，常合并食管炎。食管炎。n与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、非心源性胸痛及咽喉炎有关吸暂停、非心源性胸痛及咽喉炎有关2胃食管反流病胃食管反流病 gastroesophageal reflux diseasen reflux esophagitisn non-erosive reflux diseasen Barretts esophagus3 胃食管反流病的分类非糜烂性反流病非糜烂性反流病(NERD)反流性食管炎反流性
2、食管炎(RE)Barrett食管食管以往以往胸骨后痛胸骨后痛哮喘、咳嗽哮喘、咳嗽夜间呼吸困难夜间呼吸困难咽喉炎咽喉炎溃疡溃疡食管狭窄食管狭窄消化道出血消化道出血不典型增生不典型增生食管腺癌食管腺癌现在现在4流行病学流行病学n西方国家十分常见西方国家十分常见 7%15%n我国北京和上海地区我国北京和上海地区 5.77% n婴幼儿易发生，引起呼吸系统疾病和发婴幼儿易发生，引起呼吸系统疾病和发育营养不良育营养不良 5GERD是最常见的消化病之一是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资料)n症状发病率 8.97%nGERD发病率 5.77%nRE发病率 1.92%潘国宗，许国铭，李兆申等。中华消化
3、，1999；46抗反流机制反流物攻击作用78下食管括约肌功能障碍下食管括约肌功能障碍LES (lower esophageal sphincter) LES静息压力 LES一过性松弛（transient LES relaxations,TLESRs） 非吞咽情况下发生的自发性松弛，持续时间810秒，常伴有胃食管反流。 9n食管清除 蠕动性收缩、唾液中和n膈脚 主动收缩形成高压带n食管粘膜屏障 黏液、上皮紧密连接、 粘膜下丰富血供n胃运动功能 排空延迟10n反流物的质和量反流物的质和量 胃酸 胃蛋白酶 胆汁 （DGER） 混合反流n反流物与粘膜接触时间反流物与粘膜接触时间11不同反流物对食管粘膜
4、的损伤作用不同反流物对食管粘膜的损伤作用n反流物的损伤作用与其酸性正相关，反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH2时时损伤作用最强损伤作用最强n胃蛋白酶的活性在胃蛋白酶的活性在pH4时减弱时减弱n食管酸暴露的时间与损伤呈正相关食管酸暴露的时间与损伤呈正相关n十二指肠胃食管反流加重损伤十二指肠胃食管反流加重损伤1213 继发因素继发因素n进行性系统性硬化症进行性系统性硬化症n妊娠及其他病因引起呕吐妊娠及其他病因引起呕吐n长期放置胃管、三腔管等长期放置胃管、三腔管等14病理学病理学n早期早期 病变轻微期病变轻微期 粘膜充血粘膜充血 上皮层上皮层n中期中期 炎症进展及糜烂形成期炎症进展及糜烂形成期 粘
5、膜肌层以上粘膜肌层以上n晚期晚期 溃疡形成及炎性增生期溃疡形成及炎性增生期 粘膜下层，很少侵及肌层粘膜下层，很少侵及肌层 15常见症状常见症状烧烧 心心 最常见、最特异最常见、最特异 胸胸 痛痛反酸嗳气反酸嗳气吞咽障碍吞咽障碍16 报警症状报警症状吞咽困难吞咽困难吞咽痛吞咽痛 黑粪黑粪呼吸困难呼吸困难体重减轻体重减轻 17- 常于餐后2小时内发生- 服抗酸剂立即缓解- 可伴有口腔内酸味或食物味道18n食管以外症状食管以外症状 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 声声 嘶嘶 n并发症症状并发症症状 吞咽困难吞咽困难 上消化道出血上消化道出血 食管穿孔食管穿孔19内镜表现内镜表现n明确有无反流性食管炎明确有无
6、反流性食管炎n进行分级判断严重程度进行分级判断严重程度20内镜分级内镜分级（1996年洛杉矶）年洛杉矶）A 粘膜皱襞表面粘膜破损，但破损直径粘膜皱襞表面粘膜破损，但破损直径5mm,但但 破损间无融合破损间无融合C 粘膜破损相互融合粘膜破损相互融合,但未环绕食管壁四周但未环绕食管壁四周D 粘膜破损相互融合粘膜破损相互融合,并累及至少食管四壁并累及至少食管四壁75% 21222324252627GERD功能检查的适应症功能检查的适应症n有典型有典型GERD症状症状,但内镜检查阴性者但内镜检查阴性者;n非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状须明确病因者症状须
7、明确病因者;n难治性症状患者难治性症状患者;n抗反流术前了解反流量及原因抗反流术前了解反流量及原因;n抗反流术后判断疗效抗反流术后判断疗效28方法方法食管食管24h pH监测监测酸灌注试验酸灌注试验核素胃核素胃-食管反流食管反流测定测定食管测压食管测压胃排空时间测定胃排空时间测定2930食管食管24h pH监测指标及正常值监测指标及正常值DeMeester 正常值 许国铭正常值p p H H 4 4反反流流次次数数5066p p H H 4 4总总时时间间4.24立立位位p p H H 4 4时时间间% %6.34.3卧卧位位p p H H 4 4时时间间% %1.25min=3=3最 长 反
