1、外科操作考试外科操作考试天津中医药大学2011级 涉外二班. .现场急救 1、评估：患者意识模糊，能正确回答问题，主诉胸痛、胳膊痛。查体：血压80/56mmHg；脉搏：120次/分；呼吸困难，气促，有三凹征。 2、护理诊断：1）、疼痛 2）、有窒息的危险 3）、恐惧 4）、潜在并发症：低血容性休克3、医生诊断： 病人左手骨折，胸部肋骨骨折并造成闭合性进行性血气胸。给出医嘱：建立静脉通道补液扩血容，手术开胸探查寻找出血部位并止血，修复损伤脏器。4.建立静脉通道：1）、外周静脉导管2）、中心静脉导管（CVC）3）、经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC)1）、外周静脉导管（留置针） 外周静脉留置针
2、通过穿刺使导管进入静脉，可用于临床静脉输液，输血治疗。即可以保护血管，减轻患者反复穿刺的痛苦，又可随时保持静脉通道的通畅，方便用药及抢救。应用指征 适应证：连续静脉输液超过4小时以上者 禁忌证：成人尤其是老年患者下肢静脉 输注刺激性、高渗性、腐蚀性药物时不可使用并发症的预防与护理 静脉炎：输液速度过快，输液浓度过高，压力过大 封管后出现回血：液体回抽后冲管，若发生血栓不建议溶栓，直接拔管 能否从留置针处抽血：经可能不从留置针处抽血，必要时要与抽血后用生理盐 水5-10ml冲管 渗出：静脉留置针操作流程静脉留置针操作流程核对药液瓶签、药核对药液瓶签、药液质量液质量加药加药插输液器插输液器携用物至
3、床旁，核对床号、姓名、携用物至床旁，核对床号、姓名、药液药液排气排气连接留置针与输液器连接留置针与输液器（1 1）打开静脉留置针及肝素帽或可来福接头外包装）打开静脉留置针及肝素帽或可来福接头外包装（2 2）手持外包装将肝素帽或可来福接头对接留置针侧管上）手持外包装将肝素帽或可来福接头对接留置针侧管上（3 3）将输液器连接于肝素帽或可来福接头上）将输液器连接于肝素帽或可来福接头上排气排气选择穿刺部位选择穿刺部位消毒皮肤：范围消毒皮肤：范围8cm8cm10cm10cm再次核再次核对对静脉穿刺静脉穿刺取下针套取下针套, ,旋转松动外套管旋转松动外套管右手拇指与示指夹住两翼右手拇指与示指夹住两翼, ,
4、再次排气再次排气进针进针送外套管送外套管撤针芯撤针芯松开止血带松开止血带固定固定( (用无菌贴用无菌贴) )输液完毕封输液完毕封管管拔出输液器针拔出输液器针头头常规消毒静脉帽的胶常规消毒静脉帽的胶塞塞用注射器向静脉帽内注入封管液用注射器向静脉帽内注入封管液2）、中心静脉导管（CVC）中心静脉导管（central venous catheter）是将导管通过皮肤穿刺送入上、下腔静脉并保留，使用中心静脉导管的患者一般需静脉治疗数天或数周。应用指征适应证：危重及大手术患者、全胃肠外营养患者、 输注高渗、刺激性或腐蚀性液体的患者、 监测中心静脉压的患者禁忌证：局部皮肤有感染或破损、有出血倾向者并发症预
5、防与处理堵管：稠厚的液体、血凝性滑脱：通知医生立即拔管渗血：每48小时更换敷料一次导管相关性感染中心静脉导管更换敷料的护理操作程中心静脉导管更换敷料的护理操作程核对1.患者床号、姓名、手腕带1 1、严格执行三查七对，确认患者。、严格执行三查七对，确认患者。评估局部是否清洁干燥，贴膜有无卷曲、松动、贴膜有无汗液；针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出；观察导管的肝素帽有无脱落、导管体外部份有无打折，破损；1、观察穿刺点周围皮肤有无红肿、脓点，破溃及分泌物。2、观察导管的位置是否正确3、如有导管脱出，经X线确定不在血管内，应立即给予拔管不可向内送导管告知告知患者/家属如翻身、坐起时避免牵拉，防止脱
6、出保持局部的清洁干燥，禁止抓痒-1、告知患者穿着宽松衣物，更衣时勿牵拉托拽导管-2、若导管与输液器脱离，立即把导管外露部分反折用手捏紧，并迅速告诉医护人员-3、昏迷和燥动的病人给予适当的约束。准备1、操作者: 洗手，戴口罩、戴手套。2、环境：符合无菌操作要求3、物品：8*12cm3L半/全透明敷贴或无菌纱块，0.5%碘伏、无菌手套、换药包、无菌治疗巾实施1.在导管下方垫治疗巾，将需要用到的无菌物品打开外包装至于无菌治疗巾上，打开换药包备用。2.应注意沿导管的方向逆行揭去敷料3.带无菌手套。4.用0.5%的碘伏螺旋消毒穿刺点、导管及穿刺点周围皮肤后自然待干。5.自然待干后穿刺部位用无菌半/全透明
