1、急性腹痛的诊断和鉴别诊断急性腹痛的诊断和鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis of acute abdominal Diagnosis and differential diagnosis of acute abdominal painpain 张张 培培 建建 扬州大学扬州大学 扬州大学第二临床医学院扬州大学第二临床医学院 一、急性腹痛概述一、急性腹痛概述 n 急性腹痛又称为急性腹痛又称为急腹症急腹症，需要紧急处理需要紧急处理的的是外科、内科、妇科是外科、内科、妇科和儿科的常见病。和儿科的常见病。急性腹痛急性腹痛 n 急性腹痛急性腹痛在在 n 急
2、性腹痛急性腹痛 引起急性腹痛的原因引起急性腹痛的原因n 腹内脏器病变或腹外病变；腹内脏器病变或腹外病变；n 器质性的或功能性；器质性的或功能性；n 内科疾患或外科疾患；内科疾患或外科疾患；n 最初为内科疾患最初为内科疾患 以外科情况为主。以外科情况为主。急性腹痛的治疗急性腹痛的治疗 急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误手术则可造成严重后果，甚至危及生命；手术则可造成严重后果，甚至危及生命；不需要手术者，施行不必要的手术，不需要手术者，施行不必要的手术，则有可能增加病人痛苦，甚至加重病情则有可能增加病人痛苦，甚至加重病情。二、急性腹痛的分类二、急性腹痛的分类n n n
3、 n n n n n n n n n n n n 腹膜皮肤反射痛腹膜皮肤反射痛 n n n 腹痛拒按，常取屈髋屈膝位腹痛拒按，常取屈髋屈膝位 n病因不除，疼痛不止病因不除，疼痛不止 内脏性腹痛的特点内脏性腹痛的特点n 疼痛部位含糊。疼痛部位含糊。 n 表现表现腹痛喜按腹痛喜按的特点。的特点。 n 不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏。不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏。n 常有恶心、呕吐、出汗等迷走兴奋症状。常有恶心、呕吐、出汗等迷走兴奋症状。 牵涉痛的疼痛特点牵涉痛的疼痛特点n 多为锐痛，程度较剧烈；多为锐痛，程度较剧烈；n 位置明确，在一侧；位置明确，在一侧；n 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。局部可
4、有肌紧张或皮肤感觉过敏。 腹膜皮肤反射痛腹膜皮肤反射痛 只有体神经而无内脏神经参与的疼痛机制。只有体神经而无内脏神经参与的疼痛机制。 脊神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根脊神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根 部及后腹膜。病变侵犯到以上邻近部位时，疼部及后腹膜。病变侵犯到以上邻近部位时，疼 痛就反映到该脊节所支配的皮肤区。痛就反映到该脊节所支配的皮肤区。 腹膜皮肤反射痛的疼痛特点腹膜皮肤反射痛的疼痛特点n n 具有脊髓节段性神经分布的特点；具有脊髓节段性神经分布的特点；n n 疼痛疼痛剧烈而持续；剧烈而持续；n n 伴局部腹肌的强直、压痛与反跳痛。伴局部腹肌的强直、压痛与反跳痛。n n
5、假性腹痛假性腹痛) ) 真性腹痛真性腹痛 是指腹腔内器官有关疾病所引起的急是指腹腔内器官有关疾病所引起的急性腹痛。绝大多数为外科，亦包括妇科和性腹痛。绝大多数为外科，亦包括妇科和儿科的疾病。其病理性质主要是炎症、感儿科的疾病。其病理性质主要是炎症、感染和空腔性器官的梗阻。染和空腔性器官的梗阻。真性腹痛的特点真性腹痛的特点n 持续性钝痛、剧痛或绞痛并逐渐加重。持续性钝痛、剧痛或绞痛并逐渐加重。n 常伴恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气。常伴恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气。n 腹部不同程度的压痛或腹膜刺激征。腹部不同程度的压痛或腹膜刺激征。n 感染者可出现发热、白细胞增高等。感染者可出现发热、白细胞增
6、高等。 假性腹痛假性腹痛 是指腹腔以外体内器官有关疾病所引是指腹腔以外体内器官有关疾病所引起的急性腹痛。大多见于胸腔内器官的有起的急性腹痛。大多见于胸腔内器官的有关疾病。其病理性质主要是炎症、感染和关疾病。其病理性质主要是炎症、感染和缺血。缺血。 n 假性腹痛的特点假性腹痛的特点腹部压痛不明显，一般不产生腹膜刺激征。腹部压痛不明显，一般不产生腹膜刺激征。逐渐出现患病器官功能障碍有关临床表现。逐渐出现患病器官功能障碍有关临床表现。感染时可出现发热和白细胞增高等。感染时可出现发热和白细胞增高等。假性腹痛均为内科急性腹痛。假性腹痛均为内科急性腹痛。n 吵闹型腹痛吵闹型腹痛 是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，