8、 流 时 间(5min)9.218313233n症状指数：实际反流症状的次数占总症状指数：实际反流症状的次数占总 症状次数的百分比。症状次数的百分比。 50%有临床意义。有临床意义。n评价：目前认为是诊断评价：目前认为是诊断GERD的金标准。的金标准。34Acid perfusion test (Bernstein test)n方法：插鼻胃管（方法：插鼻胃管（30cm） 先先滴滴NS 1012ml/min,15min，继滴，继滴 0.1 mol/L HCl 6ml/minn结果：阴性结果：阴性 注酸注酸30min无症状无症状 阳性阳性 两次引起疼痛或烧灼感两次引起疼痛或烧灼感n评价：诊断评价：
9、诊断GERD引起的胸痛具重要价值引起的胸痛具重要价值35食管测压的检查指标食管测压的检查指标nLES的静息压力的静息压力nLES的松弛率的松弛率n食管体部收缩幅度食管体部收缩幅度n传播方式传播方式nUES的静息压力及松弛率的静息压力及松弛率36评价：评价：n发现食管动力异常或频繁的发现食管动力异常或频繁的TLESRsn了解胃食管反流的发生机制了解胃食管反流的发生机制n指导治疗方案的选择，尤其是否行指导治疗方案的选择，尤其是否行 抗反流手术抗反流手术37n放射性核素检查方法简便，但短时间扫放射性核素检查方法简便，但短时间扫描难于充分了解真实的反流情况。描难于充分了解真实的反流情况。n对儿童疑有对
10、儿童疑有GERD或反流相关的肺部病或反流相关的肺部病变有一定价值变有一定价值38食管吞钡食管吞钡X线检查线检查n可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝n阳性率不高阳性率不高39 诊断诊断n因反流症状反流症状就诊，内镜下见食管远端炎食管远端炎症 ，无其他病因食管炎的依据；烧心，反酸烧心，反酸40诊断诊断n有明显反流症状明显反流症状，虽内镜检查无食管炎，但辅助检查证实胃食管反流异常胃食管反流异常增加。NERD41鉴别诊断鉴别诊断n消化性溃疡、功能性消化不良消化性溃疡、功能性消化不良n心源性胸痛心源性胸
11、痛n其他原因的食管炎其他原因的食管炎n贲门失弛缓症、食管癌贲门失弛缓症、食管癌n支气管哮喘支气管哮喘n排除继发因素排除继发因素42并发症并发症 食管狭窄食管狭窄 出血穿孔出血穿孔 Barrett 食管食管43Barrett 食管食管n下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。所取代。n化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮n长期慢性长期慢性GERD的严重并发症的严重并发症n部分可发展为食管腺癌部分可发展为食管腺癌n合并食管腺癌高合并食管腺癌高3050倍倍4445治疗目的治疗目的n 缓解症状缓解症状n 愈合食管炎愈合食管炎n 防治并发症
12、防治并发症n 防止复发防止复发46治治 疗疗n一般治疗一般治疗 改变生活方式改变生活方式n药物治疗药物治疗 antacid histamin2 receptor antagonists proton pump inhibitor prokinetic agents47基础治疗基础治疗 调整生活方式调整生活方式 应贯穿于整个治疗应贯穿于整个治疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、过程。包括：减少食物中的脂肪含量、避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等，抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、等，抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、睡前睡前3小时内不再进食、避免餐后即刻小时内不再进食
13、、避免餐后即刻平卧、最好戒烟。平卧、最好戒烟。 48改 变生活方式戒烟停用某些药物茶硷抗胆硷药饮食少量禁夜宵脂肪减少某些食物酒、咖啡、洋葱等抬高床头体重49药物治疗药物治疗n抑酸是主要治疗措施抑酸是主要治疗措施n粘膜保护剂作用甚微粘膜保护剂作用甚微n促动力剂效果与促动力剂效果与H2RA相似相似n需维持治疗需维持治疗n注意胆盐在注意胆盐在GERD中作用中作用50GERD治疗手段胃黏膜保护剂抑酸剂促动力药胃酸抑制药物 H2RAPPI51多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂n作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进，可促进食管、胃平滑肌张力，能受体相
