1、 脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复 第一节第一节 脊髓损伤的临床诊治脊髓损伤的临床诊治 v 脊髓损伤脊髓损伤是因各种致病因素是因各种致病因素(外伤、炎症、肿外伤、炎症、肿瘤等瘤等)引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能面以下的脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌运动、感觉、括约肌及自主神经功能及自主神经功能)的障碍。的障碍。 (一一)病因分类病因分类1 .外伤性脊髓损伤原因分析外伤性脊髓损伤原因分析 2非外伤性脊髓损伤非外伤性脊髓损伤 (1)发育性病因：这包括脊柱侧弯、脊椎裂、发育性病因：这包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊椎滑脱等。 (2)获得性病
2、因：主要包括感染获得性病因：主要包括感染(脊柱结核、脊柱结核、脊柱化脓。巨感染、横贯性脊髓炎等脊柱化脓。巨感染、横贯性脊髓炎等)，肿，肿瘤瘤(脊柱或脊髓的肿瘤脊柱或脊髓的肿瘤)，脊柱退化性疾病，脊柱退化性疾病，代谢性疾病及医源性疾病等。代谢性疾病及医源性疾病等。 ( (一一) )病因分类病因分类v 脊髓损伤程度脊髓损伤程度v脊髓功能部分保留区脊髓功能部分保留区(PPZ，partial preservation zone)v完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约13个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损
3、伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。(二二)神经功能分类神经功能分类 v 2 2脊髓损伤程度脊髓损伤程度v(1)完全性脊髓损伤：完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下在脊髓损伤平面以下的最低位骶段，感觉、运动功能完全丧失。的最低位骶段，感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。时肛门外括约肌的自主收缩。(二二)神经功能分类神经功能分类 v(
4、2)不完全性脊髓损伤：不完全性脊髓损伤：v脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段(S35)仍有运动或仍有运动或(和和)感觉功能存留。不完全性脊髓损感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。能。(二二)神经功能分类神经功能分类 v(2)不完全性脊髓损伤：不完全性脊髓损伤：v临床上不完全性脊髓损伤，特别是不完全性颈髓损临床上不完全性脊髓损伤，特别是不完全性颈髓损伤常表现为以下伤常表现为以下5种临床综合征：
5、脊髓中央综合征、种临床综合征：脊髓中央综合征、前脊髓损伤综合征、半横断综合征前脊髓损伤综合征、半横断综合征(BrownSequard syndrome)、圆锥损伤综合征、马尾综合、圆锥损伤综合征、马尾综合征。征。(二二)神经功能分类神经功能分类 (3)脊髓损伤综合征脊髓损伤综合征 1)脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍严重，鞍障碍严重，运动障碍比感觉障碍严重，鞍区感觉区感觉(鞍区是指人体的会阴部、肛门和大鞍区是指人体的会阴部、肛门和大腿后部的一个马鞍形的区域，由
6、骶腿后部的一个马鞍形的区域，由骶2到到5椎椎及尾神经支配及尾神经支配)有残留等。有残留等。 (二二)神经功能分类神经功能分类v(3)脊髓损伤综合征脊髓损伤综合征2)前脊髓损伤综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床主要表前脊髓损伤综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床主要表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉觉(是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。因位置较深，又
