1、正常分娩 Normal Labor,北京积水潭医院 孟燕,Contents,正常分娩定义与分类,定义 妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程,称为分娩（delivery） 分类 早产(premature delivery)：28周-36周末 足月产(term delivery)：37周-41周末 过期产(postterm delivery)：满42周及以上,分娩动因,分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果 炎症反应学说 分娩前炎性细胞因子增加，释放水解酶，引起胶原组织降解促宫颈成熟 内分泌控制理论 ：内分泌激素调控，触发宫缩及宫颈扩张，启动分娩 孕妇方面：前列腺
2、素（破膜引产，肌细胞内含丰富的PG，普贝生，吲哚美辛）、缩宫素（受体）、雌激素 及孕激素、内皮素（子宫平滑肌的强诱导剂） 胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴产生皮质醇激素，经胎儿胎盘单位合成雌激素，从而激发宫缩 机械性理论 妊娠晚期宫腔压力增加胎先露下降压迫子宫下段及宫颈内口机械扩张交感神经至下丘脑作用于垂体，释放缩宫素 神经介质理论,分娩动因,分娩发动是炎症细胞因子、机械性刺激等多因素综合作用结果 宫颈成熟是分娩发动的必备条件 缩宫素与前列腺素是促进宫缩的最直接因素,影响分娩的因素,产力 产道 胎儿 精神心理因素,决定分娩的因素-产力,产力 将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 子宫收缩力（宫缩
3、） 腹壁肌及膈肌收缩力（腹压） 肛提肌收缩力,决定分娩的因素-产力,子宫收缩力 临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点 节律性 对称性 极性 缩复作用,决定分娩的因素-宫缩,节律性 每次阵缩由弱渐强(进行期)，维持一段时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期,决定分娩的因素-宫缩,对称性 正常宫缩起自两侧宫角 （受起搏点控制），以 微波形式向宫底中线集 中，左右对称，再以2cm/s 速度向子宫下段扩散， 约需15秒均匀协调地扩展 整个子宫,决定分娩的因素-宫缩,极性 宫缩以宫底部最强，最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力轻度几乎是下段的两倍 缩复作用 子宫收缩时肌纤维缩短变宽，
4、间歇期肌纤维不能恢复到原长度，经反复收缩，肌纤维越来越短，宫腔容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐缩短直至消失,决定分娩的因素-产道,产道是胎儿娩出的通道，分为 骨产道（真骨盆） 软产道,决定分娩的因素-骨产道,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，在分娩过程中几乎无变化 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度,决定分娩的因素-产道,软产道 软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底组织构成的弯曲通道 -子宫下段形成 -宫颈的变化 -骨盆底、阴道和会阴的变化,决定分娩的因素-产道,骨盆入口平面 入口前后径（真结合经） -耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离， 正常值平均11cm
5、 入口横径 -左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm 入口斜径 -骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一， 正常值平均12.75cm,决定分娩的因素-产道,中骨盆平面 中骨盆前后径 -耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘 连线中点至骶骨下端间的距离，正 常平均值11.5cm 中骨盆横径（坐骨棘间径） -两坐骨棘间的距离，正常值平均 10cm，与内旋转有关,决定分娩的因素-产道,骨盆出口平面 前三角顶端为耻骨联合下缘，两侧左右耻骨降支 后三角顶端为骶尾关节，两侧为左右骶结节韧带 出口前后径 -耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离， 正常值平均11.5cm 出口横径（坐骨结节间径） -两坐骨结节末端内缘
6、的距离，正常值 平均9cm 出口前失状径 出口后失状径,决定分娩的因素-产道,骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆轴（pelvic axis） -连接骨盆各平面中点的假想曲线。此 轴上段向下向后，中段向下，下段向 下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一 系列分娩机制 骨盆倾斜度（inclinationg of pelvic） -妇女站立时，骨盆入口平面与地平面 所成的角度,决定分娩的因素-软产道,子宫下段的形成 非孕时长约1cm，临产后达7-10cm,决定分娩的因素-产道,宫颈的变化 宫颈管消失 -初产妇宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 -经产妇宫颈管短缩消失与宫口扩张同时 宫口扩张 -临产前，初产妇的宫颈外口仅容
7、一指尖， 经产妇能容一指 -宫口开全时达10cm 动画,决定分娩的因素-胎儿,胎儿大小、胎位及有无胎儿畸形 胎儿大小 决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨 两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间隙为颅缝，包括矢状缝、冠状峰、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，分为前囟（大囟门）及后囟（小囟门）,决定分娩的因素-胎儿,胎头径线 双顶径 -两侧顶骨隆突间距离，平均9.3cm，胎头最大横径 枕额径-鼻根上方至枕骨隆突间距离，衔接，平均约11.3cm 枕下前囟径-小斜径，前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，胎头俯屈后以此径通过产道，平均约9.5cm 枕颏径-大斜径，颏骨下方中央至后囟顶
8、部间距离，平均约12.5cm,决定分娩的因素-胎儿因素,胎产式 纵产式 胎体纵轴与骨盆轴相一致， 容易通过产道 -头先露 -臀先露 横产式 足月活胎不能通过产道 -肩先露,决定分娩的因素-精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩,分娩机制mechanism of labor,定义 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态， 被动进行的一连串适应性转动，以其 最小径线通过产道的全过程,枕先露
