1、烧伤外科烧伤外科 定义定义 由于热力（火焰、热液、热蒸汽、热金属）电流、放射线、化学物质作用于人体所引起的组织损伤。烧伤不仅是皮肤损伤，还可深达肌肉、骨骼，严重者能引起一系列全身变化，如休克、感染等。 内容内容 烧伤的病理生理、伤情判断、烧伤治疗原则、现场急救、烧伤创面处理、烧伤后的全身治疗、并发症的的防治，以及特殊原因烧伤、特殊部位烧伤和冷伤。 烧伤是平时常见外伤，占平时外科住院病人3-5%。 烧伤在战时是多见的外伤，占伤员3-10%，现代战争会更多。例如：燃烧弹、核武器、芥子气损。1945年8月6日和日美国在日本广岛、长崎扔了二颗原子弹，死亡23.9万人，其中烧伤占60-80% 。“9.1
2、1”美国世贸大厦、五角大楼被袭事件 我们是军人，又是医务工作者。皮肤的正常结构与功能皮肤的正常结构与功能 皮肤(skin)是人体最外层的一个“器官”，是机体的一个重要组成部分，它复盖全身，保护机体不受外界机械、物理、化学的刺激及生物的侵袭。 成人皮肤面积： 约1.6平方米（1.52.0)，占体重： 5% 平均厚度: 0.54毫米,最薄眼睑皮,包皮,最厚足底、头皮。 皮肤分二层：表皮(epidermis)：来源于外胚叶；真皮(dermis)：来源于中胚叶。 表皮可分5层，从外向内为角质层(stratum corneum)，透明层(stratum lucidum)，颗粒细胞层(stratum gr
3、anulosum)，棘细胞层(stratum spinosum)和基底细胞层(stratum basale)。 真皮可分2层，从外向内为乳头层（papillary layer)、网状层(reticular layer) 。含神经，血管，淋巴管，胶原纤维、弹力纤维、网状纤维，以及皮肤附件（汗腺、皮脂腺、毛囊）。 皮肤结构模式图 烧伤的伤情判断 烧伤面积估计 烧伤的伤情判断，一般根据患者的烧伤面积和烧伤深度以及并发症和合并症的有无来定。 计算烧伤面积以烧伤区占体表面积的百分比表示，方法很多，有Wallace九分法、中国九分法、十分法、手掌法。 面积估计： 主要掌握中国九分法、手掌法及小儿面积估计。
4、 中国九分法：将人体表面划成11个9%加1来计算。我国通用。 即头颈19 口诀：3,3,3 颈3,面3,发际3 双上肢29口诀： 5,6,7双手5,双前臂6,双上臂7 躯干 39 7,13,21,5 双足7，双小腿13，双大腿21，双臀5 双下肢 59 13,13,1 前面13，后面13，会阴1 手掌法：实测得出，用于小面积或特大面积烧伤。临床实用。方法：患者五指并拢，腕横纹以远的一手掌面积为1%注意：A、用病人的手B、五指并拢C、腕横纹以远D、不要与九分法混淆。 小儿面积估计：由于小儿生长发育特点头大下肢小，所以小儿面积估 计时要修正：头颈=9+（12年年龄）双下肢=46（12年龄） 估计面
5、积时注意点：A、无论用何种方法估计，要求近似，整数记录，四舍五入。B、总面积不计算，浅、深、分开计算。C、吸入性损伤不计面积，但要标明轻、中、重度。D、大面积烧伤，只需估计出正常皮肤即可。 烧伤深度的识别烧伤深度的识别 我国目前多采用三度四分法：即，（浅、深）、。 临床习惯用： 浅度烧伤：指，浅烧伤。特点：可自愈，无疤痕。 深度烧伤：指深、烧伤。特点：难自愈，需植皮或皮瓣移植,有疤痕形成。 （1）烧伤： 伤及表皮层；临床见局部红斑，干燥无水泡，烧灼 性疼；一周内愈合。 （2）浅烧伤；伤及真皮浅层，部分生发层健在。临床上见创面有 水泡， 水泡基底潮红，剧痛。二周内愈合，愈合 后无疤，可有色素沉着