7、称深部感觉位置）。因位置较深，又称深部感觉)存在。存在。 (二二)神经功能分类神经功能分类v(3)脊髓损伤综合征脊髓损伤综合征3)半横断半横断(BrownSequard)综合征：脊髓半综合征：脊髓半侧损害，主要临床表现为受损平面以下同侧侧损害，主要临床表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。4)圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段
8、神经反射如球海绵体反射和反射消失。骶段神经反射如球海绵体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。排尿反射、肛门反射有时仍可保留。 (二二)神经功能分类神经功能分类5)马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动丧失。射活动丧失。(二二)神经功能分类神经功能分类二、临床处理二、临床处理(一一)脊髓损伤急救处理脊髓损伤急救处理 急救阶段的处理对脊柱脊髓损伤患者来急救阶段的处理对脊柱脊髓损伤患者来说是至关重要的。一个不完全性脊
9、髓损伤说是至关重要的。一个不完全性脊髓损伤患者可因急救处理不当而成为完全陛脊髓患者可因急救处理不当而成为完全陛脊髓损伤，一个完全性脊髓损伤患者可因急救损伤，一个完全性脊髓损伤患者可因急救处理不当造成脊髓损伤水平升高。处理不当造成脊髓损伤水平升高。二、临床处理二、临床处理(一一)脊髓损伤急救处理脊髓损伤急救处理 特别对于颈髓损伤患者来说，上升一个特别对于颈髓损伤患者来说，上升一个颈髓节段意味着患者康复目标的明显降低颈髓节段意味着患者康复目标的明显降低和残疾程度的明显加重，而这一切后果可和残疾程度的明显加重，而这一切后果可能是外科手术或康复训练所难以弥补的。能是外科手术或康复训练所难以弥补的。 1
10、院前急救院前急救 是从受伤起至入院时为止，患者在受伤现场及是从受伤起至入院时为止，患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治。院前急救是脊柱转运至医院过程中的诊疗救治。院前急救是脊柱脊髓损伤急救的关键阶段。脊髓损伤患者伤后第脊髓损伤急救的关键阶段。脊髓损伤患者伤后第一年死亡者中，一年死亡者中，90死于现场转运途中，死于现场转运途中，2326患者在院前急救过程中脊髓损伤明显加重。患者在院前急救过程中脊髓损伤明显加重。 v(1)初步诊断初步诊断 第一步是确定有无脊柱、脊髓损伤和致命陛复合第一步是确定有无脊柱、脊髓损伤和致命陛复合损伤。第二步是现场体格检查。体检应按损伤。第二步是现场体格检查。体检应
11、按ABCS顺序进行。顺序进行。 A：AirWay(气道气道)：清醒患者只要问其姓名听回：清醒患者只要问其姓名听回答，即可知有无呼吸道阻塞。意识障碍者应仔细答，即可知有无呼吸道阻塞。意识障碍者应仔细检查上呼吸道，如有阻塞应及时排除，必要时应检查上呼吸道，如有阻塞应及时排除，必要时应用口咽通气管、气管插管。用口咽通气管、气管插管。B：Breath(呼吸呼吸)：包括呼吸频率与呼吸方式：包括呼吸频率与呼吸方式C：Circulation(循环循环)：注意观察血压、心率：注意观察血压、心率及末梢循环情况。要鉴别失血性休克和脊及末梢循环情况。要鉴别失血性休克和脊髓损伤引起的低血压。髓损伤引起的低血压。S：S
12、pine(脊柱脊柱)：检查过程中应保持脊柱稳：检查过程中应保持脊柱稳定，尽量少移动患者。应作重点、系统的定，尽量少移动患者。应作重点、系统的神经系统感觉、运动、反射等检查，包括神经系统感觉、运动、反射等检查，包括鞍区感觉检查并作记录。鞍区感觉检查并作记录。v(2)制动稳定制动稳定 在完全性脊髓损伤尚无有效治疗方法的情况下，在完全性脊髓损伤尚无有效治疗方法的情况下，防止二次损伤是至关重要的。制动位置有两种选防止二次损伤是至关重要的。制动位置有两种选择：一种是保持受伤后的体位，这可避免移动时择：一种是保持受伤后的体位，这可避免移动时再次损伤脊髓；另一种是中立位制动。在变化到再次损伤脊髓；另一种是中
13、立位制动。在变化到中立体位时应观察患者有无疼痛或神经损害是否中立体位时应观察患者有无疼痛或神经损害是否加重，不要强行改变体位。加重，不要强行改变体位。v(3)移离现场：移离现场：只有在可靠的制动固定后，只有在可靠的制动固定后，患者才可从受伤现场被救护人员细心移动患者才可从受伤现场被救护人员细心移动撤离，这是一条重要原则。撤离，这是一条重要原则。v(4)转运：转运：应选择最近的、能处理脊柱脊髓应选择最近的、能处理脊柱脊髓损伤的医院，不应常规逐级转院，以免浪损伤的医院，不应常规逐级转院，以免浪费时间延误救治。费时间延误救治。 2院后急救院后急救 v急诊诊断处理：在了解全部病史的同时，急诊诊断处理：