7、病人大是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。n 肠绞痛肠绞痛 肠梗阻引起，伴有呕吐、腹胀和排便、肠梗阻引起，伴有呕吐、腹胀和排便、排气停止，肠壁发生血循环障碍时疼痛转排气停止，肠壁发生血循环障碍时疼痛转为持续性，腹部有压痛。为持续性，腹部有压痛。 n 胆绞痛胆绞痛 疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊炎、胆石症或胆道蛔虫症引起，有时伴高炎、胆石症或胆道蛔虫症引起，有时伴高热和黄疸。热和黄疸。 n 肾绞痛肾绞痛 由肾结石或输尿管结石引起，疼痛由肾结石或输尿管结石引起，疼痛 由腰部向下腹部放射，伴有血尿。由腰部向下腹
8、部放射，伴有血尿。 n 内脏器官缺血、缺氧引起的疼痛内脏器官缺血、缺氧引起的疼痛 脾扭转、脾梗塞、肠扭转和卵巢囊脾扭转、脾梗塞、肠扭转和卵巢囊肿扭转等所致。呈现为剧烈而持续性的肿扭转等所致。呈现为剧烈而持续性的 绞痛，腹膜刺激征时明显时不明显。绞痛，腹膜刺激征时明显时不明显。 n 安静型腹痛安静型腹痛 是指腹部的持续性疼痛。病人平身而是指腹部的持续性疼痛。病人平身而卧，为避免腹痛加重，病人不敢随意翻身卧，为避免腹痛加重，病人不敢随意翻身或大口呼吸，惧怕触摸、按压腹部，仅是或大口呼吸，惧怕触摸、按压腹部，仅是静静的呻吟、呼痛。静静的呻吟、呼痛。n 内脏炎症内脏炎症 疼痛均固定在某一部位，如疼痛均
9、固定在某一部位，如胆胆囊炎在右上腹，阑尾炎在右下腹。囊炎在右上腹，阑尾炎在右下腹。n n 内脏穿孔内脏穿孔 胃肠穿孔时有剧烈疼痛，甚至胃肠穿孔时有剧烈疼痛，甚至虚脱。胃肠液刺激出现腹膜刺激症状，腹虚脱。胃肠液刺激出现腹膜刺激症状，腹肌收缩紧张或呈痉挛状肌收缩紧张或呈痉挛状“板状腹板状腹”。 n 腹腔、盆腔腹腔、盆腔内出血内出血 肝脾破裂、宫外孕破裂等都可引起大肝脾破裂、宫外孕破裂等都可引起大出血，血液刺激腹膜也可引起腹膜刺激征，出血，血液刺激腹膜也可引起腹膜刺激征，病人面色苍白，出冷汗、脉细弱，有失血病人面色苍白，出冷汗、脉细弱，有失血引起的休克症状。引起的休克症状。 n n n n 急性腹痛
10、的临床特征急性腹痛的临床特征n 持续性疼痛持续性疼痛 疼痛呈持续性。主要的病理疼痛呈持续性。主要的病理性质为炎症、感染和有关的化学因素的刺激性质为炎症、感染和有关的化学因素的刺激, ,如胃液、胆汁、尿液、血液等。肿瘤侵犯神如胃液、胆汁、尿液、血液等。肿瘤侵犯神经也可产生顽固或剧烈的持续性疼痛。经也可产生顽固或剧烈的持续性疼痛。 n 阵发性疼痛阵发性疼痛 疼痛呈阵发性。主要为腹疼痛呈阵发性。主要为腹腔内空腔性器官梗阻所引起的平滑肌痉挛。腔内空腔性器官梗阻所引起的平滑肌痉挛。n 持续性疼痛阵发性加重持续性疼痛阵发性加重 疼痛呈持续性，疼痛呈持续性，但时轻时重。主要病理性质为腹腔内空腔器但时轻时重。
11、主要病理性质为腹腔内空腔器官既有炎症、又有梗阻或梗阻后伴血运障碍。官既有炎症、又有梗阻或梗阻后伴血运障碍。 n 提示腹腔内空腔性器官的梗阻自行解提示腹腔内空腔性器官的梗阻自行解除，如肠扭转复位、坏疽性阑尾炎穿孔后除，如肠扭转复位、坏疽性阑尾炎穿孔后减压、胆道结石或蛔虫自行排出至肠道等。减压、胆道结石或蛔虫自行排出至肠道等。n n n n n 三、急性腹痛的诊断三、急性腹痛的诊断 急性腹痛具有发病急、病情复杂多变、急性腹痛具有发病急、病情复杂多变、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安
12、危。因此要遵循迅速、准确、全生命安危。因此要遵循迅速、准确、全的原则，不要过份依赖复杂的检查。的原则，不要过份依赖复杂的检查。n 安安n n n 详细详细 询问病史；询问病史；n n 准确准确 的身体检查；的身体检查；n n 必要必要 的辅助检查；的辅助检查；n n 合理合理 地综合分析判断。地综合分析判断。诊断急性腹痛的基本原则诊断急性腹痛的基本原则n nn n n n n n n病史病史 是诊断急性腹痛的重要依据之一。急是诊断急性腹痛的重要依据之一。急性腹痛病人的现病史多较短，而且主要症性腹痛病人的现病史多较短，而且主要症状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进行有状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进
