1、1创伤性凝血病创伤性凝血病 ( (Coagulopathy of Trauma)Coagulopathy of Trauma)是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症。功能障碍为主要表现的临床病症。是一种多元性的凝血障碍性疾病。是一种多元性的凝血障碍性疾病。亦称为亦称为“非外科性出血非外科性出血”或或“微血管出血微血管出血”。2创伤性凝血功能障碍的发病机制 组织损伤组织损伤 休克休克 血液稀释血液稀释 酸中毒酸中毒 低体温低体温 炎症反应炎症反应六大关键启动因素31.组织损伤 组织损伤是创伤性凝血病发生的基础组织损
2、伤是创伤性凝血病发生的基础, ,创伤性凝血病的发生创伤性凝血病的发生与创伤程度明显相关。与创伤程度明显相关。Karim Brohi. J Trauma. 2003;54:1127-304很多时候，创伤是一场灾难。很多时候，创伤是一场灾难。5 创伤的直接暴力、休克、炎症反应、 自由基等都可以引起内皮细胞损伤，内皮下的型胶原和组织因子暴露，通过与vWF、血小板及因子结合，激活凝血进程。 受损的内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物t-PA增加，而PAI-1减少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。 在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病。6p
3、 休克导致的组织低灌注是创伤性凝血病的主要驱动因素。低灌注后的缺氧缺血造成更多的抗凝和纤维蛋白溶解的环境。2.休克p 休克导致的酸中毒可以干扰凝血酶的功能。p 休克过程中, 活化蛋白C增加血栓调节素的活性。血栓调节素与凝血酶结合后使凝血酶由促凝转为抗凝, 导致纤溶亢进。73.血液的稀释创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移、后续的大量液体复苏和输注库存血都导致凝血因子稀释。大容量液体复苏增大静水压力，破坏软血栓的形成，稀释凝血因子、血小板和红细胞，降低血液粘稠度，破坏血管的代偿性血管收缩功能，并加重低温和高氯代谢性酸中毒（最明显的用0.9盐水输注）。84.低体温低体温
4、导致凝血因子活性下降reprinted form Spiess B et al. eds. Perioperative Transfusion Medicine Beltimore, MD;Lippicott Williams & Wilkins; 1997, with permission of Lippicott Williams & Wilkins.9低体温时APTT和PT均明显延长HT组在90min时出现APTT延长(P=0.02) ，持续至120min (P=0.0046)。HT组在90min时出现PT延长(P=0.003)，持续至210min (P=0.012)。Kevin R K
5、rause. Hypothermia-induced coagulopathy during hemorrhagic shock / Discussion. The American Surgeon; Apr 2000; 66, 4;348-35410u代谢性酸中毒在创伤患者中很常见 组织低灌注 大量高氯的液体复苏 抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解。5.酸中毒11 当当pHpH由由7.47.4下降到下降到7.07.0时，时，TF/TF/FaFa复合物和复合物和FXa/FVaFXa/FVa复合复合物的活性分别下降物的活性分别下降55%55%和和70%70%，纤维蛋白原浓度下降，纤维
6、蛋白原浓度下降20%20%，凝，凝血酶的生成明显延迟。代谢性酸中毒对创伤性凝血病的发生血酶的生成明显延迟。代谢性酸中毒对创伤性凝血病的发生比低体温有更大的危害性。比低体温有更大的危害性。126.炎症反应 凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系。 创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，后者同样影响凝血的过程。 单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，通过血栓调节蛋白蛋白C途径激活抗凝系统，从而影响凝血病的发生。13创伤性凝血病的危害研究表明，研究表明， 1/41/31/41/3的创伤患者入院时存在急性创伤性凝血病。的创伤患者入院时存在急性创伤性凝血病。14合
7、并创伤性凝血病患者死亡率高合并创伤性凝血病患者死亡率高15严重创伤的严重创伤的“致死三联症致死三联症” 低体温低体温死亡酸中毒酸中毒凝血功能紊乱凝血功能紊乱16创伤性凝血病的诊断及治疗17一、早期识别高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或一、早期识别高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等。输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等。二、二、 临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断
8、。断。三、行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血三、行凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括血PTPT、PTTPTT、TTTT、纤维蛋白原、血小板计数、纤维蛋白原、血小板计数、D D二聚体、二聚体、TEGTEG等等，根据病等等，根据病情必要时每情必要时每2 24 h4 h重复检查。重复检查。四、同时应注意体温和酸中毒的监测。四、同时应注意体温和酸中毒的监测。创伤性凝血病的诊断18创伤性凝血病的高危因素创伤性凝血病的高危因素ISS25(RR=7.7)T34(RR=8.7)pH7.1(RR=12.3)SBP70 mmHg(RR=5.8)凝血病凝血病发生风险发生风险1%+10%+39%+49%+58
9、%+98% 有有研究显示研究显示ISSISS评分评分2525分同时合并低血压、低体温及酸中毒的创伤患分同时合并低血压、低体温及酸中毒的创伤患者发生凝血病的概率高达者发生凝血病的概率高达98%98%，值得注意的是，值得注意的是ISSISS评分评分2525分合并分合并T34T34的患的患者凝血病的发病率虽然只有者凝血病的发病率虽然只有49%49%，但死亡率高达，但死亡率高达90%90%以上。以上。19创伤性凝血病的临床表现创伤性凝血病的临床表现出血倾向特点特点自发性多发性表现表现皮肤黏膜伤口出血穿刺点出血或瘀斑内脏出血颅内出血20创伤性凝血病的临床监测国际标准化比值国际标准化比值（INRINR）凝
10、血酶原时间凝血酶原时间（prothrombin time，PT）活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTTAPTT）纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间测定（thrombin time，TT）D-2聚体聚体21u 血红蛋白进行性下降，血小板明显降低血红蛋白进行性下降，血小板明显降低505010109 9/L/L以下以下 u PT PT1818秒，秒，APTTAPTT6060秒，秒，TTTT1515秒，秒，FIBFIB浓度降低浓度降低1 1 g/Lg/Lu D- D-二聚体明显增高二聚体明显增高相关诊断标准：22凝血、纤溶相关监测指标的评价 实验室检查通常需要实验室检查通常需要202060mi