9、分娩机制,衔接（engagement） 下降(descent) 俯屈(flexion) 内旋转(internal rotation) 仰伸(extentiong) 复位（restitution）及外旋转(extenal rotation) 胎儿娩出,先兆临产、临产与产程,先兆临产 出现预示不久将临产的症状 -假临产（false labor） -胎儿下降感（lightening） -见红（show）,先兆临产、临产与产程,临产 规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟 同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降,先兆临产、临产与产程,总产程及分期 总产程（total sta
10、ge of labor）即分娩全过程 -第一产程(first stage of labor) 宫颈扩张期：初产妇11-12小时，经产妇6-8小时 -第二产程 胎儿娩出期：初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时 -第三产程 胎盘娩出期: 5-15分钟，不超过30分钟,第一产程的临床表现及处理,临床表现 规律宫缩 -产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛” 宫口扩张 -临产后规律宫缩的结果,第一产程的临产经过及处理,胎头下降程度 -决定能否经阴道分娩的重要观察项目 胎膜破裂 -羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊膜囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,第一产程的临床经过及处理,产程观察及处理
11、 可采用产程图（partogram）观察产程,第一产程的临床经过及处理,子宫收缩 产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间及强度 胎儿监护仪描记宫缩曲线时反应宫缩的客观指标 -外监护（external electronic monitoring） -内监护(internal electronic monitoring),第一产程的临床经过及处理,胎心 胎心监测是产程中极重要的观察指标 -听诊器 -胎儿监护仪,第一产程的临床经过及处理,第一产程的临床经过及处理,宫口扩张及胎头下降 宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期） -潜伏期 出现规律宫缩至宫口扩张3cm，平均8小时，
12、最大时限16小时 -活跃期 宫口扩张3-10cm，需4小时，最大时限为8小时 活跃期又分为3期（目前国外大多数已将宫口扩张6cm作为活跃期的起点，且不主张在此前过多干预产程） -加速期 宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟 -最大加速期 宫口扩张4cm至9cm，约需2小时 -减速期 宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟 胎头下降曲线-以胎头颅骨最低点与坐骨棘 关系表明胎头下降程度,第一产程的临床经过及处理,其他 胎膜破裂 -立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 精神安慰 血压 -产程中每隔4-6小时测量1次 饮食与活动 -鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分,第一产程的临床经过
13、及处理,排尿与排便 -鼓励每2-4小时排尿1次；灌肠:初产妇宫口扩张4cm，经产妇宫口扩张 2cm 阴道检查 肛门检查,第二产程的临床经过及处理,未破膜者人工破膜 产妇有排便感，不自主向下屏气 胎头拨露 head visible on vulval gapping 胎头着冠 crowning of head 胎头、胎肩和胎头相继娩出,第二产程的临床经过及处理,密切监测胎心 -每5-10分钟听一次胎心 指导产妇屏气-运用腹压 接产准备 -初产妇宫口开全，经产妇宫口 扩张4cm其宫缩规律有力使， 做好接产准备,第二产程的临床经过及处理,接产 会阴撕裂诱因 -会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、 耻骨弓过低
14、、胎儿过大、胎儿娩出过快 接产要领 -保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以 最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇 期时缓慢通过阴道口 接产步骤,第二产程的临床经过及处理,会阴切开 会阴切开指征 -会阴过紧 -胎儿过大 -母儿有病理情况继续结束分娩者 会阴切开术 -会阴后-侧切开术 -会阴正中切开术,第三产程的临床经过及处理,胎盘剥离征象 -宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 -阴道口外露的脐带自行延长 -阴道少量流血 -接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不回缩,第三产程的临床经过及处理,根据剥离开始部位及排出方式 胎盘娩出分两种 胎儿面娩出式（Schultze mech
15、anism） 多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血 母体面娩出式(Duncan mechanism) 少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道出血,第三产程的临床经过及处理,新生儿处理 清理呼吸道 处理脐带 新生儿阿普加评分（Apgar score）,第三产程的临床经过及处理,Apgar评分的意义 8-10分属正常新生儿；4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息；对缺氧严重的新生儿，应在生后5分钟及10分钟再次评分，直至连续两次评分大于8分 1分钟评分反映在宫内情况；5分钟及以后反映复苏效果，与预后关系密切 新生儿Apgar评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标 临床恶化顺利为皮肤颜色-呼吸-肌张力-反射-心率；复苏有效顺序为心率-反射-皮肤颜色-呼吸-肌张力；肌张力恢复越快，预后越好,第三产程的临床经过及处理,协助胎盘娩出 检查胎盘胎膜 -若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或用大号挂匙清宫 -若有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 检查软产道 预防产后出血 正常产后出血量多不超过300ml,Thank You !,
