1、心血管急症的院前救治心血管急症的院前救治心血管病概况 心血管病已成为我国发病、死亡最多的疾病 每年我国有300万人死于心血管病，占疾病总死亡的 45，是我国人民健康的“头号杀手” 。 心血管病已给我们国家和社会、患者和家人带来了沉重的经济负担，是我国疾病经济负担最重的疾病。 高血压每年耗资300亿，心血管病每年耗资3000亿 中中- -美国五种最常见死亡原因美国五种最常见死亡原因 (1998WHO统计) 中中 国国 美美 国国心脑血管疾病 31.7% 心脑血管疾病 44.3%癌症 (各类肿瘤) 19.8% 癌症(各类肿瘤) 25.2% COPD 14.9% 意外伤害 4.4%意外伤害 7.1%
2、 肺炎 3.8%自杀 4.4% COPD 3.5% 中国心血管病报告中国心血管病报告2010急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变。 救命第一，先稳定病情再弄清病因。 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗。 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！患者病情按轻重缓急分为五
3、类患者病情按轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fatal patient ) 生命垂危患者生命垂危患者 有有生命危险急症者生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 第一步第一步 判断判断( (贯穿贯穿) )Assessment 是否昏迷？是否昏迷？ 开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Brea
4、thing 有效吸氧有效吸氧 人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律） 血管血管（有无出血）（有无出血） 血液血液（量和质）（量和质） 第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse 皮肤粘膜皮肤粘膜skin & membrane生命八征（生命八征（
5、2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 常见心血管急症 急性冠脉综合征 心律失常 急性心力衰竭 高血压急症 主动脉夹层 肺动脉栓塞急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS概念： 急性冠脉综合症（acute coronary syndrome,ACS ) 是冠状动脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要的致残与致死性心血管病急症。急性冠状动脉综合症非ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛非ST段抬高的心肌梗死非
6、Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死+注：注：“+”为血清心肌标志物阳性为血清心肌标志物阳性急性冠状动脉综合症的分类和命名急性冠状动脉综合症的分类和命名急性冠脉综合征 ACS的常见病因和诱因1、冠状动脉粥样硬化；2、冠状动脉痉挛；3、冠状动脉炎症；4、冠状动脉栓塞；5、冠状动脉血液流变学异常；6、全身血液动力学严重障碍等；UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓形成NSTE ACS非非ST段抬高型段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)STE ACS ST段抬高型段抬高型 ACS 急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础: : 血栓形
7、成血栓形成 急性冠脉综合征的病理基础:血小板的作用血小板的作用斑块破裂斑块破裂侵蚀侵蚀血小板血小板聚集聚集血小板血小板激活激活血小板血小板粘附粘附血栓堵塞血栓堵塞急性冠脉综合征 诊断缺血性胸痛的临床病史心电图的动态改变血清标志物浓度的动态改变冠脉造影运动平板试验ACS诊断流程ACS样症状样症状体检18导联ECGCTnl、T、心肌酶谱稳定型心绞痛非冠脉疾病可能ACS确诊ACS复查ECG、CTnl等（q24h）低危UAP中高危中高危UAP、AMI门诊普通病房心导管室心导管室不稳定型心绞痛危险度分层不稳定型心绞痛危险度分层组别心绞痛类型发作时ST持续时间cTnlcTnT低危初发、恶化劳力型、无静息发
8、作0.1mv0.1mv 0.1mv 20min 升高急性冠脉综合征 非ST段抬高型ACS危险度分层参数1、年龄65岁；2、 3个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟）；3、冠脉狭窄显著（ 50%）；4、ST段压低0.1mV；5、严重心绞痛（24h内 2次）；6、7天内用过阿司匹林；7、心肌酶或标志物升高（CK-MB、cTnT、l） 1种种 3 3 种种抗血栓治疗的一级推荐抗血栓治疗的一级推荐可能为可能为ACS稳定型稳定型心绞痛心绞痛阿司匹林阿司匹林 阿司匹林阿司匹林75-150mg 100-300mg75-150mg 100-300mg 1种种诊断为诊断为ACS诊断诊断为为A
9、CS高危病人高危病人或行介入治疗的病人或行介入治疗的病人阿司匹林阿司匹林100-300mg100-300mg+ +低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+ +波立维波立维 300mg300mg阿司匹林阿司匹林100-300mg+ +低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+ +波立维波立维300mg( (术前术前300-600mg) )+IIb/IIIa - 替罗非班替罗非班4 种联合种联合 ACS的治疗: :1- 血管再通血管再通: 急症介入治疗急症介入治疗 ST抬高抬高AMI24h 转院问题转院问题 非非ST抬高抬高AMI/UAP 随时介入随时介入 补救性介入治疗补救性介入治疗 6小时溶栓失败者小时溶栓