14、对亢进，可促进食管、胃平滑肌张力，增进食管蠕动，增加增进食管蠕动，增加LES张力及收缩幅度，促张力及收缩幅度，促进食管的清除功能，阻止胃内容物反流。加快进食管的清除功能，阻止胃内容物反流。加快胃排空。胃排空。n还能增进十二指肠、空肠、回肠的蠕动，减少还能增进十二指肠、空肠、回肠的蠕动，减少十二指肠反流。但单独用药效果欠佳，往往需十二指肠反流。但单独用药效果欠佳，往往需要与抑酸剂合并使用。要与抑酸剂合并使用。n主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。52多潘立酮（吗叮林）多潘立酮（吗叮林）n加快胃排空，对食管清除的作用相对较加快胃排空，对食管清除的作用相对较弱
15、，弱，n临床用于功能性消化不良治疗临床用于功能性消化不良治疗n长期使用有报道可引起血中催乳素水平长期使用有报道可引起血中催乳素水平增高，临床上非哺乳期患者出现泌乳现增高，临床上非哺乳期患者出现泌乳现象。象。n常用剂量为：多潘立酮，常用剂量为：多潘立酮，1020 mg，每日每日3次，饭前服用。次，饭前服用。53西沙必利（商品名普瑞博思）西沙必利（商品名普瑞博思）n1988年首次在瑞典上市，年首次在瑞典上市，n是甲苯酰胺的衍生物，为是甲苯酰胺的衍生物，为5-羟色胺（羟色胺（5-HT）受）受体激动剂体激动剂n作用于胆碱能神经元及肌间神经丛运动神经元作用于胆碱能神经元及肌间神经丛运动神经元5-HT受体
16、，增加乙酰胆碱的释放受体，增加乙酰胆碱的释放n改善食管、胃、小肠和大肠的推动性运动，为改善食管、胃、小肠和大肠的推动性运动，为全胃肠道动力药全胃肠道动力药n对食管清除的作用较强，而且还能加快胃排空，对食管清除的作用较强，而且还能加快胃排空，减少十二指肠内容物减少十二指肠内容物-胃反流胃反流n剂量为：西沙必利，剂量为：西沙必利，510 mg，每日，每日3次次54西沙必利的副作用西沙必利的副作用n腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停药后消失腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停药后消失n有报道出现患者心电图异常，有大量文献陆续有报道出现患者心电图异常，有大量文献陆续报道了患者因服用西沙必利而导致严重的心血报
17、道了患者因服用西沙必利而导致严重的心血管副作用管副作用n心电图异常：心电图异常：Q波延长、波延长、Q-T间期延长、严重间期延长、严重的心律紊乱，尤其是室性心律失常包括尖端扭的心律紊乱，尤其是室性心律失常包括尖端扭转型室速等转型室速等n导致猝死导致猝死 55西沙比利和GERDn安慰剂对照研究数量少n通常在0个等级n长期持续治疗可得到中等的疗效n联合抗分泌药物治疗的好处？n联合治疗的费用大于好处n使用含有严重抑制P4503A4的西沙比利混合药剂的病人易合并心力衰竭(FDA) (FDA wording)56莫沙比利（Gasmotin）n新型胃动力药，具有对胆碱运转神经的新型胃动力药，具有对胆碱运转神
18、经的活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆碱，活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆碱，进而促进胃肠道运动。进而促进胃肠道运动。n临床上常用于缓解功能性消化不良临床上常用于缓解功能性消化不良n本品作用是吗丁啉的本品作用是吗丁啉的1012倍。倍。n常用剂量为：莫沙比利，常用剂量为：莫沙比利，5 mg，每日，每日3次，次，饭前服用。饭前服用。57治疗GERD, 抑制分泌的基本理论n认为是运动失调，但认为是运动失调，但n胃酸及胃蛋白酶对食道粘膜的损害胃酸及胃蛋白酶对食道粘膜的损害n抑制胃酸分泌能控制及治愈抑制胃酸分泌能控制及治愈GERD58 GERD在所有时间段控制酸为治疗该病的在所有时间段控制酸为治疗该病的关
19、键关键59GERDn食管内食管内pH值值4.0及占全天时间的百分及占全天时间的百分比与用抑酸剂治愈相关比与用抑酸剂治愈相关n如在如在24h内有内有96%时间时间pH值值4.0，将，将有有80%的糜烂性食管炎痊愈的糜烂性食管炎痊愈n食管内食管内pH值与胃内值与胃内pH值相关值相关60使用PPI和H2RA类药物治疗糜烂性食管炎的效果比较研究676770708383959538383737525262620 05050100100缓解率(%)PPIs n=1472H2RA n=119217次治疗手段及每组的药物分析 2 3-46-8 12周(2-12)*p4持续时间：持续时间：8hn与受体竞争性结合