13、行有针对性的询问。其次是伴有症状。针对性的询问。其次是伴有症状。 n腹痛腹痛 内科急腹症常先有发热、呕吐而内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛。外科急腹症则是腹痛在先，后才有腹痛。外科急腹症则是腹痛在先，发热在后。了解腹痛从开始至最高峰的时发热在后。了解腹痛从开始至最高峰的时间更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与间更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的腹痛是有所区别的。急性胰腺炎所引起的腹痛是有所区别的。 n腹痛的部位腹痛的部位 一般情况腹痛起始和最一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。根明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官据脏
14、器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断（表）。并应注意仔细询问有的初步判断（表）。并应注意仔细询问有无转移性疼痛、放射性疼痛等。无转移性疼痛、放射性疼痛等。表表 急性腹痛部位的鉴别诊断急性腹痛部位的鉴别诊断急性腹痛急性腹痛 部部 位位 腹腹 内内 病病 变变腹腹 外外 病病 变变上 腹部右 上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿、原发性腹膜炎等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎、胸腰椎病变中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝、原发性腹膜炎等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒胸腰椎病变左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、
15、脾梗死、左膈下脓肿、原发性腹膜炎等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛胸腰椎病变脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎、原发性腹膜炎各种药物或毒素引起的腹痛、胸腰椎病变下 腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、*肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤、原发性腹膜炎等右输尿管结 石 下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧、原发性腹膜炎尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、原发性腹膜炎等左输尿管结 石 n 腹痛的性质腹痛的性质n 持续性疼痛持
16、续性疼痛 腹腔内炎性物质或血液刺激腹腹腔内炎性物质或血液刺激腹 膜所致。膜所致。n 阵发性疼痛阵发性疼痛 为空脏器官梗阻或痉挛所致。为空脏器官梗阻或痉挛所致。n 持续性疼痛伴阵发性加重持续性疼痛伴阵发性加重 炎症与梗阻并存。炎症与梗阻并存。 n腹痛的程度腹痛的程度 腹痛可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀腹痛可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛。疼痛程度与其病因有割样痛、钻顶样痛。疼痛程度与其病因有关；有时和病变严重的程度相一致。但病关；有时和病变严重的程度相一致。但病人对疼痛的耐受性和敏感性有很大差异性。人对疼痛的耐受性和敏感性有很大差异性。 n腹痛的放射或转移腹痛的放射或转移 如胆道或膈下
17、的疾患可引起右肩或肩如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺则常涉及后腰背；肾盂、胛下疼痛；胰腺则常涉及后腰背；肾盂、输尿管多沿腹股沟方向放射。这些对引起输尿管多沿腹股沟方向放射。这些对引起腹痛病变的定位诊断有重要参考价值。腹痛病变的定位诊断有重要参考价值。 n腹痛时病人喜取的体位腹痛时病人喜取的体位 脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取侧卧屈曲位、厌动；胆道蛔虫，胆常采取侧卧屈曲位、厌动；胆道蛔虫，胆绞痛病人常常辗转移反侧、抱腹等。绞痛病人常常辗转移反侧、抱腹等。 n 腹痛的病程腹痛的病程 结合病人腹痛发生的时间、缓急、持结合病人腹痛发生的时间、缓急、
18、持续或间歇等和周身状况对判断病情的轻重续或间歇等和周身状况对判断病情的轻重缓急，采取何种治疗性措施至关重要。缓急，采取何种治疗性措施至关重要。 如发病时间很短，病人周身情况恶化或如发病时间很短，病人周身情况恶化或伴有休克，提示有严重的腹膜炎或内出伴有休克，提示有严重的腹膜炎或内出血。血。1 12 2h h之内的急性胰炎血清淀粉酶之内的急性胰炎血清淀粉酶并不高，需重复取血确定诊断。穿孔或并不高，需重复取血确定诊断。穿孔或肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病缓渐逐渐重。缓渐逐渐重。n恶心、呕吐恶心、呕吐对疼痛与呕吐的关系，进对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐以及吐后疼痛