14、在了解全部病史的同时，重新进行重新进行ABCS的急诊诊查工作，同时建立的急诊诊查工作，同时建立生命维持系统，确保患者生命体征平稳和生命维持系统，确保患者生命体征平稳和主要器官系统的基本功能。主要器官系统的基本功能。 (二)脊髓损伤的药物治疗v甲泼尼龙甲泼尼龙(methylprednisolone，MP)：v第第1小时小时15分钟内一次性静脉输入分钟内一次性静脉输入MP30mgkg作为冲击量治疗，间隔作为冲击量治疗，间隔45分钟以后按分钟以后按54mg(kgh)维持维持23小时。用药必须在伤小时。用药必须在伤后后8小时内开始，超过小时内开始，超过8小时给药非但无效，小时给药非但无效，反而可能有害
15、。反而可能有害。 (二)脊髓损伤的药物治疗v甲泼尼龙甲泼尼龙(methylprednisolone，MP)：v该治疗对于严重脊髓损伤及不完全性损伤均该治疗对于严重脊髓损伤及不完全性损伤均有疗效，治疗时间越早越能提高治疗反应，有疗效，治疗时间越早越能提高治疗反应，这是因为脊髓损伤后继发性缺血和脂质过氧这是因为脊髓损伤后继发性缺血和脂质过氧化反应等在伤后头几个小时内剧烈演变，至化反应等在伤后头几个小时内剧烈演变，至1224小时以后基本趋于稳定。小时以后基本趋于稳定。v神经节甘酯神经节甘酯(monosialotetr-ahexosyganglioside，GM一一1) 全名为单唾液酸全名为单唾液酸四
16、己糖神经节苷酯。其可通过血脑屏障，在神经四己糖神经节苷酯。其可通过血脑屏障，在神经损伤区浓度最高。对中枢神经系统的作用是：保损伤区浓度最高。对中枢神经系统的作用是：保护细胞膜，维持细胞内外离子的平衡，防止细胞护细胞膜，维持细胞内外离子的平衡，防止细胞内内Ca积聚；降低脂质过氧化反应，消除自由基对积聚；降低脂质过氧化反应，消除自由基对细胞膜的损害；促进轴突生长。其作用既可减轻细胞膜的损害；促进轴突生长。其作用既可减轻急性脊髓损伤的继发损伤，又可促进神经轴突的急性脊髓损伤的继发损伤，又可促进神经轴突的恢复。因其于伤后恢复。因其于伤后72小时之后仍可应用，故可作小时之后仍可应用，故可作为为MP治疗后
17、的继续治疗药物。治疗后的继续治疗药物。 (三)脊髓损伤的外科治疗 1外科治疗基本目标外科治疗基本目标 (1)脊柱骨折的复位脊柱骨折的复位 (2)重建脊柱稳定性重建脊柱稳定性 (3)有效的椎管减压有效的椎管减压 (4)早期康复早期康复 2外科手术治疗的适应证外科手术治疗的适应证 对脊柱骨折合并脊髓损伤的患者，如无手术禁忌证，对脊柱骨折合并脊髓损伤的患者，如无手术禁忌证，可考虑手术治疗。可考虑手术治疗。三、并发症的防治三、并发症的防治v(一一)运动系统并发症运动系统并发症v1关节挛缩：关节挛缩：是关节周围的皮肤、肌肉、肌腱或是关节周围的皮肤、肌肉、肌腱或韧带等病变所致的运动障碍，表现为关节活动范围
18、韧带等病变所致的运动障碍，表现为关节活动范围受限。受限。v发生的机制：发生的机制：疏松结缔组织发生短缩变成致密结缔疏松结缔组织发生短缩变成致密结缔组织，失去弹性和伸缩性能，这一过程发生在关节组织，失去弹性和伸缩性能，这一过程发生在关节囊和周围的筋膜、肌肉结缔组织层和韧带等处。囊和周围的筋膜、肌肉结缔组织层和韧带等处。 v预防预防 1)早期关节被动活动：每天把全部关节都早期关节被动活动：每天把全部关节都活动一遍，而对每一关节都要活动活动一遍，而对每一关节都要活动5次。次。 2)夹板的使用和肢体功能位的保持：常用夹板的使用和肢体功能位的保持：常用的夹板是预防足下垂的足托和预防腕部畸的夹板是预防足下
19、垂的足托和预防腕部畸形的前臂手托。形的前臂手托。 治疗治疗 1)矫正方法矫正方法(伸展法伸展法) 2)外科治疗：保守治疗无效，出现明显挛缩而不外科治疗：保守治疗无效，出现明显挛缩而不能生活自理者，可采用外科治疗。能生活自理者，可采用外科治疗。v(一一)运动系统并发症运动系统并发症v2骨质疏松：骨质疏松：v脊髓损伤患肢的骨质疏松系废用综合征的表脊髓损伤患肢的骨质疏松系废用综合征的表现之一。防治的方法强调早期康复训练站立现之一。防治的方法强调早期康复训练站立或行走，如每天站立或行走达或行走，如每天站立或行走达2小时以上，将小时以上，将可防治骨质疏松。可防治骨质疏松。三、并发症的防治三、并发症的防治
