1、半月板损伤半月板损伤1 1ppt课件【概述】【概述】半月板撕裂的分类根据半月板损伤的形态，可以将其分为： 纵行撕裂 斜形撕裂（瓣状裂） 横裂（放射状撕裂） 水平撕裂 复合裂（包括退行性变）22 2ppt课件病史查体影像学检查特殊检查33 3ppt课件病史病史对于膝关节疼痛的患者，如果怀疑是半月板撕裂，要仔细询问病史，并作相应的查体。在询问病史的时候，膝关节的起始症状起始症状和受伤机制受伤机制对于诊断非常重要。44 4ppt课件病史病史单纯的半月板撕裂多数有明确的外伤史，常常是由于膝关节扭转扭转暴力或膝关节过度屈曲屈曲引起的，伤后伴随有急性疼痛，膝关节肿胀，活动受限，并且可能有机机械性交锁械性交
2、锁的症状，这是诊断的一个重要线索。55 5ppt课件病史病史如果半月板撕裂是由于退变引起的(如内侧半月板后角水平撕裂)，那么起病的过程就不明显，没有明显外伤史，膝关节疼痛和/或肿胀，常见于老年人，并且同时合并有关节软骨的损伤和退变。前交叉韧带断裂合并半月板损伤，由于有韧带损伤存在，半月板撕裂的临床诊断多比较困难。（可通过MRI协助诊断）66 6ppt课件查体查体膝关节查体包括望诊、触诊和特殊检查，评估韧带的完整性和半月板有无损伤。 望诊： 主要是评估关节是否肿胀，单纯半月板损伤关节积液多数不明显，合并急性ACL损伤，关节明显肿胀。 半月板囊肿：关节间隙局部肿胀，屈曲的时候会更明显。 膝关节在屈
3、伸活动的过程中有无交锁？77 7ppt课件触诊：压痛？部位？触诊：压痛？部位？膝半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛固定压痛。如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更为显著，有时还可触及到异常活动的半月板88 8ppt课件麦氏（麦氏（McMurrayMcMurray）试验）试验 患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手 扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直）。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。9McMurray tes
4、t:屈、伸和旋转过程中出现的弹响声并同时伴有明显疼痛弹响声并同时伴有明显疼痛。9 9ppt课件麦氏（麦氏（McMurrayMcMurray）试验）试验101010ppt课件111111ppt课件特殊检查特殊检查半月板损伤合并半月板损伤合并ACLACL损伤，如何检出半月板损伤？损伤，如何检出半月板损伤？。Shelbourne等发现关节间隙压痛的体征在合并ACL损伤的情况下，诊断内侧半月板撕裂的准确率为54.9%，外侧半月板撕裂为53.2%。侧副韧带的损伤、骨挫伤和关节肿胀影响半月板撕裂诊断的准确率。121212ppt课件影像学检查影像学检查X线平片、关节造影、MRIMRI。X线平片：关节间隙有无
5、改变（慢性退变性损伤）。目前，由于MRI能够更准确的显示半月板的情况、而且是无创技术，因此关节造影已经很少使用。131313ppt课件MRIMRI早期的MRI: 磁场场强较低，半月板撕裂核磁诊断的准确率在80%90%。1.5T MRI：诊断半月板撕裂的准确率已经达到90%95%以上。141414ppt课件MRIMRI用于检查的优点用于检查的优点无创没有电离辐射多层面薄层扫面显示半月板，同时能够更清晰显示骨、软骨和周围软组织的病变。151515ppt课件MRIMRI正常半月板：低信号。半月板损伤：高信号。（分级）161616ppt课件171717ppt课件矢状位矢状位1、外侧半月板2、胫腓关节3
6、、股二头肌腱4、腓肠肌外侧头和肌腱5、股骨外侧髁6、外侧半月板7、腘肌腱8、胫骨外侧平台9、腓骨1346528791818ppt课件冠状位冠状位1、前交叉韧带2、股骨外侧髁3、外侧半月板4、胫骨外侧平台5、后交叉韧带6、股骨内侧髁7、胫侧副韧带8、内侧半月板9、胫骨内侧平台1234568791919ppt课件半月板损伤的三级信号半月板损伤的三级信号半月板的0级信号外侧半月板表现为均匀的低信号，形态规则2020ppt课件半月板损伤的三级信号半月板损伤的三级信号I级外侧半月板后角均见有不与半月板关节面相接触的局灶性的球状高信号（箭头）2121ppt课件半月板损伤的三级信号半月板损伤的三级信号II级
7、内侧半月板见有线性的高信号，延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘（箭头）2222ppt课件半月板损伤的三级信号半月板损伤的三级信号III级内侧半月板后角内见线形高信号，到达半月板的关节面下缘，与外面相通（箭头）2323ppt课件斜形撕裂斜形撕裂内侧半月板后角内已有一斜形的高信号撕裂到达半月板的下表面，与关节腔相通。2424ppt课件水平撕裂水平撕裂比较少见，其III级高信号影像与胫骨平台平行，到半月板游离缘，有时水平状撕裂作为半月板囊肿的伴发症而出现。2525ppt课件几种半月板撕裂的镜下所见几种半月板撕裂的镜下所见桶柄撕裂外侧半月板的退行性变2626ppt课件半月板探查撕裂标志半