19、是否减轻都应该注食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。呕吐出现的早晚，吐的内容物（酸、意。呕吐出现的早晚，吐的内容物（酸、苦、食物、粪质、蛔虫等），对判断梗阻苦、食物、粪质、蛔虫等），对判断梗阻的部位和原因等都有重要的意义的部位和原因等都有重要的意义n反射性呕吐反射性呕吐 为内脏神经受到刺激所致为内脏神经受到刺激所致 n逆流性呕吐逆流性呕吐 由于胃肠道通过障碍所致由于胃肠道通过障碍所致n中枢性呕吐中枢性呕吐 因毒素吸收刺激因毒素吸收刺激中枢中枢所致所致呕吐物的性质对诊断有重要的参考价值。呕吐物的性质对诊断有重要的参考价值。n大便情况大便情况 n 机械性肠梗阻机械性肠梗阻 停止排气、排便。停止
20、排气、排便。n 肠炎或痢疾肠炎或痢疾 腹泻或便后伴里急后重腹泻或便后伴里急后重 。n 上消化道出血上消化道出血 柏油便柏油便n 肠肠套叠套叠 小儿果酱样便。小儿果酱样便。急性腹痛的其它伴随症状急性腹痛的其它伴随症状 n 外科疾病外科疾病 大多先腹痛，后发热大多先腹痛，后发热n 内科疾病内科疾病 大多先发热，后腹痛大多先发热，后腹痛n 肠道感染肠道感染 腹痛伴有腹泻和脓血便腹痛伴有腹泻和脓血便n 肠梗阻肠梗阻 阵发性腹痛伴有频繁呕吐，阵发性腹痛伴有频繁呕吐， 明显腹胀，无排便和排气明显腹胀，无排便和排气n 泌尿系感染和结石泌尿系感染和结石 绞痛伴有尿频、尿绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿、脓尿。但
21、阑尾脓肿、髂急、尿痛或血尿、脓尿。但阑尾脓肿、髂窝脓肿也有泌尿道或肠壁刺激症状。窝脓肿也有泌尿道或肠壁刺激症状。n 胸膜、肺部炎症或心绞痛胸膜、肺部炎症或心绞痛 腹痛伴有腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常。胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常。 n 急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠穿孔、急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠穿孔、 急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、卵巢囊急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、卵巢囊 肿扭转等。肿扭转等。 n 伴黄疸者多系肝胆疾病。伴黄疸者多系肝胆疾病。n 局限性或弥漫性腹膜刺激症，腹痛剧烈局限性或弥漫性腹膜刺激症，腹痛剧烈 不敢翻动体位且拒按。不敢翻动体位且拒按。 急性腹痛的诱因急性腹痛
22、的诱因 n饮酒和进食油腻饮酒和进食油腻 胰腺或胆道疾病胰腺或胆道疾病 n暴饮暴食暴饮暴食 急性胃扩张或溃疡穿孔急性胃扩张或溃疡穿孔 n急性胃肠炎急性胃肠炎 饮食不洁饮食不洁 n创伤、受凉、精神因素创伤、受凉、精神因素n过去史过去史 有些急腹症与过去的疾病有因果有些急腹症与过去的疾病有因果关系，了解过去有无类似发作，频度关系，了解过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病和手术史以及长及规律；以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等，可期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。能都与现疾病有一定的关系。 n 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 多有溃疡病发作史多有溃疡
23、病发作史n胆胆 石症石症 以往多有类似发作史以往多有类似发作史n 粘连性肠梗阻多有腹部手术史粘连性肠梗阻多有腹部手术史n 卵巢滤泡破裂出血，一般在月经周期中间卵巢滤泡破裂出血，一般在月经周期中间n 卵巢黄体破裂出血，月经周期后期行经之前卵巢黄体破裂出血，月经周期后期行经之前n年龄和性别年龄和性别 n 婴幼儿婴幼儿 先天性畸形、闭锁、胎粪性先天性畸形、闭锁、胎粪性 腹膜炎等多见。腹膜炎等多见。n 儿童期儿童期 肠蛔虫症、肠套叠、嵌顿疝肠蛔虫症、肠套叠、嵌顿疝n 青壮年以阑尾炎、溃疡病穿孔较多见。青壮年以阑尾炎、溃疡病穿孔较多见。n 中老年中老年 胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、胃肠道肿瘤梗阻、穿孔、 乙状