11、n60min，不能及时反映活动性出血患者的真，不能及时反映活动性出血患者的真实状况。实状况。 通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能，并不能提供血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息。且体外试验的温度、能、血栓强度、纤溶活性等信息。且体外试验的温度、pHpH值、血小板水值、血小板水平与体内环境不同，不能真实反映体内的凝血功能。平与体内环境不同，不能真实反映体内的凝血功能。 通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值，不能反映它们的通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值，不能反映它们的功能状况。功能状况。 血栓弹力图（血栓弹力图（TEG
12、TEG）能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以行床边能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以行床边快速检测。快速检测。232013年指南24凝血弹性图（凝血弹性图（Thrombelastography, TEGThrombelastography, TEG）一种能够动态监测整个一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪。主凝血过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行过程及血小板功能进行全面检测。全面检测。25TEG效果图效果图26创伤性凝血病救治策略创伤性凝血病救治策略 DCRDCR 传统的传统的“损伤控制外科（损伤控制外科（damage damage controls
13、urger,DCScontrolsurger,DCS）”理论强调：对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作，将理论强调：对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作，将患者转入患者转入ICUICU积极救治积极救治“致死性三联征致死性三联征”，在伤员内环境改善，在伤员内环境改善后再施行确定性手术。后再施行确定性手术。 随着对创伤后凝血病认识的加深，近年来在相应的处理上随着对创伤后凝血病认识的加深，近年来在相应的处理上也也 较以往更为积极和时间提前，并提出了较以往更为积极和时间提前，并提出了“损伤控制复苏损伤控制复苏（damage control resuscitation,DCRdamage con
14、trol resuscitation,DCR）”的概念。的概念。27损伤控制复苏（损伤控制复苏（DCRDCR） 是创伤性凝血病的主要救治策略 是一种延迟、低压、限制性复苏 主要理念：简化治疗 目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能 28损伤控制复苏（损伤控制复苏（DCRDCR）主要包括三部分：主要包括三部分：u 允许性低血压复苏 u 止血复苏u 损伤控制手术焦点：焦点：致命性“三联征” 和创伤性凝血病的早期存在。目标：控制由凝血病引起的失血，包括：晶体液限量 、多用血 制品、纠正酸中毒、 防止低体温。29损伤控制性复苏相关具体措施允许性低血压复苏允许性低血压复苏 是一种延迟的限制性的液体复苏
15、，应持续到出血控制，并在是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内保证终末器官灌注。此期间内保证终末器官灌注。 早期采用控制性复苏，收缩压维持在早期采用控制性复苏，收缩压维持在8090 mmHg。 对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患以及高血压患者应避对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患以及高血压患者应避免控制性复苏。免控制性复苏。30补充凝血因子补充凝血因子 早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物。早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物。 新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:11:1提高血小板与红细提高血小板与红细胞的比例，达到胞的比例，达到1:11:1时有
16、利于提高患者生存率。时有利于提高患者生存率。 血浆纤维蛋白原水平降低到血浆纤维蛋白原水平降低到1.0g/L1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩时可以给予冷沉淀或浓缩 纤维蛋白原进行治疗。纤维蛋白原进行治疗。31合理选择液体复苏宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液。宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液。避免使用高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒。避免使用高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒。32推荐意见推荐意见1818 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。（量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。（B B级）级）低血低血容量休克
17、复苏指南容量休克复苏指南 （中华医学（中华医学会重症医学分会）会重症医学分会）纠正酸中毒纠正酸中毒 碳酸氢钠可以降低碳酸氢钠可以降低CaCa2+2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩缩 。 输入碳酸氢钠后可以生产出输入碳酸氢钠后可以生产出C CO O2 2，增加呼吸负荷。，增加呼吸负荷。33防治低体温防治低体温u 保证体温不低于保证体温不低于3535度。度。u 去除患者身上潮湿的衣物。去除患者身上潮湿的衣物。u 减少非损伤部位的暴露。减少非损伤部位的暴露。u 躯体保暖，使用升温装置。躯体保暖，使用升温装置。u 室内加温。室内加温。u 血制品和静脉输液加温输注。血制品和静脉输液加温输注。u 动静脉转流体外加温装置。动静脉转流体外加温装置。34Rossaint R，Bouillon B，Cerny V，et al The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition Critical Care，2016，20 ( 1) : 100 2016-04-123536