10、失败者 溶栓治疗溶栓治疗 630 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，ECG ：ST或LBBB即可确诊。不必等待酶学结果。 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。急性心肌梗塞（AMI）：特殊表现 以心衰为首发表现 急性肺水肿 以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓急性心肌梗塞（AMI）：鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤 胸痛剧烈，无ECG变化 心绞痛 胸痛30 ,含NTG未恢复者； 年龄70岁； 发病 右室右室+ +下壁下壁AMIAMIRCA
11、RCA近端病变近端病变 介入治疗后介入治疗后 急性心肌梗塞（AMI）：药物治疗 硝酸酯 -受体阻滞剂 : 无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARB 抗血小板、抗凝 钙拮抗剂：必要时使用 降脂药心律失常 缓慢性心律失常 快速性心律失常1.窄QRS心动过速 阵发性室上性心动过速 房速 房颤 房扑心律失常2. 宽QRS心动过速 规则宽QRS心动过速 室性心动过速 室上速伴束支阻滞 旁路前传房室折返性心动过速心律失常不规则宽QRS心动过速 房颤伴束支阻滞或旁路前传 房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁 路前传 尖端扭转性室性心动过速窄QRS波心动过速的急性期治疗 迷走神经刺激 静脉应用抗心律失常药物 食管
12、超速起搏终止心动过速 血流动力学不稳定者立即直流电转复快速性心律失常窄QRS波心动过速药物治疗 控制PSVT发作的抗心律失常药物主要分三类： 主要抑制房室结慢径前传的药物 洋地黄类、受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷同时抑制房室结快径逆传和旁道传导： A、C（心律平）类药同时抑制房室结前传、逆传和旁道传导： 类药（胺碘酮）快速性心律失常折返折返（reentry）三要素，局部2条或多条传导速度及不应期不同的径路; 一条单向阻滞；另一条传导缓慢。常用药物：1.心律平 70mg(11.5mg/kg)+GS20ml,iv,15 20min后重复,总量 350mg2.西地兰 0.4mg+GS 20ml,iv,2
13、h后重复0.2-0.4mg3.胺碘酮150300mg(5mg/kg) +GS 20ml 40ml,iv,1530min后重复,总量 400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良高血压急症 高血压急症指血压明显升高（舒张压120130mmHg以上），常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害。高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则降低血压降低血压: :初期目标是数分钟2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在26小时以内再缓慢地降到160/100mmHg。保护靶器官保护靶器官: :为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将
14、血压直接将到正常水平治疗药物治疗药物: :原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药急诊抢救步骤急诊抢救步骤1、一般处理 高血压急症病人应立即进入抢救室（或收ICU）卧床休息，避免过多搬动，室内保持安静，光线暗淡。2、病情需要时吸氧，密切注意神志改变 3、监测生命体征 立即开放静脉通道，必要时进行动脉内 测压，定时测量血压、心率和呼吸。4、评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快速利尿剂 5 5、迅速将血压降至安全范围（160/100mmHg左右），以缓解靶器官急性损害 2010高血压指南中高血压指南中用于高血压急症的注射用降压药用于高血压急症的注射用降压药高血压急症 药物治疗 必须
15、在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害 一般使平均动脉压降低20%25% 或DBP降至100110mmHg高血压急症 静脉用药 硝普钠：首选药物 起始0.2ug/kgmin(或5ug/min)，根据血压每5-15min增加，可达10ug/kgmin(或400 ug/min) ，即刻起效，停药后5min作用消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒 硝酸甘油： 起始5ug/min，根据血压每隔3-5min增加，可达300 ug/min，即刻起效，停药后作用消失，半衰期较硝普钠长其其 它它 镇静剂镇静剂 镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定情绪，使降压