24、结肠扭转应多考虑。乙状结肠扭转应多考虑。n 男性男性 胃十二指肠溃疡穿孔多见胃十二指肠溃疡穿孔多见n 女性女性 胆囊炎、胆石症、胰腺炎胆囊炎、胆石症、胰腺炎 相对多见，生育期女性应相对多见，生育期女性应 注意宫外孕的可能。注意宫外孕的可能。（二）体格检查（二）体格检查 急腹症病人的检查既应有重点，急腹症病人的检查既应有重点，又不可忽视全面、系统。在确诊困又不可忽视全面、系统。在确诊困难的情况下，更应动态观察，以便难的情况下，更应动态观察，以便比较病情变化。比较病情变化。n n n n1、全身检查全身检查n 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。 n 神志、体位、肤
25、色（包括出血点、皮神志、体位、肤色（包括出血点、皮疹）、肢端末循环情况。疹）、肢端末循环情况。 n心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的检查。心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的检查。2、腹部检查腹部检查 急腹症病人的腹部检查是最基急腹症病人的腹部检查是最基本又十分重要。观察腹部体征时，本又十分重要。观察腹部体征时，必需是全腹部，否则，有时将容易必需是全腹部，否则，有时将容易诊断的情况误诊。诊断的情况误诊。视诊视诊n n n n n 腹胀：程度与梗阻部位有关腹胀：程度与梗阻部位有关 触诊触诊 腹痛部位、范围、程度、压痛及反跳腹痛部位、范围、程度、压痛及反跳痛。腹肌紧张的范围和程度。腹腔内腹股痛。腹肌紧张的范
26、围和程度。腹腔内腹股沟部有无肿块位置、大小、形状、边缘、沟部有无肿块位置、大小、形状、边缘、硬度、压痛和活动度。硬度、压痛和活动度。 从痛处的对侧开始，随腹部的呼吸运动从痛处的对侧开始，随腹部的呼吸运动进行，有顺序地检查全腹部并作对比。进行，有顺序地检查全腹部并作对比。 触诊触诊 叩诊叩诊 n n n 听诊听诊 n n n n n 腹腔内脏疾病往往是处在不腹腔内脏疾病往往是处在不断发展、变化的过程，因而断发展、变化的过程，因而临床上的表现可能随时间而临床上的表现可能随时间而迅速变化，本来不够明显的迅速变化，本来不够明显的体征可能变得更加明显，或体征可能变得更加明显，或又有了新的改变，因而对这种
27、病又有了新的改变，因而对这种病人，应严密观察，在短时间内重人，应严密观察，在短时间内重复多次检查，前后比较，然后做复多次检查，前后比较，然后做出判断。在紧急情况下，更应该出判断。在紧急情况下，更应该连续多次重复检查。连续多次重复检查。 辅助检查辅助检查1 n n n n n 辅助检查辅助检查2n 辅助检查辅助检查3( (四四) )急性腹痛的定性诊断急性腹痛的定性诊断 1炎症性急性腹痛炎症性急性腹痛 持续性疼痛持续性疼痛+感染症状感染症状+腹膜刺激征。腹膜刺激征。2. 梗阻性急性腹痛梗阻性急性腹痛 阵发性疼痛（或绞痛）阵发性疼痛（或绞痛）+消化道功能紊乱的消化道功能紊乱的症状。症状。3. 损伤性
28、急性腹痛损伤性急性腹痛 外伤外伤+腹痛腹痛+腹膜刺激征或内出血征。腹膜刺激征或内出血征。5. 出血性急性腹痛出血性急性腹痛 腹痛腹痛+内、外出血征内、外出血征+出血性休克。出血性休克。2. 急性腹痛定位诊断急性腹痛定位诊断 一般腹痛的部位与病变的部位相一一般腹痛的部位与病变的部位相一致。首先按照腹部的表面解剖学进致。首先按照腹部的表面解剖学进行患病器官的定位行患病器官的定位(表表)。但有的疾。但有的疾病，起病时的疾病部位可能与病变病，起病时的疾病部位可能与病变部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、中上腹痛，中上腹痛，6-12小时后转移局限于右小时后转移局限于右下腹痛。
29、必要时可借助有关的仪器作下腹痛。必要时可借助有关的仪器作辅助检查，如辅助检查，如X线线(含含CT)、超、同超、同位素、磁共振和内镜等。位素、磁共振和内镜等。腹部器质性病变的疼痛特点为：腹部器质性病变的疼痛特点为：n n持续性钝痛，阵发性加剧；持续性钝痛，阵发性加剧；n n局部压痛明显；局部压痛明显；n n有腹肌紧张；有腹肌紧张；n n肠鸣音异常。肠鸣音异常。四、急性腹痛的鉴别诊断四、急性腹痛的鉴别诊断1.外科急性腹痛外科急性腹痛 外科（包括妇产科）急腹症病变外科（包括妇产科）急腹症病变性质，可归纳为五类。性质，可归纳为五类。急性腹痛急性腹痛 部部 位位 腹腹 内内 病病 变变腹腹 外外 病病
