1、 急性心肌梗死的处理与护理急性心肌梗死的处理与护理1定定 义：义： 冠状动脉病变的基础冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床表现呈突发性，坏死。临床表现呈突发性，剧烈而持久的胸骨后疼痛，剧烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心电图动态衍变及血特征性心电图动态衍变及血清酶的增高，可发生心律失清酶的增高，可发生心律失常、心力衰竭、休克等合并常、心力衰竭、休克等合并症，常可危及生命。症，常可危及生命。2临床表现之一：临床表现之一： 1 . 先兆：多数病人在发病前数日先兆：多数
2、病人在发病前数日致数周有乏力、胸部不适，活动时心致数周有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有的心绞痛加重（恶型心绞痛）或原有的心绞痛加重（恶型心绞痛）为最突出。为最突出。3临床表现之二：临床表现之二： 2. 疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，多无明显诱因，常和性质与心绞痛相同，多无明显诱因，常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油可达数小时或数
3、天，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，一恐惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部、被误认为胃穿孔、病人疼痛位于上腹部、被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，部分病人疼痛放射急性胰腺炎等急腹症，部分病人疼痛放射至颈部、背部上方，被误认为骨关节痛或至颈部、背部上方，被误认为骨关节痛或牙痛。牙痛。4临床表现之三、四：临床表现之三、四： 3.全身症状：有发热、心动过速、白细全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等
4、，体温一般胞增高和红细胞沉降率增快等，体温一般在在38度左右，很少超过度左右，很少超过39度，持续约一周度，持续约一周左右。左右。 4. 胃肠道症状：上腹痛可是首发症状胃肠道症状：上腹痛可是首发症状和主要症状，也可是放射痛的表现，伴有和主要症状，也可是放射痛的表现，伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。5临床表现之五：临床表现之五： 5. 心律失常：常见于心律失常：常见于75%95%的病人，多的病人，多发生在起病发生在起病12周内，而以开始周内，而以开始24小时内最多小时内最多见，可伴有乏
5、力、头晕、昏厥等症状。可以有多见，可伴有乏力、头晕、昏厥等症状。可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性心律失常最种类型的心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。室颤最致命。心肌梗死后在心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心最为严重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞，而前壁心肌梗现窦性心动过缓、房室传导阻滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围
6、广泛的表现死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表现。6临床表现之六：临床表现之六： 6. 低血压和休克：疼痛期血压下降常低血压和休克：疼痛期血压下降常见，未必休克。如疼痛缓解而收缩压仍见，未必休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于低于10.67kpa（80mmHg），有烦躁不），有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏睡者，则为休克表现。休克多在起病昏睡者，则为休克表现。休克多在起病后数小时后数小时1周内发主。周内发主。 7临床表现之七：临床表现之七： 7. 心力衰竭：主要是急性左心室衰心力衰竭：主要
7、是急性左心室衰竭。可在发病最初的几天内发生竭。可在发病最初的几天内发生 ，或在，或在疼痛、休克好转出现。是因为心肌梗塞疼痛、休克好转出现。是因为心肌梗塞后心脏收缩力显著减弱或不协调所致。后心脏收缩力显著减弱或不协调所致。病人可突然出现呼吸困难，咳泡沫痰，病人可突然出现呼吸困难，咳泡沫痰，紫绀等。严重时可发生急性肺水肿，也紫绀等。严重时可发生急性肺水肿，也可继而出现全心衰竭。可继而出现全心衰竭。8 治治 疗：疗：1 1、休息：休息卧床、休息：休息卧床1 1周，保持环境安静周，保持环境安静2 2、吸氧：氧气、吸氧：氧气3-5L/min,3-5L/min,维持动脉血氧维持动脉血氧90%90%3 3、
8、镇痛：吗啡、镇痛：吗啡2-4mg,2-4mg,4 4、抗心肌缺血的治疗：硝酸甘油含服或静点、抗心肌缺血的治疗：硝酸甘油含服或静点5 5、抗凝治疗：常用普通肝素和低分子肝素、抗凝治疗：常用普通肝素和低分子肝素6 6、抗血小板治疗：口服阿司匹林、抗血小板治疗：口服阿司匹林7 7、溶栓：一般在、溶栓：一般在6 6小时内小时内8 8、保持大便通畅、保持大便通畅9抢救的配合与护理：抢救的配合与护理：解除疼痛与镇静：解除疼痛与镇静：吗啡静推吗啡静推 抗凝：抗凝：波立维波立维+阿斯匹林嚼服，低分子肝素阿斯匹林嚼服，低分子肝素 皮下注射皮下注射控制休克：控制休克：快速补液快速补液抗心律失常：抗心律失常：利多卡
9、因，胺碘酮利多卡因，胺碘酮溶栓：溶栓：尿激酶尿激酶扩冠：扩冠：硝酸甘油泵入硝酸甘油泵入10 急性心梗的护理问题：急性心梗的护理问题： 1.疼痛疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关 2.潜在并发症潜在并发症 心力衰竭。心力衰竭。 3.有出血的危险有出血的危险 与低分子肝素钠使用有关与低分子肝素钠使用有关 4.活动无耐力活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关 5.有便秘的危险有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。有关。 6.焦虑焦虑 、恐惧、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担