7、敷贴或无菌纱块覆盖4、调整好导管位置，保持导管不扭曲、折叠，导管固定牢固，防止滑落、移位-1.穿刺点有渗血优先选择无菌纱块，穿刺点干燥的优先选择透明敷贴-2.如果敷贴有卷边、破损和被血液渗透时应及时更换 观察1、患者的反应，询问有无不适2、检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、牵拉及回血记录洗手2、记录更换时间。3）、经外周静脉置入中心静脉导管适应证：禁忌证：预插管途径有感染源 预插管途径有外伤史及手术史 肘部血管条件差 有严重的出血性疾病 穿刺侧有其他导管者 患者顺应性差操作准备 评估：静脉条件（合理选择血管、穿刺部位、导管） 病情、血象 操作者资质： 患者准备：知情同意、正确测量插入导管长
8、度、 环境准备冲管的时间 在每次输液的前后； 在每次给药的前后； 在输血的前后； 在输TPN的前后； 在连续输液的情况下，应每12小时冲洗一次； 导管间歇期间应每7天冲洗导管一次，同时更换敷料及接头。冲管的方法 洗手； 用安尔碘消毒输液接头顶端； 用20ml注射器抽好生理盐水； 用脉冲的方式将生理盐水注入导管，在最后的 0.5ml时一边注入一边将针头拔出，正压封管。用PICC导管留取血标本洗手准备3支10ml注射器，其中两支抽好生理盐水用安尔碘消毒输液接头顶端；将一支盛有生理盐水的注射器插入输液接头，以脉冲的方式注入盐水，后回抽血5ml，将注射器拔出；用空的注射器抽足够血样后拔出；将第二支盛有
9、生理盐水的注射器插入输液接头，以脉冲的方式冲洗导管，最后正压封管 用PICC导管给药洗手准备2支10ml注射器并抽好生理盐水用安尔碘消毒输液接头顶端；将第一支抽好生理盐水的注射器，插入接头顶端，确认有回血后，以脉冲的方式将生理盐水注入导管，将注射器拔出给药将第二支抽好生理盐水的注射器，用相同脉冲的方式冲洗导管，并正压封管 5、夹板固定护理1）.目的为了使骨折断端在相对静止的条件下愈合，用扎带或绷带把木板、竹板、硬纸或塑料制成的夹板固定在骨折已复位的肢体上，同时配合以循序渐进的功能锻炼，促进骨折愈合和恢复肢体功能的治疗目的。 2）适应症1.四肢闭合性骨折；2.开放性骨折而创面较小经处理创口已愈合
10、者；3.陈旧性骨折适合于闭合性骨折；4.下肢长骨骨折或某些不稳定的骨折，使用夹板固定时同时常加用牵引、支架等其他方法。3）.夹板固定的松紧度检查方法一般是拇、示指提起扎带以能在夹板上上下移动1cm为正常。过松、过紧均应及时调整。4）.护理措施1.对新病人进行床头交接班、重点观察；抬高患肢高于心脏水平，密切观察患肢肿胀程度，发现异常立即通知医生、松解外固定；预防压迫性溃疡形成，要经常检查夹板两端关节处的皮肤是否受压、发红、发热，手指能伸到的部位沾上滑石粉按摩。如发生褥疮，应先局部处理后再改其他方法固定；对缺血肢体严禁做按摩、热敷、理疗，防止增加局部代谢，加重组织缺血；如发生骨筋膜综合症，应立即做
11、好手术准备；小夹板固定第三天透视一次，观察有否移位，如移位者及时纠正。两周后骨折部已经生成骨痂，不易再移位。2.夹板固定松紧适宜，定时检查，认真听取病人感受，发现问题随时调整。因小儿对疼痛主诉不清而反应出的持续哭闹，决不能认为是正常反应和小儿不听话而疏忽大意、置之不理，一定要认真对待；抬高患肢高于心脏水平，以利静脉、淋巴回流，减轻水肿；如患肢肿胀、疼痛严重，要警惕肢体缺血痉挛和筋膜之间区综合症的发生。3.认真检查并确定引起疼痛的原因，采取有效的护理措施； 加强心理护理，分散病人的注意力，以提高自身的疼痛阈值，减轻疼痛； 药物阵痛：在排除夹板固定不当、肢体受压和缺血引起的疼痛之后，可使用去痛片、
12、杜冷丁等镇痛药，但要严格掌握用药时间和剂量； 按摩和理疗镇痛：采用中医疗法镇痛效果显著，如按摩； 对剧烈疼痛病人应警惕骨筋膜综合症。4. 加强营养，多食用富含钙质食物，老年患者尤其应该注意饮食。对卧床病人鼓励多饮食、多吃水果、多吃蔬菜、防止便秘。5.帮助病人进行自理能力的训练，做好基础生活护理，提高生活质量，增强患者自信心，以适应社会角色的改变；正确指导病人康复训练，向病人宣传功能锻炼的重要意义，使病人认识其重要性；合理安排运动强度、时间，既要防止怕痛、懒于锻炼，又要有防止康复心切、粗暴盲目锻炼，以免造成新的损伤；根据病人在功能锻炼中的各种反应，随时修改锻炼计划，调整运动量，以获得最佳效果。5
