1、心肌炎Myocarditis2022-7-132概述 定义：指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变。炎症可以累及心肌细胞、间质组织、血管和/或心包组织。 心肌炎常为各种全身性疾病的一部份。轻度心肌炎的临床表现较少，诊断较为困难，故病理诊断远较临床发病率为高 尸检中出现率 410% 2022-7-133分类Jone Hopkins小组 根据病毒性心肌炎的临床病理关系，将其分为4类爆发性心肌炎 (Fulminant)急性心肌炎(Acute)慢性活动性心肌炎(Chronic active)慢性持续性心肌炎(Chronic persistent)2022-7-134分类临床上 根据病情变
2、化和病程长短将心肌炎分为期急性期 病程多在半年以内恢复期 病程多在半年以上，此时临床症状及ECG改变等逐渐好转，但尚未痊愈慢性期 病情反复或迁延，病程多在年以上后遗症期 临床无任何症状，但遗留有稳定的ECG异常2022-7-135病因和发病机理 感染性 其致病病原体可为细菌、病毒、霉菌、立克次氏体、螺旋体或寄生虫（原虫、蠕虫等） 机制 病毒直接侵犯心肌细胞及心肌内小血管 毒素作用，如白喉毒素 免疫介到的心肌损害 病毒性心肌炎 最主要的机制是细胞介到的针对新的细胞表面改变或与病毒有关的新的抗原的免疫反应，而不仅仅是病毒复制的结果。但在新生儿，病毒的直接损害可能更为重要 病因包括感染性和非感染性2
3、022-7-136病因和发病机理 非感染性 包括过敏或变态反应及理化因素或药物 心脏中大量的自身抗原与心肌炎的发生发展有关，包括心脏肌浆球蛋白、腺嘌呤核苷酸易位子、1肾上腺素能受体、钙通道复合体、Laminin、热休克蛋白和心脏肌浆网三磷酸腺苷（ATP酶）等。有证据证明，心肌炎后扩张性心肌病的发生与这些自身抗原导致的免疫反应有关2022-7-137病理 急性病毒性心肌炎的组织学特征 心肌细胞的融解 间质水肿 炎性细胞侵润，等2022-7-138临床表现 表现各异，取决于病变的广泛程度和部位 轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克和/或心力衰竭，导致急性期死亡；也可表现为
4、各种心律失常、心包炎或急性心肌梗死等 所出现的症状和体征主要反映了左心室功能（收缩和/或舒张功能）以及心脏电活动的异常（后者包括心律失常和心脏阻滞） 大多数情况下，即便是活动性心肌炎患者亦无任何有助于疾病诊断的症状和体征 心肌炎的表现亦可被原发病或其它器官功能障碍所表现出的症状所掩盖2022-7-139临床症状1. 病前数日到数周有一急性发热性疾病，特别是流感样症状史2. 胸部不适 很常见，非典型性胸痛亦可发生。偶尔患者具有急性心肌梗死样表现2022-7-1310临床症状3. 在年轻人或无已知心脏疾患（先心病、风心病和冠心病等）的患者出现急性充血性心力哀竭症状时常提示心肌炎的存在但在诊断之前应
5、与心肌病相鉴别应注意由于发热或病毒感染疾病所致的心脏代谢需求增加可导致无症状性左室功能不全或心脏储备能力降低的个体发生充血性心力衰竭，因此病毒综合征后发生的心哀并不一定暗示心肌炎的存在2022-7-1311临床症状4. 其它症状 头晕目眩、晕厥和由于心律失常及传导异常导致的心悸等。偶可发生猝死，这与恶性室性心律失常或完生性心脏阻滞有关5. 体循环或肺循环血栓栓塞2022-7-1312体格检查 体检发现差异较大，无特异性。同时已存在的心脏疾患亦会混淆心肌炎的体检发现2022-7-1313实验室检查实验室检查1. 血液检查血沉增快 60活动性心肌炎患者 白细胞水平升高 25%，且核左移不明显免疫检
6、查体液免疫 血清抗肠病毒和或嗜心病毒抗体滴度升高。不幸的是，抗体（Ig M和或Ig G）滴度的升高只能反映近期的病毒感染，而并不能证明感染是否处于急性期。细胞免疫 外周血中可见T、B淋巴细胞异常。血清酶学 急性期或慢性心肌炎活动期GOT、 LDH、CPKCPKMB增高。 血浆肌红蛋白、心肌肌凝蛋白轻链亦可增高，表明心肌坏死，其增高程度常与病变严重性呈正相关。红细胞超氧化物歧化酶活性低下 2022-7-1314实验室检查2. 病毒学检查目前应用较为广泛的是通过双份血清中特异性病毒抗体测定，以证实病毒性心肌炎病毒中和抗体测定血凝抑制试验其它 如咽及肛试子病毒分离；心肌活组织中分离病毒 2022-7
7、-1315实验室检查3. ECG 对诊断敏感性高，特异性低ST-T改变 最常见，见于约1/3的患者；房性和室性心律失常 早搏多见，其中室早约占70；传导阻滞 不少见，其中以度房室传导阻滞为多见其它 如心室肥大、QT间期延长、低电压等2022-7-1316实验室检查4. X线检查约25患者可出现心脏扩大及搏动减弱的X线征象5. 超声心动图 无特征性6. 放射性核素检查 有一定诊断敏感性，但特异性低2022-7-1317实验室检查7. 心内膜心肌活检 提供病理学依据、免疫组织化学及特异性病毒RNA检测等对病毒性心肌炎诊断颇有价值但由于心肌炎可呈灶性分布，且采集标本时间、各种炎症之间缺乏特征性区别以