10、心疾病预后及与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。治疗费用有关。 7.知识缺乏知识缺乏 与医疗信息来源受限有关与医疗信息来源受限有关11护理目标：护理目标：1、病人主诉疼痛程度减轻或消失。、病人主诉疼痛程度减轻或消失。2、心律失常能被及时发现和处理。、心律失常能被及时发现和处理。3、能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力、能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。衰竭。4、出血现象能及时发现或预防。、出血现象能及时发现或预防。5、活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。、活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。6、无便秘发生。、无便秘发生。7、精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信
11、心。、精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。12临床心梗的护理措施：临床心梗的护理措施： 1、卧床休息护理、卧床休息护理 第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，第二周除低血压外，助进行，尽量避免增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第被动运动，防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视定，可逐渐离床
12、，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长。发症者，卧床时间应适当延长。13临床心梗的护理措施：临床心梗的护理措施： 2、饮食护理、饮食护理 应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭。面条少刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭。面条汤等，并少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀的感汤等，并少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀的感觉，避免因过饱而加重心脏的负担，忌烟、酒，觉，避免因过饱而加重心脏的负担，忌烟、酒，对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕
13、吐，对频对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控制总热量，繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，并有心伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食盐。力衰竭者应适当限制食盐。14临床心梗的护理措施：临床心梗的护理措施： 3、大、小便护理、大、小便护理 发病后第发病后第3天仍未排便者，可适当使用缓泻天仍未排便者，可适当使用缓泻剂，有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油剂，有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠，注意排便时不能屏气用力。有的患者因在灌肠，注意排便时不能屏气用力。有的患者因在床上不适应，排
14、便困难，如心律、心率和血压平床上不适应，排便困难，如心律、心率和血压平稳，无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留稳，无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩腹部、听流水声、针刺穴位等，者，可采用按摩腹部、听流水声、针刺穴位等，若以上方法无效，可尊医嘱给予导尿。若以上方法无效，可尊医嘱给予导尿。 15临床心梗的护理措施：临床心梗的护理措施： 4、疼痛护理、疼痛护理 心肌梗死患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使及心肌梗死患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使及心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，因此心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，因此护士要密切观察患者胸痛性质，持续时间、部位，护士要密切观察患者
15、胸痛性质，持续时间、部位，及时告诉医生，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇及时告诉医生，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂，及时解除疼痛。痛剂，及时解除疼痛。 16 5、吸氧的护理、吸氧的护理 在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血症，可能肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血症，可能由于细支气管周围水肿，是小气道狭窄，增加气由于细支气管周围水肿，是小气道狭窄，增加气道阻力，气流量降低，局部换气量减少。通常在道阻力，气流量降低，局部换气量减少。通常在发病早期用鼻塞给氧发病早期用鼻塞给氧2448h，35L/min，可减轻，可减轻气短
