1、1癫痫持续状态的诊治策略癫痫持续状态的诊治策略2l1964年：癫痫发作持续足够长的时间,或在极短的时间内反复发作l 1981年：癫痫发作持续足够长的时间 或频繁的反复发作,而且在发作间期意识没有恢复 定定 义义3l 2001年： 超过该型癫痫的大多数患者的发作时间，仍没有停止的征象; 或反复的发作，在发作间期意识状态没有恢复到基线期水平。 定定 义义4lGastaut等观察了对数千例强直阵挛性发作:强直期20秒，阵挛期30秒。lKramer报道继发性全身强直阵挛性发作平均持续时间53秒5lTheodore等用视频脑电图监测继发性强直阵挛性，发作平均时间为62秒lLowenstein等建议将全身
2、惊厥性持续状态持续时间定义为5分钟以上 6全面性癫痫持续状态全面性强直阵挛癫痫持续状态阵挛性癫痫持续状态失神性癫痫持续状态强直性癫痫持续状态肌阵挛性癫痫持续状态7局灶性癫痫持续状态Kojevnikov部分性持续性癫痫持续性先兆边缘性癫痫持续状态伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态 8l患者的癫痫发作病史，其他病史、发作的临床表现，对诊断有重要意义l脑电图在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值9l尽快终止发作，一般应在SE发生的30分钟内终止发作；l保护脑神经元；l查寻病因，去除促发因素10 一般措施 30分钟内终止发作的治疗 超过30分钟终止发作的治疗 维持治疗 病因治疗 治疗中的评价1
3、1l保持呼吸道通畅，给氧；l监护生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等；l建立大静脉输液通路；l对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定；l实验室检查:全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血相、血气分析、AEDs血药浓度监测等 12l安定： 成人首次静脉注射1020mg，注射速度25mg/min，15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注13l氯羟安定： 静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射速度2mg/min，于1015分钟后按相同剂量重复给药；12小时内用量一般不超过8mg。14l苯妥英钠： 成人静脉注射每次150250mg，注射速度50
4、mg/min，需要时30分钟后可再次静注100150mg，一日总量不超过500mg15l苯巴比妥： 成人静脉注射每次200250mg，注射速度60mg/min,必要时6小时重复1次，极量每次250mg，每日500mg。16l丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液15-30mg/kg 静脉推注后, 以1mg/kg/h速度静脉滴注维持l水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠17l请专科医生会诊、治疗，如有条件进入癫痫加强单元或ICU治疗l可酌情选用下列药物： 咪达唑仑: 0.05-0.4mg/kg/h 异 丙 酚: 1mg/kg, 每3-5分钟重复1-2mg/kg, 最大量10mg/kg,
5、维持1-10mg/kg/h18l必要时请麻醉科协助治疗l有条件者进行脑电图监测 19l控制发作后，应立即应用长效抗癫痫药物苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小时一次l根据发作类型选用口服抗癫痫药物，必要时鼻饲给药l达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥。 20l确定病因l进行病因治疗21l多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，不应延迟治疗；l如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测；l如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以明确放电的发作活动是否停止 22建立气道、吸氧、建立气道、吸氧、监测生命体征及，监测生命体征及，血液检查，快速血液检查，快速了解病史和查体，了解
6、病史和查体，寻找病因，建立寻找病因，建立静脉通道，静脉静脉通道，静脉给予安定、苯妥给予安定、苯妥英钠英钠 行脑电图监测，行脑电图监测，静脉给予碳酸氢静脉给予碳酸氢钠，必要时气管钠，必要时气管插管，若仍持续插管，若仍持续发作可静滴丙戊发作可静滴丙戊酸钠、苯巴比妥，酸钠、苯巴比妥，或水合氯醛灌肠。或水合氯醛灌肠。 咪达唑仑，戊咪达唑仑，戊巴比妥或异丙巴比妥或异丙酚全麻，若仍酚全麻，若仍持续发作行气持续发作行气管插管，转入管插管，转入ICUICU，麻醉科协，麻醉科协助处理助处理30min30min60min60min10min10min23 特殊癫痫人群的诊治策略 儿童、女性、老年人24儿童发病率高