13、）.注意观察患肢血液循环 观察患肢血液循环 患肢肿胀，疼痛，皮温略高于健肢均属于正常，若无并发症，1周后能逐渐消退。如出现下列情况则表示血液循环障碍，要及时处理。1.患肢肿胀 患肢损伤一般3天后逐渐消退，若持续不消退并有张力性水泡，需要引起注意，防止引起缺血性挛缩。 2.疼痛 骨折复位固定后，一般情况下疼痛会有所缓解，若出现整个患肢持续性剧痛，应警惕有血液循环障碍的可能，需密切观察并通知医生及时处理，血液循环障碍超过6小时，将发生不可逆的坏肢体死。3.皮肤温度低 皮肤温度明显低于健肢，甚至冰冷潮湿，则有血液循环障碍。4.皮肤颜色的改变 若患肢出现皮肤苍白或青紫，则说明有血液循环障碍的存在，应通
14、知医生查明原因，及时处理。5.感觉运动改变 正常情况下，肢体感觉灵敏，活动自如，如出现患肢感觉麻木，迟钝或消失，肌力减弱，未固定关节活动受限，或丧失，均是神经、肌肉缺血的征象。6.动脉搏动的改变 由于夹板内或组织内压力过高，阻断动脉血液供应，可出现桡动脉搏动或消失，提示组织缺血严重，应及时采取减压措施。7）.预防压疮1.要经常检查夹板两端关节处的皮肤是否受压发红发热，若病人反应上述部位或夹板压垫处持续疼痛，提示压迫严重，应做减压处理。大腿夹板固定，如肢体较粗，夹板间距过大，常有夹板夹带嵌入肢体软组织的情况（尤其要注意大腿内侧），因不宜观察出现压伤）。需在不影响固定的情况下，定时移动夹板扎带位置
15、（范围为上下1cm），或将手指伸进扎带下轻按皮肤，也可在夹板间放置海绵垫、布垫等，以减轻压迫，改善循环。6.胸腔闭式引流护理1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引
16、流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。 4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 5、观察记录 观
17、察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80MLU，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。 6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。 7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气
18、，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。 8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状6、感染伤口换药程序 1）洗手。2）用物携至病人旁边。向病人解释目的及换药过程。3）打开换药包，整理换药所需物品。4）协助病人采取舒适的姿势，适当露出伤口，将治疗巾垫在伤口下。注意隐私，保暖。5）松开胶布，一手自边缘揭去上层敷料，反置于弯盘里，用钳子揭去覆盖伤口的方纱于弯盘内。6）若方纱粘在伤口上，以生理盐水沾湿后再取下。观察伤口情况。7）用棉棍沾汽油轻轻拭净伤口周围的胶布痕迹，观察病人反应。避免撕破皮肤
19、，使病人受到感染。8）观察伤口大小、渗出物颜色、量、气味等。 9）以镊子夹取无菌生理盐水棉球由外向内环状清洗伤口。碘酊消毒伤口周围皮肤、乙醇脱碘顺序均由外向内方向。10）用2.5%碘酊棉球由内向外环状消毒伤口周围皮肤，依同法用75%乙醇脱碘。消毒范围距伤口边缘2cm以上，以保持伤口周围皮肤的清洁。11）依伤口大小用镊子夹取合适的方纱覆盖于伤口上，必要时再覆盖敷料。方纱应覆盖伤口周围5cm，不能再移动，以免将污物带人伤口内。12）胶布固定，方向应与伤口肌肉走向垂直。13）撤去弯盘及治疗巾，协助病人整理衣物。14）将所有换药用物包好，带回社区保健中心处理。15）洗手。记录病人伤口及全身情况。效果评
20、价 换药方法是否正确，体位是否合理。 清洁伤口达到一期愈合；感染伤口达到清除分泌物、坏死组织及异物、引流畅通。 了解患者对换药操作的满意度及心理感受。护理及注意事项 保持换药室的清洁，室内每日消毒。 严格执行无菌技术操作，所有物品每人一套，先处理无菌伤口，再处理感染伤口，防止交叉感染。 严格遵守操作规程，疮面要清洁干净，勿损伤肉芽组织。 药粉需均匀撒在疮面或膏药上，散剂调和干湿适宜，敷布范围要大于病变部位12cm。 一般伤口应每日换药一次，脓腐较多的伤口每日换药12次。 对汞剂过敏者禁用丹药，眼部、唇部、大血管附近的溃疡及通向内脏的瘘管均不用腐蚀性强的丹药，上丹药时须保护周围组织，勿将丹药撒于疮面外。 颜面部的疔疖勿挤压，以防脓毒扩散。 痔瘘患者每次便后需清洗肛门并换药。 外敷药必须贴紧疮面，包扎固定要注意松紧适度，固定关节时要注意保持功能位置。