6、。 （3）深烧伤 伤及真皮深层，皮肤附件健在。临床见创面有水泡， 水泡基底红白相间，痛觉迟钝，34周后愈合，愈 合后有疤。 （4）烧伤： 伤及皮肤全层，甚肌肉、骨骼。临床见创面无水泡， 创面呈苍白色或呈焦痂状，有树枝状粗大的栓塞血管 网，无痛，不能自愈，必须植皮或皮瓣移植才能愈合浅二烧伤水泡双下肢烧伤创面烧伤创面 1一般根据烧伤面积及深度，以及有无合并伤、复合伤等来确定烧伤严重度。我国常用1970年全国烧伤会议确定的标准：（1）.轻烧伤：烧伤面积9%的。（2）.中烧伤：烧伤面积10%29%或面积10%。（3）.重烧伤：烧伤总面积3049%或面积1019%。或烧伤总 面积50%或面积21% ；或
7、已有严重并发 症。2临床上有时用烧伤指数来表示烧伤严重度，指数越大，烧伤越严重。 烧伤指数（BI）=面积+1/2面积。另有：烧伤指数（BI）=面积+2/3深面积+1/2浅面积。诊断依据： 密闭现场 呼吸道刺激，咳炭末痰，呼吸困难， 肺部哮鸣音 面、颈、口、鼻周深度烧伤，鼻毛烧焦， 声音嘶哑烧伤病理生理及分期 热烧伤病理改变与热源温、受热时间、机体条件有关。（一）局部病变：形成三个带，烧伤创面中心是坏死带，最外是充血带，二者之间是淤滞带。（二）全身反应：1.血容量减少：主要是烧伤后局部甚至全身毛细血管扩张，血管通透性增加，血浆样液丢失造成。屏障破坏。2.能量不足，负氮平衡：伤后能量消耗增加，散热
8、增多，分介加速，造成能量不足，负氮平衡。3.红细胞丢失：原因：血管内凝血、红细胞沉积、红细胞形态改变（三）烧伤病程和分期：临床将烧伤病程分为休克期、感染期、恢复期，以便以治疗。1休克期：指伤后48小时内。体液的渗出伤后2-3h最急剧，8h达高峰。此期主要是抗休克为主。2感染期：指伤后开始至创面基本愈合为止的一段时间。此期主要是抗感染，促进创面愈合，尽早植皮修复创面。防治并发症。3恢复期：指创面基本愈合开始至机体功能基本恢复为止的一段时期。此期主要是帮助患者恢复功能，消灭残余创面。 也有人将烧伤病程分为体液渗出期、急性感染期、创面修复期、康复期。 保护创面，防止和清除外源性污染保护创面，防止和清
9、除外源性污染 防治休克防治休克 防治感染防治感染 促进创面早日愈合，减少功能障碍和畸形发生。促进创面早日愈合，减少功能障碍和畸形发生。 防治脏器并发症防治脏器并发症 现场急救现场急救的目标：Principle 尽快消除致伤原因，脱离现场和进行危及生命的救治措施。1. 迅速脱离热源：(1)灭火：用水灭火；隔绝空气；滚动灭火。忌奔跑、喊叫，以免风助火势加重损伤。(2)化学烧伤：尽快用大量清水冲洗30分钟以上，再做其它处置。 注意：a生石灰：先去除石灰颗粒，再冲水。 b磷烧伤：先隔绝空气，去除磷颗粒，用1%硫酸铜使之形成黑色的磷酸铜而易被去除。忌用油纱布。 c凝固汽油：隔绝空气，擦去油滴。 d切忌找
10、中和剂，延误冲洗。 （3）电烧伤：先断电，后抢救。对心跳、呼吸骤停者，心肺复苏术应坚持30分钟以上，不要轻易放弃抢救。 2. 保护受伤部位：可用干净布单包扎，防再污染、损伤。3 .维持呼吸道通畅4.其他救治措施1） 急救ABC：air ,breath ,circulation,抢救危及生命伤。2） 骨折固定，气胸和颅脑伤者作出相应处理。创面冷疗。3） 适当用止痛剂，冬眠药。4） 初估面积，创面禁用红汞、紫药水。5） 轻中烧伤：口服补液，可饮烧伤饮料（烧伤饮料：每片含氯化纳0.3，硫酸氢钠0.15, 苯巴比妥0.03，糖适量，加水100ml）。重烧伤或已有休克者：需静脉补液。 注意：口服补液应少