20、v(一一)运动系统并发症运动系统并发症v 3异位骨化：异位骨化：是发生在软组织内的异常位置的是发生在软组织内的异常位置的骨形成。部位以髋关节附近为最多见，膝、肩、骨形成。部位以髋关节附近为最多见，膝、肩、肘关节少见。至今其发生原因不明，局部损伤肘关节少见。至今其发生原因不明，局部损伤(主主要是关节的过度牵拉引起的损伤要是关节的过度牵拉引起的损伤)可能是诱因。早可能是诱因。早期治疗是进行轻柔的期治疗是进行轻柔的ROM训练。而后期可手术切训练。而后期可手术切除以恢复关节活动度。除以恢复关节活动度。三、并发症的防治三、并发症的防治v(一一)运动系统并发症运动系统并发症v4痉挛：痉挛：v痉挛发生于上运
21、动神经元脊髓损伤患者，痉挛以痉挛发生于上运动神经元脊髓损伤患者，痉挛以截癍水平面以下的肌肉张力升高、牵张反射过敏截癍水平面以下的肌肉张力升高、牵张反射过敏和肌肉痉挛为特点。痉挛可因内在和外在因素诱和肌肉痉挛为特点。痉挛可因内在和外在因素诱发加重，这包括体位改变、压疮、泌尿系感染、发加重，这包括体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘及情绪激动。任何痉挛的异常加膀胱结石、便秘及情绪激动。任何痉挛的异常加重，都应检查患者是否存在以上各种病理情况。重，都应检查患者是否存在以上各种病理情况。三、并发症的防治三、并发症的防治(二二)呼吸系统并发症呼吸系统并发症v1呼吸功能障碍及呼吸衰竭呼吸功能障碍及呼
22、吸衰竭(1)脊髓损伤后呼吸功能障碍的原因脊髓损伤后呼吸功能障碍的原因 1)呼吸肌瘫痪呼吸肌瘫痪 2)呼吸道阻塞呼吸道阻塞 3)胸部复合伤及脊髓损伤后严重腹胀影响胸部复合伤及脊髓损伤后严重腹胀影响膈肌的呼吸运动。膈肌的呼吸运动。(二二)呼吸系统并发症呼吸系统并发症v1呼吸功能障碍及呼吸衰竭呼吸功能障碍及呼吸衰竭(2)呼吸衰竭诊断：可见辅助呼吸肌参与呼吸、咳嗽的呼吸衰竭诊断：可见辅助呼吸肌参与呼吸、咳嗽的驱动力减弱，颈髓损伤者甚至出现反常呼吸，听诊驱动力减弱，颈髓损伤者甚至出现反常呼吸，听诊可发现两肺呼吸音明显减弱。动脉血气分析：可发现两肺呼吸音明显减弱。动脉血气分析：Pa02低于低于8kPa(6
23、0mmHg)，合并呼吸道阻塞时，合并呼吸道阻塞时，PaC02高于高于67kPa(50mmHg)。 v(3)呼吸衰竭的治疗：对于上颈段脊髓损伤后四肢瘫呼吸衰竭的治疗：对于上颈段脊髓损伤后四肢瘫痪、呼吸无力、通气量很低的病人，及早做气管切开痪、呼吸无力、通气量很低的病人，及早做气管切开并给予吸氧。如有下列情况，更应积极采取气管切开并给予吸氧。如有下列情况，更应积极采取气管切开措施：措施：vC1-3脊髓损伤伴膈肌麻痹需立即进行复苏和终身的脊髓损伤伴膈肌麻痹需立即进行复苏和终身的通气支持者。通气支持者。v呼吸道严重感染，痰液黏稠、量多而又不易排出时。呼吸道严重感染，痰液黏稠、量多而又不易排出时。v合并
24、颅脑损伤、意识不清或胸部损伤呼吸更为困难合并颅脑损伤、意识不清或胸部损伤呼吸更为困难者。者。老年四肢瘫患者且伴有慢性心、肺、肾功能不老年四肢瘫患者且伴有慢性心、肺、肾功能不全者。全者。v(4)呼吸衰竭的康复：呼吸衰竭的康复： 1)呼吸锻炼呼吸锻炼 2)增加胸壁运动增加胸壁运动 3)保持呼吸道清洁保持呼吸道清洁(三三)心血管系统并发症心血管系统并发症 1深静脉血栓深静脉血栓v原因原因：脊髓损伤病人由于运动受限和长期：脊髓损伤病人由于运动受限和长期卧床，下肢静脉壁处于松弛状态，静脉内卧床，下肢静脉壁处于松弛状态，静脉内血液较长时间淤滞则易形成血栓。血液较长时间淤滞则易形成血栓。(三三)心血管系统并
25、发症心血管系统并发症 1深静脉血栓深静脉血栓v诊断诊断：v下肢深部小静脉丛血栓形成多发生于腓肠肌或比下肢深部小静脉丛血栓形成多发生于腓肠肌或比目鱼肌，故可出现小腿腓肠肌饱满紧韧感、压痛、目鱼肌，故可出现小腿腓肠肌饱满紧韧感、压痛、踝关节部分肿胀。查体可见患肢腓肠肌压痛。髂踝关节部分肿胀。查体可见患肢腓肠肌压痛。髂股静脉血栓形成可出现较严重的患肢肿胀、充血、股静脉血栓形成可出现较严重的患肢肿胀、充血、浅静脉曲张和体温升高。查体可见患肢周径明显浅静脉曲张和体温升高。查体可见患肢周径明显增加，大腿相差增加，大腿相差4-6cm，小腿相差，小腿相差24cm，沿股，沿股静脉走行部位均有压痛，甚至皮色紫绀、