30、变变上 腹部右 上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿、原发性腹膜炎等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎、胸腰椎病变中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝、原发性腹膜炎等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒胸腰椎病变左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿、原发性腹膜炎等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛胸腰椎病变脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎、原发性腹膜炎各种药物或毒素引起的腹痛、胸腰椎病变表表 急性腹痛部位的鉴别诊断急性腹痛部位的鉴别诊断下 腹部右下阑尾炎、腹股
31、沟嵌顿疝、局限性肠炎、*肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤、原发性腹膜炎等右输尿管结 石 下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧、原发性腹膜炎尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、原发性腹膜炎等左输尿管结 石1.1 急性炎症：急性炎症： 腹腔内器官局限性炎症性疾病腹腔内器官局限性炎症性疾病, 病变首先发生在器官内部，常见病变首先发生在器官内部，常见的疾病有急性阑尾炎、急性胆囊的疾病有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎和急性输卵管炎炎、急性憩室炎和急性输卵管炎等。其临床特点为起
32、病逐渐，由等。其临床特点为起病逐渐，由轻到重，由局部向周围扩大。疼轻到重，由局部向周围扩大。疼痛常开始在上、中腹部，最后固痛常开始在上、中腹部，最后固定在病变所在部位，即所谓的转定在病变所在部位，即所谓的转移性腹痛。腹痛固定后，局部具有移性腹痛。腹痛固定后，局部具有压痛和肌紧张。病变局限化后，可压痛和肌紧张。病变局限化后，可形成炎症性肿块或脓肿，扩散可由形成炎症性肿块或脓肿，扩散可由局限性腹膜炎发展成弥漫性腹炎。局限性腹膜炎发展成弥漫性腹炎。全身感染症状由轻到重。全身感染症状由轻到重。1.2急性穿孔：急性穿孔： 腹腔内空腔器官穿孔、破裂腹腔内空腔器官穿孔、破裂 ，腹痛突然发生在病变部位，以后可
33、腹痛突然发生在病变部位，以后可逐渐或迅速扩展至全腹，常引起局逐渐或迅速扩展至全腹，常引起局限性或弥漫。限性或弥漫。ULCERduodenal ulcer and gastric ulcer性腹膜炎。常见的疾病有消化性溃性腹膜炎。常见的疾病有消化性溃疡穿孔、胆囊病变穿孔、急性阑尾疡穿孔、胆囊病变穿孔、急性阑尾炎或憩室炎穿孔、肝脓疡穿破、肠炎或憩室炎穿孔、肝脓疡穿破、肠伤寒穿孔、外伤性胃肠道破裂、外伤寒穿孔、外伤性胃肠道破裂、外伤性或病理性肝、脾破裂等。感染伤性或病理性肝、脾破裂等。感染症状表现早。症状表现早。Mc Burneys point1.3急性出血：急性出血： 常见于肝、脾破裂，输卵管妊娠
34、破裂或流常见于肝、脾破裂，输卵管妊娠破裂或流产等。发病突然，疼痛开始于病变部位，产等。发病突然，疼痛开始于病变部位，可向全腹扩散，腹膜刺激征较轻，感染的可向全腹扩散，腹膜刺激征较轻，感染的全身症状不明显。常出现急性出血的全身全身症状不明显。常出现急性出血的全身症状，严重者可发展为出血性休克。症状，严重者可发展为出血性休克。1.4急性梗阻：急性梗阻： 腹腔内空腔器官的单纯腹腔内空腔器官的单纯性梗阻性梗阻 常见于胆系结石和蛔虫症、泌尿系常见于胆系结石和蛔虫症、泌尿系结石、粘连性和早期肠扭转、肠阻塞等。结石、粘连性和早期肠扭转、肠阻塞等。本类疾病发病突然，常出现阵发性绞痛，本类疾病发病突然，常出现阵
35、发性绞痛，全身变化轻。非手术疗法常可缓解或治全身变化轻。非手术疗法常可缓解或治愈。愈。蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻A. A. 肠管堵塞肠管堵塞B.B.肠腔受压肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致粘连带压迫导致C.C.肠壁病变肠壁病变炎症引起的肠梗阻炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠扭转复位术。如肠切开取异物1.5急性绞窄：急性绞窄：腹内器官急性血循障碍性疾病本腹内器官急性血循障碍性疾病本类疾病发病突然或渐性。呈持性疼类疾病发病突然或渐性。呈持性疼痛，也可伴有阵发性疼痛。常痛，也可伴有阵发性疼痛。常见于各型绞窄性肠梗、肠系膜血见于各型绞窄性肠梗、
36、肠系膜血管栓塞或血栓形成所导致的缺血管栓塞或血栓形成所导致的缺血性肠梗阻。患病器官坏死后可出性肠梗阻。患病器官坏死后可出现腹膜刺激征和血便等临床表现腹膜刺激征和血便等临床表现。现。 腹痛具有下列情况之一者应考虑腹痛具有下列情况之一者应考虑为外科急性腹痛为外科急性腹痛 n n腹痛为首发和重要症状，伴消化系腹痛为首发和重要症状，伴消化系反反应和明显的腹部体征者。应和明显的腹部体征者。n n持续数小时以上的局限性腹痛无缓持续数小时以上的局限性腹痛无缓解解征象者。征象者。n 出现持续性腹痛阵发性加重出现持续性腹痛阵发性加重者。者。n 腹痛伴有进行性脉搏加快、体腹痛伴有进行性脉搏加快、体温和白细胞不断增