16、药物发挥更好的疗效。常用西地泮(diazepam,安定)10mg静脉注射或苯巴比妥(phenobarbital)100mg肌肉注射. 脱水剂脱水剂高血压急症有脑水肿者，用甘露醇120-250ml静脉注射，6-8小时一次，有心、肾功能不全者应慎用。 强心剂、利尿剂强心剂、利尿剂 高血压伴急性左心衰竭时,可应用强心剂及利尿剂。主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层(Aortic Dissection)旧称主动脉夹层动脉瘤（issection ortic neurysm），是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。其发病率为每年50-100人/10万人群，随着人
17、们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势主动脉夹层：病理分型 传统AD分型方法中应用最为广泛的是Debakey分型和Stanford分型 Debakey 将AD分为三型：I型： AD起源于升主动脉并累及腹主动脉II型： AD局限于升主动脉III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主 动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称 IIIB解剖示意图 型 型 型DeBakey 主动脉夹层：病因高血压，动脉粥样硬化特发性主动脉中层退性性变主动脉壁炎症反应遗传性疾病创伤妊娠主动脉夹层：临床表现特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛出血症状缺血症状压迫症状（多系统症状）心功能不全症状主动脉夹层：临床表现
18、 74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型 腹部剧痛 常见于型 主动脉夹层的诊断 临床表现 ECG：病变累及冠状动脉可出现急性心肌缺血甚至心肌梗死的改变 X线：纵隔增宽 超声心动图：对诊断升主动脉夹层有重要意义，且易识别并发症 CT：可显示主动脉夹层的各种征象,增强扫描表现为：主动脉管腔显示不同密度的真假两腔，真假腔之间可见剥离内移的内膜瓣 主动脉夹层的诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂
19、不能缓解 疼痛伴休克样证候 ，而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ，可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术主动脉夹层的治疗 药物治疗 手术 血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗主动脉夹层的治疗：急性期处理o立即将病人送监护室，监测心电图、血压、中心静脉压、呼吸和尿量o疼痛剧烈者可给予吗啡类药物止痛及镇静药，严格卧床休息o休克者积极抗休克，静脉输全血，血浆或代血浆，必要时用多巴胺或阿拉明等o呼吸困难，发绀者取半卧位、吸氧o合并心梗者禁用溶栓或抗凝治疗主动
20、脉夹层的治疗：o联合应用血管扩张剂和受体阻滞剂，控制收缩压在90-100mmHg，首选硝普钠和肾上腺受体阻滞剂o注意保证尿量在25ml/h以上o上述药物疗效不佳者可选用ACEI类，特拉唑嗪等o对受体阻滞剂有禁忌者，可选用钙离子拮抗剂主动脉夹层的治疗：手术治疗手术治疗 急性期应内科治疗,此期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术主动脉夹层的治疗：导管介入 优点 导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症肺栓塞（肺栓塞（PE）肺栓塞（PE） 定义： 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床后病
21、理生理综合征。发生肺出血或坏死者称肺梗死。最常见的栓子是血栓。 是第三位常见到心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。 误诊率7090，未经治疗的PE死亡率约30%。肺栓塞（PE）为临床目的，将PE分为两大类： 大片状PE: 有休克和或低血压（收缩压90mmHg或血压下降40mmHg持续15分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。 若不属于上述情况则诊断非大片状PE。肺栓塞（PE） 临床表现 症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等 体征：呼吸急促（R20次/分）、窦性心动过速、发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰音、胸腔积液、肺动脉高
22、压和右心功能衰竭的体征、下肢深静脉血栓形成的体征肺栓塞（PE） 实验室检查 血浆D-二聚体（D-dimer） 动脉血气分析 ECG：SIQT 胸片 加强CT肺血管成像 磁共振肺血管成像（MRPA+MRV） 超声心动图和周围血管超声检查 肺动脉造影 放射性核素肺通气/灌注显像肺栓塞（PE） 诊断 临床表现 实验室检查 三个不明原因重要诊断线索 不明原因晕厥 不明原因呼吸困难 不明原因肺动脉高压肺栓塞（PE）一般处理： 卧床休息、监测生命体征、吸氧、镇静止痛、通便、止咳等急救措施 合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素等持续静滴，维持收缩压90100mmHg，CI2.5L/minm2及尿量50ml/h 迅速纠正低血压引起的心律失常 如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗 同时积极进行抗凝和溶栓治疗急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变。 救命第一，先稳定病情再弄清病因。 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗。谢谢！