26、起水疱、静脉走行部位均有压痛，甚至皮色紫绀、起水疱、脉搏增快、血压下降等。多普勒超声波或体积描脉搏增快、血压下降等。多普勒超声波或体积描记法检查可见血管内栓塞征象。记法检查可见血管内栓塞征象。v治疗：治疗：v凡病程不超过凡病程不超过3天者，最好采用溶栓疗法，天者，最好采用溶栓疗法，可选尿激酶或链激酶等。如病程已超过可选尿激酶或链激酶等。如病程已超过3天，天，则应预防血栓滋长，期望血栓消退或进一则应预防血栓滋长，期望血栓消退或进一步机化。步机化。v预防及康复：预防及康复：v尽量避免在下肢静脉输液，特别是刺激性液体。适尽量避免在下肢静脉输液，特别是刺激性液体。适当抬高床脚有助于静脉血回流，协助患者
27、每日进行当抬高床脚有助于静脉血回流，协助患者每日进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，使足做下肢被动运动，如以踝关节为中心，使足做30活动，发挥腓肠肌泵的作用。活动，发挥腓肠肌泵的作用。 2直立性低血压直立性低血压 v原因：脊髓损伤后，特别是：脊髓损伤后，特别是T5以上水平的以上水平的脊髓损伤后，交感神经功能受到损害。当脊髓损伤后，交感神经功能受到损害。当自身变换体位后，血液因重力作用流向下自身变换体位后，血液因重力作用流向下肢时，机体不能通过交感神经反射调节血肢时，机体不能通过交感神经反射调节血管张力、增加外周阻力和增加心排出量而管张力、增加外周阻力和增加心排出量而对血压变化产生相应的反应。此
28、外，长期对血压变化产生相应的反应。此外，长期卧床或肢体瘫痪引起的静脉回流障碍和心卧床或肢体瘫痪引起的静脉回流障碍和心输出量减少也是加重直立性低血压的原因。输出量减少也是加重直立性低血压的原因。 2直立性低血压直立性低血压 防治：直立性低血压出现时，应立即改变：直立性低血压出现时，应立即改变体位至卧位或头低位，症状可立即缓解。体位至卧位或头低位，症状可立即缓解。定期变换体位，对刺激血管收缩反应有重定期变换体位，对刺激血管收缩反应有重要作用，定期逐步抬高床头的训练可缓解要作用，定期逐步抬高床头的训练可缓解直立性低血压。因直立性低血压而影响康直立性低血压。因直立性低血压而影响康复训练者，可应用腹带和
29、高质量长腿弹力复训练者，可应用腹带和高质量长腿弹力袜。袜。 3低心率低心率 v治疗治疗：v若心率不低于若心率不低于50次分，不引起明显的血次分，不引起明显的血液动力学障碍，可先观察而不急于处理。液动力学障碍，可先观察而不急于处理。若心率降至若心率降至50次分以下，可小量应用胆次分以下，可小量应用胆碱能神经拮抗剂如碱能神经拮抗剂如654-2或阿托品以提高心或阿托品以提高心率。经上述处理心率仍低于率。经上述处理心率仍低于40-50次分，次分，可考虑安装临时起搏器。可考虑安装临时起搏器。 (四四)消化系统并发症消化系统并发症v应激性溃疡应激性溃疡 预防和治疗：具体措施包括：留置胃管，纠正酸预防和治疗
30、：具体措施包括：留置胃管，纠正酸碱平衡和低血容量性休克；输入新鲜血；使用抗碱平衡和低血容量性休克；输入新鲜血；使用抗酸和保护胃黏膜的药物，维持胃内酸和保护胃黏膜的药物，维持胃内DH在在45或更或更高，其他止血措施与一般上消化道出血的处理相高，其他止血措施与一般上消化道出血的处理相同。同。v便秘便秘 截瘫病人的严重便秘主要是由于缺乏胃结肠反射，截瘫病人的严重便秘主要是由于缺乏胃结肠反射，结肠蠕动减慢结肠蠕动减慢(主要是在左半结肠主要是在左半结肠)以及直肠的排以及直肠的排便反射消失而使水分过多被吸收所致。造成这一便反射消失而使水分过多被吸收所致。造成这一情况的直接原因是由于骶髓情况的直接原因是由于
31、骶髓(S2-4)的副交感神经中的副交感神经中枢失去了高级中枢的联系所致。治疗的关键是促枢失去了高级中枢的联系所致。治疗的关键是促进肠蠕动，尤其是促进左半结肠的蠕动及训练排进肠蠕动，尤其是促进左半结肠的蠕动及训练排便反射。调整饮食习惯，增加含纤维的食物，必便反射。调整饮食习惯，增加含纤维的食物，必要时应用缓泻剂、灌肠、针灸等。要时应用缓泻剂、灌肠、针灸等。(五五)泌尿系统并发症泌尿系统并发症 排尿的脊髓反射中枢位于脊髓圆锥内排尿的脊髓反射中枢位于脊髓圆锥内S2-4节段。脊髓中枢接受大脑皮质高级中枢的控节段。脊髓中枢接受大脑皮质高级中枢的控制，脊髓损伤后，造成皮质高级中枢和控制制，脊髓损伤后，造成