37、高或无下降倾温和白细胞不断增高或无下降倾向者。向者。剧烈腹痛具有下列情况之一者剧烈腹痛具有下列情况之一者n n 突发性的剧烈腹痛，持续小时以上无突发性的剧烈腹痛，持续小时以上无缓解者；缓解者；n n 伴有明显压痛的腹腔肿块者；伴有明显压痛的腹腔肿块者；n腹痛拒按，腹膜刺激征明显，有腹痛拒按，腹膜刺激征明显，有 扩大倾向者；扩大倾向者；n 出现异常肠鸣音或仃止排粪排气者；出现异常肠鸣音或仃止排粪排气者；n 伴有血粪或粪性呕吐物者。伴有血粪或粪性呕吐物者。腹部外伤有下列情况之一者腹部外伤有下列情况之一者n n开放性腹部外伤；开放性腹部外伤；n n闭合性腹部外伤出现恶心、呕吐、血粪闭合性腹部外伤出现
38、恶心、呕吐、血粪或血尿；或血尿；n n胃管吸引、导尿、肛诊或阴道内诊等检胃管吸引、导尿、肛诊或阴道内诊等检查证实有出血；查证实有出血；n 伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破裂伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破裂等；等；n 伴进行性发热、腹痛、呕吐或休克伴进行性发热、腹痛、呕吐或休克n 胸腹部交界处损伤有肝脾破裂的可能；胸腹部交界处损伤有肝脾破裂的可能；n 伴有明显的肾区疼痛应考虑肾损伤伴有明显的肾区疼痛应考虑肾损伤。腹腔穿刺或灌洗有下列情况之一者腹腔穿刺或灌洗有下列情况之一者 n n不凝固的血液，脓液、胆液或粪样液不凝固的血液，脓液、胆液或粪样液体；体；n n红细胞红细胞10万万mm3、白细胞白细
39、胞500/mm3、淀粉酶淀粉酶100SU/dl。X线检查有下列情况之一者线检查有下列情况之一者 n n膈下发现游离气体，大肠或小肠内积膈下发现游离气体，大肠或小肠内积气、积液；气、积液；n n肾、胰、输尿管有结石征；肾、胰、输尿管有结石征；n 肝、脾阴影增大；肝、脾阴影增大；n 隔肌抬高和隔肌抬高和/或活动受限，胸腔内或活动受限，胸腔内有腹腔器官征象；有腹腔器官征象；n 腹脂线消失，腹内异物征等。腹脂线消失，腹内异物征等。 2.内科急性腹痛内科急性腹痛 发病缓慢而疼痛持续者常为内科发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、肠炎及病毒性肝炎指肠
40、溃疡、肠炎及病毒性肝炎等，但要注意有时慢性腹痛和急等，但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，这是因为性腹痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所疾病在不同阶段其性质发生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。故对原有慢并穿孔时即为急腹症。故对原有慢性腹痛者，如腹痛转为持续性或突性腹痛者，如腹痛转为持续性或突然剧痛，应注意急性腹痛的可能。然剧痛，应注意急性腹痛的可能。内科急性腹痛的临床特点内科急性腹痛的临床特点 n 腹痛呈间断性、游走性和不规则腹痛呈间断性、游走性和不规则性，缺乏明确的腹痛定位；性，缺乏明确的腹痛定位；n腹痛一
41、般不超过腹痛一般不超过3 36 6小时，或小时，或6 6小小时渐趋好转，或时渐趋好转，或7272小时未见病情恶小时未见病情恶化；化；n 全腹痛、病程长而全身情化无明全腹痛、病程长而全身情化无明显恶化；显恶化；n 先有发热、头痛、胸痛或腹泻，先有发热、头痛、胸痛或腹泻，后有腹痛；后有腹痛；n 腹痛喜按，腹部无明显阳性征。腹痛喜按，腹部无明显阳性征。 腹腔外病变器官的临床表现腹腔外病变器官的临床表现 n n呼吸急促，有心、肺等器质性病变体呼吸急促，有心、肺等器质性病变体征。征。n n 腹腔外器官疾病的体征逐渐明显。腹腔外器官疾病的体征逐渐明显。仪器辅助检查的发现仪器辅助检查的发现 n n线检查发现
42、胸膜、肺、心或心包征象；线检查发现胸膜、肺、心或心包征象；n n心电图有明显有关的改变；心电图有明显有关的改变；n nB超、超、CT等可发现有关病变器官的征象。等可发现有关病变器官的征象。3.妇科急性腹痛妇科急性腹痛妇科急性腹痛的特点：妇科急性腹痛的特点：n n 腹痛常起始于或局限于中下腹部，向会腹痛常起始于或局限于中下腹部，向会阴部放射，可发展至全腹阴部放射，可发展至全腹;n 与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后；经中期或中期后；n 可有内出血、阴道出血症状；可有内出血、阴道出血症状；n 阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿阴道、腹部双合诊有