11、量多次，每次不超过200ml, 总量不超过2000ml. 6） 休克期避免长途转送转送转送transfer of patient轻中烧伤随时可转送。重烧伤：原则上就地复苏，病情稳定后24-48小时小时后再转送。 (如果2小时内可到达的可以转送)。 转送前做好准备再转送。（静脉切开，气管切开，留置导尿，创面包扎，联系好接收单位） 战时要注意防空袭，防寒，防暑，防尘。可采取阶段输液，技术力 量前伸。 老人、小儿10%以上，成人20%以上烧伤就会发生休克可能。防治的措施，主要是液体治疗，保持有效血循环量。 补液公式补液量补液量: 成人伤后第一个24小时补液量=烧伤面积 （ II 、III ）体重(k
12、g)1.5ml+2000毫升成人份后第二个24小时补液量= 第一个24小时已输入胶、晶体量的1/2+2000ml水份其中总量中的2000ml为水份，补葡萄糖液。其余为晶、胶体量。 中度烧伤：胶体 晶体的量2 1 特重烧伤：胶体 晶体的量1 1 例如：一成人30%II和50%III烧伤面积，体重50公斤，请问伤后第一个24小时和第二个24小时应补液多少？(答案见下页） B）小儿补液计算 婴儿：1%IIIII体重2ml胶晶体 体重100ml=每天水分 即婴儿补液量：胶晶体量为2.0ml , 水份100ml/kg体重 儿童：1%II III体重1.8ml胶晶体 体重6080ml每天水分 即小儿补液量
13、：胶晶体量为1.8ml , 水份6080ml/kg体重 答案：（A）因为II和III烧伤面积为 30+50=80 患者的体重（公斤）为 50 则代入公式： 80501.52000=8000 ml 其中胶体：晶体的量为6000ml，水份为2000 ml 如胶体：晶体按1：2计算： 则第一个24小时补液量为 8000 ml： 其中 胶体：2000 ml 晶体：4000ml 水份：2000ml （B） 伤后第二个24小时补液量为： 第一个24小时已补胶体、晶体的量的一半3000毫升，再加水份2000毫 升，总量为 30002000=5000 ml 即 胶体 1000 ml 晶体200 0ml 水份2
14、000 ml 补液的种类补液的种类胶体血浆、全血、白蛋白、706代血浆、右旋糖酐等。 晶体生理盐水、5%糖盐、NaCHO3、平衡盐等。 水份各种浓的葡萄糖液。 补液方法及注意事项补液方法及注意事项第一个24小时胶晶体总量的一半要在伤后8小时内输入，剩下一半在以后16小时平均输入。水分3个8小时内平均输入。 补液顺序：先晶后胶、先盐后糖。晶体、胶体水份交替输入。 口服补液只适用于中小面积烧伤，应少量多次。总量不超过2000ml。 补液速度：以病人尿量、比重、生命体征等为依据。 反映血容量不足时，应加快补液，反之减慢。 按公式算出的补液量，不一定全部输入，应以病人情况而定，维持尿量在3050ml。
15、 有血红蛋白、肌红旦白尿时，要加快补液速，碱化尿液，尿量需在50ml以上/小时。 肾功正常时，尿量直接反映血容量多少，正常成人尿量3050ml/小时，小儿1ml/kg/小时 属正常。 1、精神状态：病人安静、神态清楚表示脑循环灌流良好，烦躁不安为脑缺血、缺氧表现。 2、血压、心脏和脉搏：维持其稳定，收缩应维持在12Kpa以上，脉压维持在2.66Kpa以上，心率和脉率能均匀维持在120次/分以下，脉搏强劲有力，则属满意，超过此标准表示复苏补液量不足。 3、呼吸平稳。 4、周围循环能敏感地反映组织灌流：低血容量可见皮肤、粘膜苍白、肢体远端发凉，甲床颜色和毛细血管充盈时间延长，静脉充盈差。 5、尿量
