1、心房颤动伴长间歇心房颤动伴长间歇1.1.房颤合并房室阻滞房颤合并房室阻滞（二度、高度、三度（二度、高度、三度AVB）2.2.房颤与病窦综合征房颤与病窦综合征（快一慢与慢一快综合征）（快一慢与慢一快综合征）主主 要要 内内 容容 生理性二度生理性二度AVBAVB与长与长RRRR间期间期 控制心室率需要的二度控制心室率需要的二度AVB AVB 高度和三度房室阻滞的诊断高度和三度房室阻滞的诊断 鉴别诊断和治疗中应注意问题鉴别诊断和治疗中应注意问题 1、 房颤合并房室阻滞房颤合并房室阻滞1-1 1-1 生理性二度房室阻滞与长生理性二度房室阻滞与长RRRR间期间期房率过快房率过快均有生理二度均有生理二度
2、（350-600bpm）隐匿传导隐匿传导室率不整、长室率不整、长RRRR间期间期 迷走影响迷走影响延长延长ERPERP、抑制传导、促进、抑制传导、促进隐匿传导隐匿传导 有利作用：有利作用：控制室率控制室率不利影响：不利影响：产生长产生长RRRR间期、易认二度间期、易认二度AVBAVB1-2 1-2 控制室率需要的二度控制室率需要的二度AVBAVB控制心室率：控制心室率：静息静息（60-8060-80）、日常活动、日常活动（90-11590-115） 产生药物性二度产生药物性二度AVBAVB与生理二度：与生理二度：鉴别困难鉴别困难从治疗角度：从治疗角度：作用作用相同相同，无需鉴别，无需鉴别 A.
3、A.示夜间示夜间2.54s2.54s长长RRRR间期间期 ( (与迷走神经张力增高有关与迷走神经张力增高有关) )；B.B.日常心室率日常心室率67bpm67bpm1-3 1-3 需要警惕和治疗的高度和三度需要警惕和治疗的高度和三度AVBAVB诊断诊断：尚无一致标准，下列几点供参考尚无一致标准，下列几点供参考 平均心室率平均心室率60bpm60bpm，伴多次长，伴多次长RRRR间期或逸搏间期或逸搏 平均心室率平均心室率50bpm 心搏总数心搏总数50%50% 心室全部为缓慢的逸搏心律（三度心室全部为缓慢的逸搏心律（三度AVBAVB） 伴黑蒙、晕厥伴黑蒙、晕厥依情给以药物或起搏依情给以药物或起搏
4、 洋地黄等药物洋地黄等药物停药并相应处理停药并相应处理 睡眠时记录到睡眠时记录到结合临床症状、活动时心率和平结合临床症状、活动时心率和平 出现上述之一，应结合临床决定对策出现上述之一，应结合临床决定对策 置入起搏器是治疗伴高度和三度置入起搏器是治疗伴高度和三度AVBAVB的有效方法。的有效方法。1-3 1-3 需要警惕和治疗的高度和三度需要警惕和治疗的高度和三度AVBAVB均心室率综合分析均心室率综合分析对有器质性心脏病及需要应用抑制传导药物者，对有器质性心脏病及需要应用抑制传导药物者，不宜苛求。不宜苛求。1-4 1-4 房室阻滞分析中应注意的问题房室阻滞分析中应注意的问题 长长RRRR间期分
5、析间期分析（原因、注意）（原因、注意） 匀齐长匀齐长RRRR间期间期（原因、鉴别）（原因、鉴别）（1 1）长）长RRRR间期分析间期分析 在房颤中出现在房颤中出现与房室传导有关与房室传导有关 房颤终止出现房颤终止出现与窦房结有关与窦房结有关 原因：原因：生理二度生理二度（隐匿传导、迷走影响） 病理二度病理二度 高度高度AVBAVB 注意：注意：前二者鉴别困难前二者鉴别困难 （作用相同、无需鉴别） 警惕高度警惕高度AVBAVB （结合平均室率、临床症状） 平均室率平均室率6060，RR2sRR2s（报告中加以注明）1-4 1-4 房室阻滞分析中应注意的问题房室阻滞分析中应注意的问题 房颤中长房颤
6、中长RRRR间期：间期：（2 2）治疗中出现缓慢匀齐）治疗中出现缓慢匀齐RRRR间期分析间期分析 在慢性房颤并心衰治疗中出现常见：在慢性房颤并心衰治疗中出现常见： 洋地黄过量致三度或高度洋地黄过量致三度或高度AVBAVB（见图（见图8 8） 高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞 （见图（见图9 9） 一过性转为窦性心律一过性转为窦性心律 （见图（见图1010） 三者鉴别见表三者鉴别见表1 1v v v 1-4 1-4 房室阻滞分析中应注意的问题房室阻滞分析中应注意的问题表表1 1 慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析伴三度房室阻滞伴三