43、时可触及有压痛的肿块。块。4.儿科急性腹痛儿科急性腹痛小儿急性腹痛的临床特点：小儿急性腹痛的临床特点：小儿腹痛随年龄大小而有不同的表现。小儿腹痛随年龄大小而有不同的表现。n n新生儿机体反应差，虽有严重的腹内新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现持续性或进行性频繁的呕吐伴上出现持续性或进行性频繁的呕吐伴上腹部或全腹膨胀。出生后腹部或全腹膨胀。出生后23日内无日内无胎粪排出。胎粪排出。n 婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，仅以其表现可
44、被家长及医生理解为腹痛，仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵伴有腹部肿块及如阵发性或持续性的哭吵伴有腹部肿块及血粪、两下肢蜷曲、烦躁不安、面色苍白、血粪、两下肢蜷曲、烦躁不安、面色苍白、出汗、拒食甚或精神萎靡。出汗、拒食甚或精神萎靡。n n 年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部屈曲，并以手护腹部，双下肢向腹部屈曲，并以手护腹部，而对腹痛性质、经过常常描述不确而对腹痛性质、经过常常描述不确切，定位能力差。切，定位能力差。n 轻的局部病变可引起明显的全身反应。轻的局部病变可引起明显的全身反应。n 对腹痛病儿的正确诊断，则有赖于医生对腹痛病儿
45、的正确诊断，则有赖于医生详询病史，耐心观察腹痛情况，仔细全面详询病史，耐心观察腹痛情况，仔细全面地进行检查，方能及时作出正确的诊断和地进行检查，方能及时作出正确的诊断和处理。处理。 小儿急性腹痛的年龄特征小儿急性腹痛的年龄特征 n n3个月以下的幼婴个月以下的幼婴 多见肠痉挛，常由于多见肠痉挛，常由于喂养不当或吞咽空气过多所致。喂养不当或吞咽空气过多所致。n n两岁内的幼儿两岁内的幼儿 肠套迭、嵌顿性疝以及肠肠套迭、嵌顿性疝以及肠道感染多见。道感染多见。n 年长儿年长儿 以胃肠道感染、肠寄生虫以胃肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、大叶性肺炎、腹型癫痫
46、，过敏病、大叶性肺炎、腹型癫痫，过敏性紫癜等多见。性紫癜等多见。 五、急性腹痛的处理原则五、急性腹痛的处理原则n n去医院就诊前暂勿饮水或进食，去医院就诊前暂勿饮水或进食，万一是胃肠穿孔，要加重病情，有万一是胃肠穿孔，要加重病情，有的急腹症需要紧急手术，进食后会的急腹症需要紧急手术，进食后会增加麻醉的困难。增加麻醉的困难。n 未明确诊断前忌用强效止痛药，医未明确诊断前忌用强效止痛药，医生主要是根据疼痛的部位、性质、程生主要是根据疼痛的部位、性质、程度及其进展情况诊断急腹症，止痛药度及其进展情况诊断急腹症，止痛药可能会掩盖急性腹痛病人的临床症可能会掩盖急性腹痛病人的临床症状，影响病情观察，给医生
47、的诊断造状，影响病情观察，给医生的诊断造成假象。成假象。n n未能排除肠坏死、肠穿孔等未能排除肠坏死、肠穿孔等忌用忌用灌肠和灌肠和泻药。泻药。n n边严密观察，边进行必要的处理。如防边严密观察，边进行必要的处理。如防治休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。治休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调。控制感染和防治腹胀。控制感染和防治腹胀。n n 外科急性腹痛的病人，绝大多数外科急性腹痛的病人，绝大多数需要外科手术处理，亦适用于部分需要外科手术处理，亦适用于部分妇科和儿科急性腹痛的处理，但不妇科和儿科急性腹痛的处理，但不适用于内科急性腹痛。严密观察，适用于内科急性腹痛。严密观察，反复检查分析，尽早明确有无手
48、反复检查分析，尽早明确有无手术指征。大多急性腹痛在术前可术指征。大多急性腹痛在术前可明确诊断，但一时难以明确诊断明确诊断，但一时难以明确诊断（包括非典型急腹症）者也为数（包括非典型急腹症）者也为数不少，在诊疗时需慎之又慎。不少，在诊疗时需慎之又慎。n n 内科急性腹痛病人的处理内科急性腹痛病人的处理包包括病因疗法，对症疗法，支括病因疗法，对症疗法，支持持疗法和有关药物的应用等。疗法和有关药物的应用等。当当诊断未明确前同样忌用强效诊断未明确前同样忌用强效止止痛药，以免掩盖病情的发展。痛药，以免掩盖病情的发展。急性腹痛病人的剖腹探查指征急性腹痛病人的剖腹探查指征n n疑有腹腔内出血不止；疑有腹腔内出血不止；n n疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎；疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎；n n经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征明显解，腹部体征明显n n n n n n