16、、疼痛或焦虑症状。合并有左心衰竭或休克，气短、疼痛或焦虑症状。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，则根据动脉血氧分压处理。肺部疾病的患者，则根据动脉血氧分压处理。17 6、心理护理、心理护理 （1）急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生的环境，）急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生的环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日的生活急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日的生活习惯，因此产生焦虑不安的情绪。做好心理护理，缓解患者习惯，因此产生焦虑不安的情绪。做好心理护理，缓解患者的紧张情绪，多关心询问患者的自觉症状让其感觉到温暖和的紧张情绪，多关心询问患者的自觉症
17、状让其感觉到温暖和安慰。安慰。（2）护士在护理操作时动作要轻、准、稳、快，稳定患者的情）护士在护理操作时动作要轻、准、稳、快，稳定患者的情绪，主动关心患者的起居及做好生活护理。在解释和安慰患绪，主动关心患者的起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时，语言要得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽者时，语言要得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态，护患关系，为患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态，能主动积极配合治疗和护理，促进病情早日康复。能主动积极配合治疗和护理，促进病情早日康复。18 7、生命体征的监测、生命体征的监测 （1）心电监测）心电
18、监测 ：急性心肌梗死患者并发心律失：急性心肌梗死患者并发心律失常常发生在常常发生在24h内，以室性心律失常多见，连续的内，以室性心律失常多见，连续的心电监测可及时发现，可作为心室颤动先兆的任何心电监测可及时发现，可作为心室颤动先兆的任何室性早搏及室性心动过缓，房性心律失常等，及时室性早搏及室性心动过缓，房性心律失常等，及时发现，及时给予纠治。护士应正确识别各种心律失发现，及时给予纠治。护士应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。律失常的发生。19 （2）血压监测：）血压监测： 急性心肌梗死患者的严重并急性心肌梗死
19、患者的严重并发症随时可发生，而心源性休克为主要的致死原发症随时可发生，而心源性休克为主要的致死原因之一，及时发现是争取抢救时间的关键。因血因之一，及时发现是争取抢救时间的关键。因血压的高低可提示休克的发生，护士应压的高低可提示休克的发生，护士应1530min测测血压、脉搏一次，如血压下降，患者出现面色苍血压、脉搏一次，如血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，积极抗休症状时，即可判断患者处于休克状态，积极抗休克治疗，可使病情转归。克治疗，可使病情转归。20出院指导：出院指导： 急性心肌梗死患者
20、出院时，护理人员应对其进行详细急性心肌梗死患者出院时，护理人员应对其进行详细的出院指导，防止病情反复。的出院指导，防止病情反复。 （1）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，可促进血液循环，恢复体力，改变心功体力活动和锻炼，可促进血液循环，恢复体力，改变心功能。活动应循序渐进，如运动过程中出现苍白、呼吸困难、能。活动应循序渐进，如运动过程中出现苍白、呼吸困难、心悸气紧、脉搏增快、胸闷疼痛等不适症状，应停止活动心悸气紧、脉搏增快、胸闷疼痛等不适症状，应停止活动并及时就诊。并及时就诊。 （2）合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食新鲜
21、）合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食高脂水果、蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。物。21 （3）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因，建议患者家属积极参加与康复指导，避免各种诱因，建议患者家属积极参加与康复指导，帮助患者正确面对疾病，树立战胜疾病的信心和勇气。帮助患者正确面对疾病，树立战胜疾病的信心和勇气。 （4）保持大便通畅。过度用力排便使心脏负荷明）保持大便通畅。过度
22、用力排便使心脏负荷明显增加，加重心脏缺氧而容易发生意外。必要时给予显增加，加重心脏缺氧而容易发生意外。必要时给予药物通便。药物通便。 （5）按时服药，定期检查。随身携带硝酸甘油片）按时服药，定期检查。随身携带硝酸甘油片以备急用，如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延以备急用，如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊救助及时就诊 。22 思考题？思考题？ 如何鉴别如何鉴别心绞痛心绞痛和和心肌梗死心肌梗死？23心绞痛与心肌梗死心绞痛与心肌梗死鉴别：鉴别：心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死部位部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，但可在较低相同，但可在较低位置或上腹部位置或上腹部性质性质压榨性或窒息性压榨性或窒息性相似，程度更剧烈相似，程度更剧烈持续时间持续时间短，短，1-5min1-5min或或15min15min以内以内长，数小时或长，数小时或1-1-2 2天天硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效显著缓解显著缓解作用较差作用较差2425