32、皮质高级中枢和控制排尿的脊髓反射中枢之间联系的障碍或脊髓排尿的脊髓反射中枢之间联系的障碍或脊髓反射中枢的损害，发生神经性膀胱并导致排反射中枢的损害，发生神经性膀胱并导致排尿障碍及一系列泌尿系统并发症。尿障碍及一系列泌尿系统并发症。 1脊髓损伤后的排尿障碍脊髓损伤后的排尿障碍v (1)脊髓休克期的排尿障碍：脊髓休克期的排尿障碍：v严重脊髓损伤后，立即发生损伤平面以下所有的严重脊髓损伤后，立即发生损伤平面以下所有的神经活动的抑制。膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去神经活动的抑制。膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去收缩能力。尿道括约肌张力也降低，但不完全丧收缩能力。尿道括约肌张力也降低，但不完全丧失，致使尿道阻力仍
33、高于膀胱压力。因而患者出失，致使尿道阻力仍高于膀胱压力。因而患者出现尿潴留，可持续数周到数月。现尿潴留，可持续数周到数月。v(2)脊髓休克期后的排尿障碍脊髓休克期后的排尿障碍 1)骶髓以上损伤骶髓以上损伤：位于骶髓部的排尿中枢完整，：位于骶髓部的排尿中枢完整，随着脊髓休克逐渐恢复，逼尿肌出现反射性收缩，随着脊髓休克逐渐恢复，逼尿肌出现反射性收缩，收缩时间逐渐延长，张力增高，甚至出现逼尿肌收缩时间逐渐延长，张力增高，甚至出现逼尿肌反射亢进反射亢进(detrusor hyperreflex DH)。达到一定。达到一定程度，便可产生不自主性排尿，这种排尿很不充程度，便可产生不自主性排尿，这种排尿很不
34、充分，膀胱并不能将尿液排空，存留有大量的残余分，膀胱并不能将尿液排空，存留有大量的残余尿。尿。 2)圆锥或骶神经根完全性损伤圆锥或骶神经根完全性损伤： 逼尿肌无收缩和无反射逼尿肌无收缩和无反射(detrusor areflex DA)，膀胱成为无收缩能力的贮尿囊，只能，膀胱成为无收缩能力的贮尿囊，只能通过增加腹压通过增加腹压(用力屏气或手指压迫下腹部用力屏气或手指压迫下腹部)或用导尿管来排尿，患者出现排尿困难或充或用导尿管来排尿，患者出现排尿困难或充溢性尿失禁。溢性尿失禁。 3泌尿系统并发症的治疗泌尿系统并发症的治疗v(1)治疗目标：低压膀胱，保持一定膀胱容治疗目标：低压膀胱，保持一定膀胱容量
35、量(低压者低压者600ml，高压者，高压者350400m1)，选择一个合理排尿方式，保持无泌尿系感选择一个合理排尿方式，保持无泌尿系感染。染。v(2)治疗方法治疗方法 1)留置导尿：留置导尿时，应定期更换导尿留置导尿：留置导尿时，应定期更换导尿管和尿袋，保持尿道口的清洁。管和尿袋，保持尿道口的清洁。 2)间歇性导尿：每间歇性导尿：每46小时导尿一次，要求小时导尿一次，要求每次导尿时膀胱容量不超过每次导尿时膀胱容量不超过500ml。 3泌尿系统并发症的治疗泌尿系统并发症的治疗v3)反射性排尿：每次导尿前，应配合使用各反射性排尿：每次导尿前，应配合使用各种辅助方法进行膀胱训练，建立排尿反射机种辅助
36、方法进行膀胱训练，建立排尿反射机制。导尿次数可根据排尿恢复情况逐渐减少，制。导尿次数可根据排尿恢复情况逐渐减少，残余尿量少于残余尿量少于100ml以下时，可停止导尿。以下时，可停止导尿。 3泌尿系统并发症的治疗泌尿系统并发症的治疗v对膀胱高压患者，不能盲目长期应用反射排对膀胱高压患者，不能盲目长期应用反射排尿，应根据尿流动力学检查结果服用可降低尿，应根据尿流动力学检查结果服用可降低膀胱压力的药物，必要时可进行尿道括约肌膀胱压力的药物，必要时可进行尿道括约肌切开术。切开术。 3泌尿系统并发症的治疗泌尿系统并发症的治疗v药物治疗可选用：药物治疗可选用：v羟丁酸羟丁酸(Ditropan尿多灵尿多灵)
37、：为乙酰胆碱能受体阻：为乙酰胆碱能受体阻滞剂，可松弛逼尿肌，缓解膀胱痉挛，增加膀胱容滞剂，可松弛逼尿肌，缓解膀胱痉挛，增加膀胱容量，缓解尿急、尿频、尿痛、尿失禁等症状。量，缓解尿急、尿频、尿痛、尿失禁等症状。v酚苄明：为肾上腺素能受体阻滞剂，可阻断位于酚苄明：为肾上腺素能受体阻滞剂，可阻断位于膀胱部及尿道平滑肌处的受体，降低尿道阻力。膀胱部及尿道平滑肌处的受体，降低尿道阻力。 3泌尿系统并发症的治疗泌尿系统并发症的治疗v4)腹压排尿：腹压排尿：v部分患者部分患者(骶髓或骶神经损伤骶髓或骶神经损伤)表现为逼尿肌无反表现为逼尿肌无反射射(自主性膀胱自主性膀胱)，此类患者药物治疗可试用盐酸，此类患者