16、：应维持在0.5-1.0ml/kg（成人50-80ml/h）。但大面积深度烧伤或严重电烧伤、化学烧伤有磷中毒可能者，每小时尿量应提高到1.0-2.0ml/kg（成人80-100ml/h），以有利于排出游离血红蛋白和肌红蛋白，保护肾脏功能。但对老年病人或有心血管器质性病变者，则应适当控制尿量。 6、尽可能使血液无明显浓缩，维持胶体渗透压、维持血钾、钠。 7、血流动力学监测，使中心静脉压、肺动脉压，肺动脉楔压、心排出量维持正常水平。近年来提出氧供和摄取超常值的复苏标准：心脏指数4.52/(minm2)，氧供600ml/(minm2)，氧摄取170ml/(minm2)。烧伤全身性感染 诊断诊断 1、
17、性格改变 2、体温骤升或骤降 3、心率加快（140次/分） 4、呼吸急促 5、创面骤变 6、检验指标：如白细胞计数骤升或骤降 防治防治 1、 抗休克，维护防御功能 2、创面处理，减少感染源 3、抗生素应用 4、加强营养支持 5、防治并发症（水、电解质失衡，MODS）创面处理：Wound care I烧伤不需特殊治疗。主要是防止继发损伤和创面感染， 早期冷疗、止痛即可，待自愈。 浅 烧伤：先清创，保留完整水泡皮，低位引流水泡 液。然后采用包扎、暴露或半暴露等方法，促进创面愈合。 对不能或难以愈合的深度烧伤：外涂药物如磺胺嘧啶银， 碘伏；选用切、削痂植皮或用皮瓣修复（早期手术）。 游离皮片移植 刃
18、厚皮片 表皮和部分真皮乳头层 0.15-0.25mm 易成活、易收缩、耐磨差；供皮区愈合快 肉芽创面，供皮区皮源不足 中厚皮片 表皮和真皮1/2-1/3 0.3-0.6mm 弹性、耐磨较刃厚皮片 好 关节、手背等功能部位 全厚皮片 皮肤全层 色彩、手掌、弹性、耐磨好 手掌、足底、面颈创面 带蒂皮瓣 长:宽不超过1.5:1 游离皮瓣右上肢热压伤，手术切除痂皮后腹部皮瓣用腹部皮瓣治疗手指背部皮肤缺损 断蒂后的皮瓣腹部皮瓣断离后头部皮瓣设计头部电击伤后头皮缺损手术后旋转皮瓣治疗头部电击伤头皮缺损 大张异体皮开洞嵌植自体皮 大张异体皮+自体微粒皮 网状皮片移植制作微粒皮异体皮加微粒皮双下肢度烧伤切痂后
19、植异体皮加微粒皮 冷伤（冻伤）Cold injuries 一、概述：冷伤在北方多见，在南方少见。1定义： 冷伤是人体受低温侵袭后发生的损伤叫“冷伤”。 冻结性（0C以下）局部冻伤 冻僵2冻伤全身冻伤冻亡 非冻结性（10C以下）：冻疮、战壕足、浸 泡足（手）二、局部冻伤：1病理生理： 1）低温局部冻伤细胞内外形成冰晶细胞内脱水 细胞及局部组织损伤。 2）低温局部缺血血管扩张，通透性增加，淤血渗出水肿，血栓形成缺氧坏死。 恢复 2临床表现：1）反应前期：指冻伤后至复温前的阶段。 表现：局部冷，刺痛，麻木，皮肤苍白。2）反应期：复温融化到复温后的一段时间。临床上将冻伤分为4：I:至皮肤浅层。表现红斑
20、，轻肿胀，麻木，痒，一周愈 合。II至真皮层。表现为痒痛，有水泡，泡液黄色，基底鲜红， 2-3周愈合。II:至皮肤全层。表现为剧痛，有水泡，血色，基底暗红， 组织坏死，不能自愈。 至肌肉骨：表现为无痛，呈干或湿性坏死需皮瓣移植， 甚至截肢。3.预防：平时耐寒训练加三防（防寒、防湿、防静）4.治疗：治疗原则：快速复温，防止感染，保守性外科处理。1） 快速复温：冻伤部浸于3842C水中20-30分钟至皮肤转红， 感觉恢复，组织软化即可。2） 局部处理：抗感染换药。3） 保守疗法，必要时手术。4） 全身治疗：A)抗感染 B)低分子右旋糖酐改善微循环 C）补充维生素C)高热量高蛋白饮食。三冻僵：1属全