20、，掩盖食物刺激引起与受体竞争性结合，掩盖食物刺激引起的不适的不适n可能产生耐药性可能产生耐药性n临床研究临床研究n至少至少2次次/日服药日服药n对非糜烂性疾病可有效的缓解症状对非糜烂性疾病可有效的缓解症状n通常对治疗糜烂性食管炎无效通常对治疗糜烂性食管炎无效62PPI对食管对食管24小时暴酸时间的影响小时暴酸时间的影响Placebo* P vs placebo = 0.0001*02468101214Percent ofthe TimeScreeningEnd of StudyNormalizationP PP PI IP PP PI I对对食食管管对对食食管管2 24 42 24 4小小时时
21、暴暴酸酸时时间间的的影影响响小小时时暴暴酸酸时时间间的的影影响响PlaceboRabeprazole20 mg qdRabeprazole10 mg bidOmeprazole20 mg qd* P vs placebo = 0.0001*63使用酸抑制剂治疗食管疾病8080696932320 0100100 n = 89 98 91* p 0.001 versus ranitidine 兰索拉唑兰索拉唑 30mg Bid30mg Bid兰索拉唑兰索拉唑 15mg Bid15mg Bid雷尼替丁雷尼替丁 600mg/600mg/日日*64PPI对胃食管反流病（GERD）标准剂量n4w 70 n
22、8w 8565GERD症状分类按内镜按内镜按症状记分按症状记分轻轻A68中中BC812重重D 及并发症121866GERD药物治疗选择H2RA促动力促动力PPI联合用药联合用药轻轻首选首选首选中中可选可选首选可选重重加量可选67GERD药物治疗策略药物治疗策略n递增法递增法n一步法一步法开始即用PPI+促动力剂促动力剂迅速控制症状促进食管炎愈合PPIH2RA或促动力剂抗酸剂改变生活方式68uPPI 2/日 + H2RAuPPI 2/日uPPI 1/日u1/2PPI 2/日u促动力药 + H2RAu促动力药 OR H2RAu生活方式改善 + 抗酸剂u抗酸剂u生活方式改善69 GERD治疗方案 维
23、持治疗维持治疗症状指导下的按需治疗症状指导下的按需治疗 抗反流手术抗反流手术快速缓解症状快速缓解症状 明确诊断明确诊断 (治愈食管炎治愈食管炎)初始治疗初始治疗最常用、最有最常用、最有效的方法效的方法 (PPI)70维持治疗维持治疗n时机：正规治疗时机：正规治疗8周后，复查内镜食管周后，复查内镜食管炎炎 愈合开始愈合开始n方法：用半治疗量或减少用药品种方法：用半治疗量或减少用药品种n疗程：按病情而定疗程：按病情而定n意义：减少症状及食管炎复发意义：减少症状及食管炎复发71GERD自然病程54548989828276760 0100100复发率(%)Ollyo et al.1993 Sontag
24、 et al. 1992 Hetzel et al. 1988 Robinson et al. 1994 瑞士瑞士(1(1年年) )美国美国(6(6月月) ) 澳大利亚澳大利亚(6(6月月) ) 美国美国(1(1年年) )72不同程度的不同程度的GERD复发率复发率重度复发率 17.9%轻度复发率 21.4%症状无变化GERD复发率 60.7%Sontag et al. 1993Robinson et al. 199473GERD长期治疗目标长期治疗目标n预防症状出现预防症状出现n保持治愈保持治愈n预防并发症预防并发症n提供最佳成本提供最佳成本- -效价比及治疗的安全性效价比及治疗的安全性74
25、S = 症状复发症状复发持续维持（月）持续维持（月）间断（周）间断（周）需要时服药（天）需要时服药（天）75第一代PPI的局限性n疗效的个体差异及药物的相互作用疗效的个体差异及药物的相互作用n起效较慢起效较慢n作用不够持久作用不够持久n抑酸作用受给药时间和食物的影响抑酸作用受给药时间和食物的影响76GERD内镜治疗与外科抗反流手术 内内 镜、镜、 抗反流手术抗反流手术 粘膜缝合术粘膜缝合术 射频治疗术射频治疗术注注射射植植入入物物胃胃底底折折叠叠术术 粘膜缝合术粘膜缝合术 射频治疗术射频治疗术胃胃底底折折叠叠术术77GERD手术治疗的局限性n效果受术者经验影响大效果受术者经验影响大 (时间时间 20?/ 50?)n手术方法不统一手术方法不统一n并发症发生率并发症发生率8-10%n暂时吞咽困难，约暂时吞咽困难，约40% (需扩张治疗需扩张治疗)n永久性吞咽困难永久性吞咽困难n吞气综合征吞气综合征n迷走神经损伤迷走神经损伤n约约10%患者因疗效欠佳需再次手术患者因疗效欠佳需再次手术78