38、药物治疗可试用盐酸乌拉胆碱，为拟副交感药，具有抗胆碱脂酶而使乌拉胆碱，为拟副交感药，具有抗胆碱脂酶而使逼尿肌收缩，可增高膀胱张力、减少膀胱容量和逼尿肌收缩，可增高膀胱张力、减少膀胱容量和促进排尿，同时，可应用手法挤压下腹部或屏气促进排尿，同时，可应用手法挤压下腹部或屏气法法(v alsave法法)，腹压排尿后，应定期测定残余尿，腹压排尿后，应定期测定残余尿量。如残余尿量多于量。如残余尿量多于100ml，应联合应用间歇性，应联合应用间歇性导尿术。导尿术。 3泌尿系统并发症的治疗泌尿系统并发症的治疗v5)手术治疗：包括两方面：膀胱尿道的结构性手手术治疗：包括两方面：膀胱尿道的结构性手术和膀胱尿道的
39、神经性手术。术和膀胱尿道的神经性手术。v6)泌尿系统感染的治疗：如发现尿常规脓细胞计泌尿系统感染的治疗：如发现尿常规脓细胞计数数10个每高倍视野，细菌计数个每高倍视野，细菌计数100000ml，应考虑泌尿系统感染。治疗原则包括：根据细菌应考虑泌尿系统感染。治疗原则包括：根据细菌培养结果和药敏实验结果选择敏感抗生素；保持培养结果和药敏实验结果选择敏感抗生素；保持排尿通畅，必要时留置尿管；在排尿通畅的基础排尿通畅，必要时留置尿管；在排尿通畅的基础上多饮水，膀胱冲洗的效果不能肯定。上多饮水，膀胱冲洗的效果不能肯定。 3泌尿系统并发症的治疗泌尿系统并发症的治疗(六六)压疮压疮v 1压疮的原因压疮的原因
40、 局部压迫及持续压迫时间过长是导致压疮发生的局部压迫及持续压迫时间过长是导致压疮发生的两个主要原因。两个主要原因。 压疮形成的两个主要因素即单位面积皮肤所受压压疮形成的两个主要因素即单位面积皮肤所受压力力(即压强即压强)的大小与受压时间长短之间有一定的的大小与受压时间长短之间有一定的相互关系。在很大的压强下作用较短的时间，或相互关系。在很大的压强下作用较短的时间，或在较小压强下持续作用较长时间，都可引起压疮。在较小压强下持续作用较长时间，都可引起压疮。皮肤压强超过皮肤压强超过60mmHg，作用时间超过，作用时间超过1小时，小时，就可发生组织细胞结构的改变。就可发生组织细胞结构的改变。(六六)压
41、疮压疮 对皮肤的压力包括垂直压力和剪刀力。对皮肤的压力包括垂直压力和剪刀力。垂直压力可由体重压力或外力作用引起垂直压力可由体重压力或外力作用引起(如如不合适的衣裤、鞋、支具等不合适的衣裤、鞋、支具等)。而剪刀力则。而剪刀力则因不正确的翻身、运送引起。因不正确的翻身、运送引起。2压疮的分型压疮的分型 (1)溃疡型压疮：溃疡型压疮： 首先累及皮肤表层，逐步向深层发展，首先累及皮肤表层，逐步向深层发展，组织坏死，形成溃疡。溃疡型压疮多见，组织坏死，形成溃疡。溃疡型压疮多见，压疮边缘多形成皮下潜腔，渗出较多。压疮边缘多形成皮下潜腔，渗出较多。 2压疮的分型压疮的分型 (2)滑囊炎型：主要发生在坐骨结节
42、滑囊部滑囊炎型：主要发生在坐骨结节滑囊部位。早期为局部充血肿胀，可抽出黄色或位。早期为局部充血肿胀，可抽出黄色或血色液体，表现为滑囊炎。皮肤表面早期血色液体，表现为滑囊炎。皮肤表面早期没有明显破溃，皮下深层组织坏死较广泛，没有明显破溃，皮下深层组织坏死较广泛，又称又称“闭合性压疮闭合性压疮”。3压疮的分度压疮的分度 v(1)溃疡型溃疡型: 工度：压疮局限于表皮及真皮层。工度：压疮局限于表皮及真皮层。 度：压疮深达皮下脂肪层。度：压疮深达皮下脂肪层。 度：压疮深达肌层。度：压疮深达肌层。 度：压疮累及或通过窦道达到骨或关节。度：压疮累及或通过窦道达到骨或关节。v(2)滑囊炎型滑囊炎型: I度：滑
43、囊及皮肤红肿充血，可抽出黄色度：滑囊及皮肤红肿充血，可抽出黄色或血色炎性滑液，但皮肤无明显破溃。或血色炎性滑液，但皮肤无明显破溃。 度：局部皮肤坏死溃破，外口小，内腔度：局部皮肤坏死溃破，外口小，内腔大，渗出感染重。大，渗出感染重。 度：皮肤溃破外口增大，深层组织坏死，度：皮肤溃破外口增大，深层组织坏死，累及骨组织及附近深部组织，形成窦道。累及骨组织及附近深部组织，形成窦道。3压疮的分度压疮的分度 4压疮的预防压疮的预防 v定时翻身或变换体位是预防压疮的基本方定时翻身或变换体位是预防压疮的基本方法。法。 1)选择良好的坐垫和床垫选择良好的坐垫和床垫 2)改善全身营养状况改善全身营养状况 3)保
44、持卫生保持卫生5压疮的治疗压疮的治疗 v发生压疮后，应按照以下三方面进行综合治疗，发生压疮后，应按照以下三方面进行综合治疗，不应只注重压疮创面的局部处理。首先是要解除不应只注重压疮创面的局部处理。首先是要解除对压疮区域的压迫，否则任何疗法均无效。其次对压疮区域的压迫，否则任何疗法均无效。其次是要全面处理可能的压疮诱发因素，如全面改善是要全面处理可能的压疮诱发因素，如全面改善病人的营养状况，补充必要的营养成分或微量元病人的营养状况，补充必要的营养成分或微量元素如锌等；纠正贫血或低蛋白血症；改善心、肺、素如锌等；纠正贫血或低蛋白血症；改善心、肺、肾功能，治疗水肿及控制糖尿病等。在此同时，肾功能，治