21、身性冻伤，长时间冷环境中致全身冻僵，导致死亡。2主要病生：血循环障碍，细胞代谢紊乱。3主要临床表现：寒颤皮肤苍白紫绀体温渐下降全身麻木嗜 睡昏迷。4. 治疗：1）体表复温。浸于3842C水中，再放在温暖环境保温。 2）体内复温。用温热生理盐水或葡萄糖液补液。烧伤试题烧伤试题 A 型型 题题 1下列哪一种原因引起的损伤不属于烧伤？（A型题）A热水 B芥子气 C电弧 D放射线 E超声波2下列哪一种病症是属于烧伤？（A型题）A皮肤糜烂 B皮肤起泡 C皮肤压疮 D皮肤放射溃疡 E皮肤擦伤3烧伤的病程可人为地分为几个期？（A型题）A6 B7 C2 D3 E。54按中国九分法，成人的左前臂的面积为（A型题
22、）A4% B2% C7% D3% E4.5%5浅 II 烧伤的愈合时间为（A型题）A2周内 B1周内 C10天 D一个月 E5天6患者手部烫伤，有水泡，水泡基底红白相间，痛觉存在，它可能是（A型题）A浅 II 烧伤 B深 II 烧伤 C混合烧伤 D I 烧伤E III 烧伤7下列哪条不属于浅 II 烧伤（A型题）A有水泡 B水泡基底红白相间 C水泡基底潮红 D二周内愈合E有色素沉着8下列哪条是皮肤曝晒后发生的一烧伤：（A型题）A皮肤有水泡 B五天愈合 C皮肤焦痂 D愈合后有疤 E皮肤痛觉减退9用手掌法估计烧伤面积，下列哪条不正确？（A型题）A用患者的左、或右手 B用同身高人的手 C五指并拢 D
23、腕横纹以远的手掌面积 E一个手掌的面积为1%。10 关于中国九分法，下列哪条不正确？（A型题）A将人体体表划成11个9%加1% B双手的面积为5% C双臀面积也为5% D会阴部1%计算在下肢（59%+1）E头面颈为9%11 关于小儿面积估计，哪条正确？（A型）A小儿的头为9% B小儿的双上肢不足18% C小儿的双下肢不足16% D小儿的躯干为27% E小儿的头比成人头要小。12 我国常用的烧伤深分类法，下列哪一条不正确？（A型）A三四分法 B伤及真皮全层为 III C伤及骨骼为 III D三即 I 、 II 、 III E伤及真乳头层即为 II 13 据1970年全国烧伤会议标准，中烧伤为（A
24、型题）A烧伤总面积为10% B III 面积10% C III 面积20%D合并中吸入性损伤 E II 烧伤面积35%14 烧伤急救时下列哪条是正确的（A型题）A火焰烧着衣服时应跑步离开 B化学烧伤应立即用大量清水冲洗C硫酸或生石灰烧伤时不应立即冲水 D磷烧伤创面应用油纱布复盖E化学烧伤应用少量水冲，以免扩散15 烧伤现场急救时，哪条是不正确的（A型题）A电烧伤应先切断电源 B生石灰烧伤应先除去石灰颗粒C强碱烧伤应先用中和剂后再冲水 D磷烧伤应隔绝空气E烧伤创面不清创，用于净布单包扎即可。16 烧伤治疗原则，下列哪条不正确？（A型题）A 保护烧伤区，防止和尽量清除外源性沾染。B 防止创面形成水
25、泡。C 防治低血容量休克。D 防治局部和全身感染。E 防治并发症和多器官衰竭。17 烧伤休克的临床表现，下列哪条不对？（A型题）A脉搏快 B血压低 C脉压差小 D少尿或无尿 E中心静脉压4厘米水柱18 烧伤侵袭性感染的临床表现哪条正确？（A型题）A创面有渗液 B发热37.5 C血小板升高 D白细胞8109/LE创面溶痂虫咬状19 烧伤现场急救的原则哪条不正确？（A型题）A立即消除致伤因素 B清创、创面涂磺胺嘧啶银 C用干净布单保护创面 D钳夹活动性出血 E合并骨折的给予适当外固定20 有关清创术哪条不妥？（A型题）A清创的目的是去除坏死物、污物、防止感染 B全部去除坏死的水泡皮 C清创须在休克