7、于成人，为151/10万/年，成人为35/10万/年起病与年龄密切相关，多数癫痫综合征有年龄依赖性婴幼儿期是发病的第一个高峰，1岁内起病占小儿癫痫总数29.0%，7岁内占82.2% 25 新生儿期开始的癫痫产伤、缺氧、颅内出血先天性脑发育畸形：半侧巨脑、局灶性皮层发育不良、脑裂畸形、灰质异位等先天性代谢异常：高甘氨酸血症、高氨血症、有机酸血症、半乳糖血症等267个月至3岁之间开始的癫痫颅内感染先天性脑发育畸形、先天性代谢异常脑变性病产伤273岁以上至学龄期开始的癫痫特发性癫痫颅内感染脑肿瘤脑变性病28l新生儿发作表现特殊，有其特有的发作形式l新生儿和婴儿没有典型失神发作，全面强直-阵挛发作少见
8、l婴幼儿缺乏很好的表达能力和反应能力，部分性发作时缺乏先兆和感觉性发作的主诉，意识状态有时不易判断29l有些婴幼儿的部分性发作缺少局灶性症状和体征，需依靠发作期录像EEG确定发作类型l典型失神发作主要见于学龄前至青少年期l光敏性癫痫主要见于学龄期至青少年期30l按公斤体重计算给药，并结合临床疗效和血药浓度调整剂量；l监测不良反应，定期查肝功、血常规等，尤其应注意丙戊酸在年龄小于2岁或有遗传代谢病的儿童发生肝损害的危险性增加；l儿童首次发作后是否开始抗癫痫药治疗需要考虑癫痫的病因、发作类型、癫痫综合症等；31l选择抗癫痫药时，应充分考虑到对患儿认知功能的影响，必要时可更换药物l多种发作类型，服药
9、时间应较长；l癫痫患儿伴脑性瘫痪、智力低下等神经系统残疾和神经影像学异常表现，属于症状性癫痫，应坚持长期服药32l有些儿童期特殊的癫痫性脑病如West综合征等，除抗癫痫药物治疗外，可选用肾上腺皮质激素、生酮饮食等l小儿难治性癫痫的外科治疗适应证与成人基本相同，但应注意儿童期脑发育的特点，如Rasmussen 综合征确诊后，可考虑早期手术33l服用酶诱导型抗癫痫药物的女性口服避孕药失败的几率明显增加，建议使用避孕套。 卡马西平、苯巴比妥、托吡酯l非酶诱导型的抗癫痫药物对口服避孕药无影响拉莫三嗪、丙戊酸34l女性妊娠可能增加癫痫发作、各种并发症及后代畸形等方面的风险l癫痫发作对孕妇及胎儿的影响 1
10、5%-30%的癫痫女性在怀孕期间发作增多 妊娠并发症增加 对胎儿的影响主要为围产期胎儿合并症和新生儿畸形率增加；35l叶酸：应该在孕前的前三个月每天服用5mg叶酸降低神经管畸形l维生素K 服用抗癫痫药物的癫痫女性所分娩的新生儿都应该在出生后肌肉注射维生素K 1mg； 如果癫痫女性所分娩的新生儿有其他出血性疾病的危险因素，孕妇应该在妊娠的最后一个月每天口服维生素K 10mg。36l抗癫痫药物对胎儿的影响 服用单一抗癫痫药物的癫痫女性后代畸形率增加23倍，服用多种抗癫痫药物后代的畸形率更高； 目前尚无足够的证据来评估新型抗癫痫药物的致畸性。37l 在准备怀孕前，应该回顾治疗史并告知癫痫发作及抗癫痫
11、药物对孕妇及胎儿的影响；l 在受孕前癫痫发作已控制,且复发的危险性较低，在告知复发对孕妇及胎儿影响的前提下,可考虑停药后再怀孕；l 如果患者已生育一个畸形儿，再次怀孕前应该咨询癫痫专科医生。38l 在怀孕期间需要应用抗癫痫药物控制发作，需与患者及家属充分交流发作及胎儿畸形的风险；l 怀孕期间应根据发作类型尽量选择单一药物低量治疗，尽量避免多药联合治疗；39l孕妇需定期进行产科检查和就诊癫痫专科医生；l根据临床发作情况及时调整抗癫痫药物的剂量，尽量减少和避免发作，尤其是全面性强直-阵挛发作；40l如果妊娠期间发作控制不佳，要充分考虑到妊娠相关因素的影响，如剧烈呕吐、依从性差等；l血药浓度监测主要
12、用来观察剂量相关的毒性反应和患者的依从性；l妊娠16-20周时应该对胎儿进行详细的超声波检查，及时发现可能存在的畸形。41l大部分癫痫产妇能正常分娩，但疼痛、过度换气等增加了分娩期发作的危险；l建议癫痫产妇在有癫痫诊疗经验和设备的产科中心分娩；l分娩过程中尽量避免各种诱发因素，分娩期间及分娩后应按时、按量服用抗癫痫药物，如果不能及时服用，应该通过其他途径给予。42l在妊娠后期出现频繁全面性强直阵挛发作或部分性发作的时间延长，应该考虑剖宫产提前结束妊娠；l分娩过程中，一旦出现癫痫发作，应尽快采取措施终止发作如果发作持续，应该按照癫痫持续状态处理；同时采取措施尽快结束分娩，并作好新生儿抢 救准备。
13、43l及时调整患者分娩后的抗癫痫药物治疗；l绝大多数抗癫痫药物可以通过乳汁分泌，乳汁中抗癫痫药物的浓度相对比较低，哺乳相对是安全的；44l如果服用哺乳期禁用的抗癫痫药（如卡马西平、氨己烯酸等），建议不要哺乳l抗癫痫药物剂量应在常规剂量之内，不可随意加大剂量；l注意婴儿的不良反应，如易激惹、睡眠不良、体重减轻或镇静、肌张力降低、吸吮无力、进食困难等现象。45l老年期发病的癫痫l癫痫发作延续到老年期46l脑血管疾病；l代谢或中毒性疾病：低血糖、肝肾功能衰竭、水电解质紊乱、药物相关性等；l脑肿瘤：原发性和脑转移瘤；l痴呆，老年人癫痫的独立危险因素；l脑外伤或脑部手术；l中枢神经系统炎症。47l复杂部
14、分性发作最常见，约占50%l全面性强直-阵挛发作约占25%l简单部分性发作约占15%l10-30%的患者出现癫痫持续状态，甚至以持续状态为首发症状48 诊断原则与青年人基本一致，但应该特别注意以下几点： 病史：老年人智力、记忆力水平有不同程度下降自述病史未必可靠，家属及目击者对病史的陈述在一定程度上更具诊断价值； 重视神经系统检查；49重视其他系统检查：利于鉴别诊断和病因诊断；脑电图检查；神经影像学检查：包括CT、MRI，以明确或排除颅内病变。50抗癫痫药物的选择考虑老年人生理变化对药效学和药代动力学的影响，选择合适的药物和剂量，必要时行血药浓度监测单药治疗，从低剂量给药，逐渐加量，减少不良反应51系统性考虑患者服用的非抗癫痫药物与抗癫痫药物的相互作用以及多种抗癫痫药物联合应用之间的相互作用宣教，采取有效措施以提高患者的依从性52谢谢