8、月板探查撕裂标志度信号异常半月板形态异常半月板分离或缺失半月板滑膜分离272727ppt课件半月板桶柄样撕裂半月板桶柄样撕裂:MRI:MRI领结征消失领结征消失双后交叉韧带征双后交叉韧带征半月板前角增大征多个领结征髁间窝分离征髁间窝分离征282828ppt课件MRIMRI用于检查的缺点用于检查的缺点 易误诊半月板损伤度信号半月板间韧带腘肌腱沟半月板股骨韧带内侧副韧带脂肪垫或滑膜囊292929ppt课件MRIMRI也有一些半月板撕裂是无症状的。LaPrade的研究中，1839岁的无症状的患者中，临床检查也正常，但是有5.6%的病例MRI有阳性发现。Boden等的研究显示45岁以下的无症状的病例M
9、RI显示阳性的占13%（63例中的8例），45岁以上的为36%（11例中的4例）。 303030ppt课件治疗方法治疗方法3131ppt课件（一）适应证（一）适应证关节镜下半月板手术的适应证包括两个主要的问题：1.是否需要进行手术？2.如果需要进行手术，选择半月板切除还是修复？323232ppt课件半月板撕裂的关节镜手术指征半月板撕裂的关节镜手术指征1.半月板损伤的症状影响日常生活、工作和/或运动2.阳性的临床检查体：关节间隙压痛、关节积液、活动受限、可能有下蹲时疼痛、McMurray test阳性，或旋转挤压试验阳性（非必须）3.非手术治疗无效：改变运动方式和习惯、药物和康复治疗4.影像学检
10、查可除外是其他原因引起的膝关节疼痛333333ppt课件半月板修复？半月板修复？半月板切除： 远期问题：关节失去保护，加重软骨退变，骨性关节炎明显疼痛、肿胀关节置换？年轻患者？半月板修复:保留半月板的结构和功能，稳定关节、吸收冲击力、分散关节负荷。343434ppt课件半月板修复？半月板修复？半月板修复：支具保护，6周内免负重，康复过程也较缓慢，需要较长时间才能恢复原有的运动水平。如果修复失败：费用？未达到保护关节的作用。因此，半月板修复要严格选择手术适应证能否修复？能否愈合？353535ppt课件半月板缝合的标准半月板缝合的标准半月板缝合：1.长度超过1cm的全层的纵裂2.撕裂位置在靠近半月
11、板滑膜缘的1/3区域（距离滑膜缘约34mm范围）3.撕裂的半月板不稳定，需要进行缝合4.准备缝合的半月板组织未见明显退变5.膝关节的稳定性好，或者同时进行进行了韧带重建手术363636ppt课件不需要手术处理的半月板撕裂不需要手术处理的半月板撕裂半月板红区红区的非全层非全层的纵形撕裂，没有不稳定的情况，通常撕裂的范围小于1cm，撕裂的深度小于50%半月板厚度；或者全层的半月板纵形撕裂，撕裂范围小于1cm（稳定），这种情况就不需要修复。373737ppt课件切除撕裂、不稳定的碎片保留稳定的、有功能的半月板组织，努力减小半月板大部分切除带来的副作用。38半月板部分切除：去除不稳定的半月板碎片，解除
12、关节交锁。3838ppt课件（二）手术技术（二）手术技术关节镜下半月板切除的手术是相对标准化的，很多关节镜下半月板手术都可以在门诊手术室进行。 393939ppt课件1 1术前准备术前准备麻醉方式可以选择全身麻醉、阻滞麻醉或局部麻醉；当然，全身麻醉和阻滞麻醉能够提供更好的肌松，使手术中能够更好地显露关节，减少软骨损伤的风险。不使用止血带？使用止血带可能会有导致股四头肌损伤（已经有肌电图证明）和下肢静脉血栓形成的危险。404040ppt课件1 1术前准备术前准备灌注泵系统：可能会导致关节外渗液，尤其是对于膝关节的新鲜伤，可能有关节囊破裂的情况，关节液外关节液外渗，术后明显肿胀，应密切注意患肢血液
13、循环情况渗，术后明显肿胀，应密切注意患肢血液循环情况。提高警惕。414141ppt课件2 2体位体位体位：平卧使用大腿夹或外侧挡板，便于显露。术中可以使用“4字位”来显露外侧间室。 424242ppt课件关节镜镜头关节镜镜头手术中可能会使用30镜头和70镜头，70关节镜可以用于检查膝关节后室和非常靠前的半月板撕裂。434343ppt课件术中还会用到篮钳和刨刀，这些都是半月板切除术中的常用工具。444444ppt课件半月板缝合半月板缝合缝合钩缝合钩当然，由于术中可能会发现半月板撕裂的状况更适于缝合修复，因此，半月板缝合的器械也需要准备。454545ppt课件半月板缝合半月板缝合Zone SpecificZone Specific464646ppt课件（三）手术技术（三）手术技术全内缝合：all-inside由内向外缝合：inside-out由外向内缝合：outside-in474747ppt课件 谢谢大家484848ppt课件