26、平稳后进行 D剪去创周毛发与指甲 E创面用碘伏临临 床床 题题1患者男，20岁，因火焰烧伤全身半小时，入当地卫生院，初诊80%烧伤（ II 50% III 30%头躯干四肢），需转上级医院，约50公里路程，需要半小时时间，你认为首先要做：（A型题）A清创包扎 B立即口服补液 C立即静脉切开插管或穿刺插管D立即气管切开 E肌注吗啡止痛2患者男性，22岁，热水烫伤右手、右前臂、右上臂和左前臂，创面有大小不等水泡，水泡基底潮红，疼痛剧烈，请你给出病人的烧伤面积和深的诊断：（A型题）A9%深 II 烧伤 B12%浅 II 烧伤 C18%浅 II 烧伤D9%浅 II 烧伤 E11%深 II 烧伤3患者右
27、手背1%深 II 烧伤，你认为下列哪条是正确措施：（A型题）A二周后植大张自体皮 B清创后暴露待自愈 C二天后削痂植大张自体皮D创面不能自愈因为烧伤达真皮层 E清创、创面涂红汞后暴露4双手浓硫酸烧伤，急救时下列哪条是正确的：（A型题）A立即用自来水冲洗 B立即找中和剂（弱碱）中和 C双手立即涂红汞D先将硫酸擦干净后再冲水，以免产热 E立即找无菌生理盐水冲洗5患者男性70%烧伤，住院一月，还剩余2%创面不愈，创面培养出金黄色葡萄球菌，你认为下列处理哪条正确？（A型题）A全身用青霉素 B全身用万古霉素 C局部用药 D创面涂磺胺嘧啶银 E切痂植皮6成年男性，右上、下肢高压电击伤半小时入院，初诊“20
28、%高压电击伤（ III 20%）”你接诊后应作哪些处理？（X型题）A立即清创 B碱化尿液 C利尿 D补液 E全身用亚胺硫霉素（泰能）7特重烧伤病人治疗应避免应用以下哪种药物？（X型题）A凝血酶 B低分子右旋糖酐 C维生素A D肾上腺皮质激素E维生素K88岁患儿，烫伤头、面、颈部，其烧伤面积为（A型题）A9% B8% C13% D20% E18%9一战士在坦克内被烧伤全身，半小时后被救出，治疗上要考虑：（A型题）A是重以上烧伤 B中以上烧伤 C有吸入性损伤D平时可立即转送 E战时可立即后送10 60%烧伤患者，有重吸入性损伤，由基层医院转送前要做：（X型题）A立即补液 B考虑先做气管切开再转送
29、C先联系好接受单位后再送D留置导尿 E做静脉切开插管术11 80% II 、 III 烧伤、体重50公斤，伤后一小时入院，伤后第一个24小时应补液多少？（X型题）A 3000毫升胶体，3000毫升晶体，2000毫升水份B 2000毫升胶体，4000毫升晶体，2000毫升水份C 1000毫升代血浆，5000毫升平衡液，2000毫升水份D 4000毫升胶体，2000毫升晶体，2000毫升水份E 4000毫升晶体，4000毫升水份12 下列哪条为伤后第二个24小时补液的正确描述：（X型题）A 第一个24小时已输入胶、晶体的一半，加水份2000毫升B 第一个24小时计划输入胶、晶体的一半，加水份200
30、0毫升。C 伤后第一个24小时已输入胶、晶体的一半，加额外丢失量，再加2000毫升葡萄糖。D 伤后第一个24小时已输入胶、晶体的一半，加额外丢失量，再加2000毫升葡萄糖。E 因为休克期，所以补液量同第一个24小时，再加额外丢失量。13 有关面部 II 烧伤下列处理哪些不妥？（X型题） A清创后包扎 B清创后暴露 C清创后创面涂1%碘酊 D切痂后植大张自体皮 E去除全部失活的水泡皮14 有关碱烧伤下列哪些是正确的（X型题） A尽早切削痂植皮 B急救时找中和剂中和 C可用弱酸中和 D即使在烧伤专科医院创面也会加深 E碱烧伤看上去深，实际浅。15 有关氢氟酸烧伤下列哪条不正确（X型题） A疼痛剧烈 B创面局部注射葡萄糖酸钙 C创面外用钙剂或镁 剂 D尽早手术植皮 E急救时可不用大量清水冲洗