45、疗水肿及控制糖尿病等。在此同时，对压疮本身进行局部处理。对压疮本身进行局部处理。v可分为保守治疗和手术治疗两种方法。可分为保守治疗和手术治疗两种方法。v(1)保守方法保守方法：vI度、度、度压疮原则上应采用保守疗法。度压疮原则上应采用保守疗法。v具体采取增加翻身次数，换药，清创和抗具体采取增加翻身次数，换药，清创和抗感染等措施。感染等措施。l(2)手术治疗手术治疗：l度、度、度压疮可先行保守治疗，定期剪除坏死组度压疮可先行保守治疗，定期剪除坏死组织，定期换药促进愈合。合并感染的压疮可增加换织，定期换药促进愈合。合并感染的压疮可增加换药次数，局部冲洗及全身或局部应用敏感抗生素，药次数，局部冲洗及
46、全身或局部应用敏感抗生素，必要时切开引流以控制感染。对经长期保守治疗不必要时切开引流以控制感染。对经长期保守治疗不愈合、创面肉芽老化、创缘疤痕组织形成，合并有愈合、创面肉芽老化、创缘疤痕组织形成，合并有骨髓炎或感染、深部窦道形成者，在经过适当时间骨髓炎或感染、深部窦道形成者，在经过适当时间保守治疗清洁伤口准备后，应考虑手术治疗。保守治疗清洁伤口准备后，应考虑手术治疗。5压疮的治疗压疮的治疗 手术治疗的原则是：手术治疗的原则是： 在改善全身状况及清洁局部创面的基础上，在改善全身状况及清洁局部创面的基础上，彻底切除全部压疮彻底切除全部压疮(包括染的骨组织包括染的骨组织)，利用，利用血运良好的皮瓣或
47、肌皮瓣覆盖创面。血运良好的皮瓣或肌皮瓣覆盖创面。5压疮的治疗压疮的治疗 (八八)自主神经反射亢进自主神经反射亢进v自主神经反射亢进于脊髓损伤后，自主神经系统中自主神经反射亢进于脊髓损伤后，自主神经系统中交感与副交感的平衡失衡所引起，脊髓损伤水平以交感与副交感的平衡失衡所引起，脊髓损伤水平以下的刺激一旦引起交感神经肾上腺素能的介质突然下的刺激一旦引起交感神经肾上腺素能的介质突然释放就会发生。释放就会发生。v1临床症状：临床症状：v主要症状是头痛，有时是剧烈的跳痛，患者主要症状是头痛，有时是剧烈的跳痛，患者可能出现视物不清、恶心、胸痛可能出现视物不清、恶心、胸痛.呼吸困难。呼吸困难。伴有面部潮红、
48、多汗，有时出皮疹。伴有面部潮红、多汗，有时出皮疹。 (八八)自主神经反射亢进自主神经反射亢进v2诱因：诱因：v对脊髓损伤平面以下麻痹区域刺激是自主对脊髓损伤平面以下麻痹区域刺激是自主神经反射亢进诱因，特别是骨盆内脏器官神经反射亢进诱因，特别是骨盆内脏器官(膀胱、直肠等膀胱、直肠等)扩张，其他诱因如压疮、扩张，其他诱因如压疮、膀胱结石、泌尿系统感染、急腹症。膀胱结石、泌尿系统感染、急腹症。(八八)自主神经反射亢进自主神经反射亢进v4治疗：治疗：v立即抬高床头或采用坐位以降低颅内压力，立即抬高床头或采用坐位以降低颅内压力，使用利多卡因胶冻导尿或排空直肠，立即检使用利多卡因胶冻导尿或排空直肠，立即检
49、查和排除一切可能的自主神经反射亢进的因。查和排除一切可能的自主神经反射亢进的因。应用心痛定应用心痛定10mg舌下含服，必要时舌下含服，必要时1020分钟后重复应用。分钟后重复应用。(八八)自主神经反射亢进自主神经反射亢进（九）低钠血症（九）低钠血症v创伤性颈髓损伤合并高位截瘫患者早期低钠创伤性颈髓损伤合并高位截瘫患者早期低钠血症发生率较高，尤其合并中枢性高热患者。血症发生率较高，尤其合并中枢性高热患者。损伤早期发生低钠血症损伤早期发生低钠血症,并得不到及时纠正并得不到及时纠正,会会使已恢复的神经功能再次丧失或进一步加重使已恢复的神经功能再次丧失或进一步加重神经系统损伤。严密观察应仔细、认真观察
50、神经系统损伤。严密观察应仔细、认真观察病情，发现患者倦怠、淡漠、恶心、呕吐、病情，发现患者倦怠、淡漠、恶心、呕吐、血压下降，应高度怀疑低钠血症，及时监测，血压下降，应高度怀疑低钠血症，及时监测，早期诊断早期诊断（九）低钠血症（九）低钠血症v1. 及时检测颈髓损伤患者入院后立即进行血及时检测颈髓损伤患者入院后立即进行血液和尿的检测，了解血钠情况，尿液的检测液和尿的检测，了解血钠情况，尿液的检测包括包括24h尿钠测定，尿密度测定，记尿钠测定，尿密度测定，记24h尿量。尿量。一般认为颈髓损伤低钠血症多于伤后一般认为颈髓损伤低钠血症多于伤后215d发生，尿钠在低钠血症之前发生，尿钠在低钠血症之前612