7、度房室阻滞高钾致心房肌阻滞高钾致心房肌阻滞高钾转复窦律高钾转复窦律f f波波存在存在消失消失消失，出现窦消失，出现窦P PQRSQRS波波多正常（交界区逸搏）多正常（交界区逸搏）非特异性增宽（非特异性增宽（R R波波降低、降低、S S波加深）波加深） 同房颤时同房颤时ST-TST-T可伴可伴STST降低、降低、T T波低平波低平双相、双相、U U波增高波增高T T波对称尖耸波对称尖耸 同房颤时同房颤时血钾血钾多低多低明显增高明显增高 中度增高中度增高临床情况临床情况常见于洋地黄中毒伴低常见于洋地黄中毒伴低钾钾肾功能不全、补钾肾功能不全、补钾或应用保钾药物等或应用保钾药物等 阿托普利等药物阿托普
8、利等药物房颤对窦房结功能的影响房颤对窦房结功能的影响阵发性房颤伴快阵发性房颤伴快慢综合征慢综合征快快慢综合征与慢慢综合征与慢快综合征快综合征2、 房颤与病窦综合征房颤与病窦综合征2-1 2-1 房颤对窦房结功能的影响房颤对窦房结功能的影响持续持续1 1年年20%20%出现窦房结功能低下，持续出现窦房结功能低下，持续2 2年可高达年可高达20032003年法国学者年法国学者HociniHocini等报道等报道2020例阵发房颤例阵发房颤终止终止后出现后出现3 310s10s窦停，窦停，1717例消融根治房颤后，窦房结功例消融根治房颤后，窦房结功能恢复，无需起搏治疗。能恢复，无需起搏治疗。大连医科
9、大学大连医科大学杨延宗杨延宗等报道等报道1818例类似病人，消融后例类似病人，消融后1515例无房颤复发，窦房结功能恢复。例无房颤复发，窦房结功能恢复。在在SSSSSS分类中，将阵发房颤终止引起伴症状的窦性停搏分类中，将阵发房颤终止引起伴症状的窦性停搏慢性房颤：慢性房颤：阵发房颤：阵发房颤：房颤引起心房电重构和解剖重构易影响右房的窦房结房颤引起心房电重构和解剖重构易影响右房的窦房结55%称为称为快快慢综合征慢综合征 阵发阵发AfAf反复发作，终止时出现反复发作，终止时出现3s3s窦性停搏窦性停搏 患者出现头晕、或晕厥前症状患者出现头晕、或晕厥前症状 对抗心律失常药物敏感（低剂量对抗心律失常药物
10、敏感（低剂量窦缓或停搏加重）窦缓或停搏加重） 消融治疗房颤不再发（消融治疗房颤不再发（80%80%）、窦停和症状多不再出现。）、窦停和症状多不再出现。 (1)(1)临床特点：临床特点：2-2 2-2 阵发房颤伴快阵发房颤伴快慢综合征慢综合征（2 2）心电图（动态心电图）表现）心电图（动态心电图）表现AfAf为阵发或短阵反复发作为阵发或短阵反复发作 窦律时常有频发房早、短阵房速、房扑等窦律时常有频发房早、短阵房速、房扑等窦性停搏均发生在快速房性心律失常终止时窦性停搏均发生在快速房性心律失常终止时 平时无窦停或窦房阻滞，窦房结变时功能正常平时无窦停或窦房阻滞，窦房结变时功能正常 （运动后窦率达10
11、0bpm以上） 2-2 2-2 阵发房颤伴快阵发房颤伴快慢综合征慢综合征 AfAf快速房率快速房率 乙酰胆碱释放乙酰胆碱释放 、蓄积、蓄积 窦房结细胞窦房结细胞K K+ +外流外流 舒张期电位舒张期电位( (负值负值) )增增加、加、4 4相坡度相坡度 自律性自律性 AfAf快速房率快速房率对窦房结的直接抑制对窦房结的直接抑制快速室率快速室率 窦房结供血窦房结供血 自律性自律性 近年动物实验证实：近年动物实验证实：快速心房起搏在引起心房快速心房起搏在引起心房电重构的同时可影响窦房结功能，即同时引起窦房电重构的同时可影响窦房结功能，即同时引起窦房结电重构，可能是快结电重构，可能是快慢综合征的电生
12、理机制。慢综合征的电生理机制。 2-2 2-2 阵发房颤伴快阵发房颤伴快慢综合征慢综合征2-3“2-3“快快慢综合征慢综合征”与与“慢慢快综合征快综合征” 是病窦综合征的两种不同类型，不仅是病窦综合征的两种不同类型，不仅临床心电图表现不同，治疗亦有原则不同，临床心电图表现不同，治疗亦有原则不同，应注意分辨，应注意分辨，见表见表2 2表表2“2“快快慢综合征慢综合征”与与“慢慢快综合征快综合征” ” 的识别的识别快快慢综合征慢综合征慢慢快综合征快综合征SSSSSS原因原因 阵发阵发AfAf对对SANSAN功能的影响功能的影响 “急性急性”或或“继发性继发性” ” SANSAN功能不全功能不全 原发性原发性SANSAN功能不全功能不全, ,过速过速 是病变累及心房的表现是病变累及心房的表现 表表 现现 窦停和症状仅一过性出现在窦停和症状仅一过性出现在AfAf终止时终止时 “严重严重”和和“持续性持续性”过过缓（窦缓、停、阻滞）伴缓（窦缓、停、阻滞）伴临床症状临床症状 治治 疗疗首选消融治疗房颤。如房颤首选消融治疗房颤。如房颤不再发，进步评价不再发，进步评价SANSAN功能，功能，多不需起搏治疗多不需起搏治疗根治过缓，同时考虑过速根治过缓，同时考虑过速治疗，建议起搏治疗同时治疗，建议起搏治疗同时抗心律失常药物（或消融）抗心律失常药物（或消融）治疗治疗 快快慢慢慢慢快快