8、及欢察者之间多存在明显差别，因此对此项检查的结果必须结合其它临床资料，才能发挥其应有的作用2022-7-1318诊断和鉴别诊断 国际上尚无统一标准，主要依靠临床表现、ECG、X线以及其它有关实验室检查综合分析，靠排他法诊断2022-7-1319诊断和鉴别诊断 病毒性心肌炎诊断相当困难，其相关临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性。仅有病毒感染或心肌炎本身的症状都不足以确诊病毒感染心肌 病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎证据和病毒感染证据的基础上 胸闷、心悸或可提示心脏波及 心脏扩大、心律失常或心力衰竭多为心脏明显受损的表现 ECG上出现ST-T 改变与异位心律或传导障常反映了心肌病变的存在202
9、2-7-1320成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准A. 病史与体征病史与体征上呼吸道感染样症状或腹泻等病毒感染后3周内出现心脏症状心脏症状B. ECG窦速、AVB、窦房或束支阻滞多源、成对室早，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.01mV或ST段异常抬高出现异常Q波-A-B-C-D2022-7-1321成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准C. 心肌损伤证据心肌损伤证据血清学cTnI或cTnT、CK-MB明显增高超声心动图心腔扩大或室壁活动异常核素心
10、功能检查左室收缩或舒张功能减弱2022-7-1322成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准D. 病原学证据病原学证据急性期从心内膜、心肌、心包（液）中捡出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原病毒抗体检测阳性病毒抗体检测阳性病毒特异性病毒特异性IgM阳性阳性2022-7-1323成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准 诊诊 断断 意意 见见D项中第2 和/或第3项 A.B(1.2.3.中任何一项).C中任何二项 D项中 第1项 临临床床诊诊断断 病病原原学学上上确确诊诊 病病原原学学上上拟拟诊诊 + + + + 排除其他心肌疾病 2022-
11、7-1324成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准 鉴鉴 别别 诊诊 断断 受体功能亢进综合征受体功能亢进综合征 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 二尖瓣脱垂综合症二尖瓣脱垂综合症 其他其他 原发性心肌病原发性心肌病 心包积液心包积液 风湿性心肌炎风湿性心肌炎 中中 毒性心肌炎毒性心肌炎 冠心病冠心病 结缔组织疾病结缔组织疾病 代谢性疾病及克山病，等代谢性疾病及克山病，等2022-7-1325病程与转归成人急性期死亡率低，大多可痊愈，预后良好急性期因严重心律失常、急性心力哀竭或心源性休克而死亡急性期后心肌疤痕形成，成为后遗症患者可有不同程度的心脏扩大、心功能减退或
12、各种心律失常及ECG改变，持续数月至数年后，未经治疗，心功能改善并保持稳定；部分患者可能再度病情恶化2022-7-1326病程与转归急性期后炎症持续，转为慢性，患者多在1020年后死于心力衰竭或心律失常发生心肌病2022-7-1327治疗治疗 2022-7-1328治疗原则 治疗主要针对两个方面：原发感染和心肌炎症 2022-7-1329治疗方法 目前尚无特殊治疗方法，多数病人经过一段时间的休息和对症治疗后能自行痊愈 2022-7-1330治疗措施1. 充分休息、避免过劳一经确诊、立即卧床（至少严格限制活动），直到症状消失、ECG恢复正常一般需个月左右如有心脏扩大或心衰等症时，卧床休息时间应延
13、长到半年以上2022-7-1331治疗措施2. 药物治疗肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药物和免疫抑制剂 与风湿性心肌炎不同，激素和免疫抑制剂在病毒性心肌炎中的应用仍有争议 多中心心肌炎治疗试验，显示免疫抑制剂并不能改善病毒性心肌炎患者左室射血分数和成活率2022-7-1332 目前多数学者主张病毒性心肌炎患者只在有下述情况时才考虑使用激素或免疫抑制剂急性期心脏迅速扩大、高热不退、急性心哀、休克或高度房室传导阻滞者；慢性迁延不愈心肌炎 2022-7-1333 在病毒性心肌炎急性期（最初2周），非甾体类抗炎药物能加重心肌损害，因而禁用，但后期，可以考虑使用2022-7-1334治疗措施改善心肌细胞营养和代谢药物疗效并不甚肯定 抗生素和抗病毒药物在感染性心肌炎患者应用抗生素抗病毒药物都无肯定疗效 调节细胞免疫功能药物在儿童，大剂量静注球蛋白能加速左室功能的恢复和提高患儿成活率其他 2022-7-1335并发症处理心律失常按一般心律失常处理发生高度AVB或进行性加重的传导阻滞时可考虑使用激素发生了脑供血障碍或有阿斯二氏综合征发作者，应即时安置人工心脏起搏器心力衰竭和休克的防治按常规处理心肌炎病人对洋地黄敏感、耐受性差，故用量应为酌减2022-7-1336
