1、食食 管管 癌癌Esophageal Carcinoma郑州大学第二附属医院胸外科目的n掌握掌握 ： 食管食管分段、病理形态类型；早期临分段、病理形态类型；早期临床表现、典型中、晚期临床表现；诊断方法；床表现、典型中、晚期临床表现；诊断方法；治疗原则治疗原则 n熟悉熟悉 ： 鉴别诊断；手术治疗方法及其它治疗方法n了解：了解： 流行病学及病因学 病历摘要病历摘要：男性，71岁。 主诉：吞咽困难3月。 现病史：3月前进硬食时有梗噎感，后不能进硬食，可进半流质食物，且进食时伴胸骨后疼痛。近1个月来病情继续加重，喝水也感到困难。出现恶心，食后呕吐，同时有轻度咳嗽。发病来体重减轻10Kg，进食少，12日
2、大便一次，小便正常。 既往史：体健，无明确的食管疾病、胃病及结核病史。家族中无类似疾病患者。吸烟30余年，每日10支左右，嗜酒30余年，每日约半斤。 问题一：同学们考虑该患者临床诊断是什么？问题一：同学们考虑该患者临床诊断是什么？第一幕第一幕讨论一、流行病学讨论一、流行病学食管癌的流行病学有何特点？n 我国是世界上食管癌高发地区之一； 我国地区性别分布：男性女性，年龄、地区分布不均（见后）n年龄分布：40岁n遗传易感讨论二：病因学n食管癌可能是多因素所致疾病，目前已知因素有哪几种？n从那些角度预防食管癌的发生？多因素致病，有待继续深入研究多因素致病，有待继续深入研究n化学元素：亚硝胺 （酸菜、
3、腌菜，还有剩饭剩菜）n生物因素：真菌（可以促进亚硝胺及其前体的生成）n缺乏微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等n个人嗜好：烟、酒、热食、进食过快，口腔不洁等（长期慢性炎症刺激）n易感基因讨论三：食管分段方法食管壁分层 n黏膜层:上皮层、固有膜层及黏膜肌层。 n黏膜下层为易活动、疏松的弹性结缔组织层。 n肌层包括平滑肌及横纹肌。肌层又分为内环状肌及外纵行肌，二者间有结缔组织相隔。 n纤维层为纵隔的弹力组织和蜂窝组织，但无浆膜。 分段方法n食管上端起自咽下缘，相当于环状软骨下线，两侧平第6颈椎横突前结节(颈动脉结节)。n下行通过上纵隔、后纵隔。n至第1011胸椎平面穿过膈食管裂孔进入腹腔，相当于第7肋软
4、骨水平，终于贲门。n教科书中对成人食管长度描述为2530cm，随个体胸部长度不同而有差异。分段颈段：食管入口 胸廓入口胸段：又分为上、中、下三段。n 胸上段自胸廓上口气管分叉平面；n 胸中段 自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；n胸下段自气管分叉平面至贲门全长度的下一半。病理特点病理特点Pathology食管癌的大体病理类型有几种？各自有何特点？n胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。n多系鳞癌。腺癌起源于食管者比较少见，多位于食管末端。早期病理形态早期病理形态n早期食管癌病变多数限于粘膜表面(原位癌原位癌)，未见明显肿块。n肉眼所见表现为充血(隐伏型) 、斑块(斑块型) 、糜烂(糜烂型)
5、 或乳头状(乳头型)中晚期食管癌病理形态（中晚期食管癌病理形态（重点重点）n分为以下类型：n髓质型髓质型(60) n蕈伞型蕈伞型(15) n溃疡型溃疡型(15) n缩窄型缩窄型(即硬化型即硬化型)(10)中晚期食管癌病理形态中晚期食管癌病理形态n髓质型髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。X线食管造影显示充盈缺损狭窄及充盈缺损狭窄及深浅不一的溃疡龛影深浅不一的溃疡龛影，癌组织上界呈坡形隆起不对称，有时可见软组织阴影。此型对放射线敏感度差，切除率低，预后亦不佳。n蕈伞型蕈伞型：瘤体呈团形扁平肿块向腔内呈蘑菇样突起，X线食管造影显示有碟形
6、充盈缺损边缘如碟形充盈缺损边缘如唇样压迹。唇样压迹。中晚期食管癌病理形态中晚期食管癌病理形态n溃疡型溃疡型：瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。 X线食管造影显示为深溃疡穿入食管壁深溃疡穿入食管壁，常累及食管周围组织，食管腔梗阻较轻。n缩窄型：缩窄型：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。缩窄型有明显的纤维组织增生， X线食管造影显示引起环形环形狭窄，上端食管扩张狭窄，上端食管扩张。病理类型与预后病理类型与预后 从手术效果上看： 预后最好 蕈伞型。 其次是 溃疡型和髓质型。 最差 缩窄型。扩散及转移扩散及转移n癌肿最先向粘膜下层粘膜下层扩散，继而向上、下及全层侵润。n癌转
7、移主要经淋巴途径淋巴途径n血行转移发生较晚。临床表现临床表现Clinical manifestation早期症状（早期症状（重点重点）n咽下食物梗噎感 n胸骨后疼痛n食物通过缓慢并有滞留感n剑突下烧灼样刺痛n咽部干燥与紧缩感 n胸骨后闷胀不适典型临床表现典型临床表现 （重点重点）进行性进行性吞咽困难吞咽困难晚期症状晚期症状n1.吞咽困难(dysphagia)；n2.疼痛和呕吐 n3.体重下降及恶病质 n4.邻近器官受累的症状 体征体征n早期患者无明显体征n晚期可有锁骨上淋巴结肿大，消瘦及恶液质。 第二幕第二幕 查体：查体：T37 , P 82 次次/分，分， R 21次次/分，分，BP110/
8、70 mmHg。发育正常，营养不良，神志清，精神差，。发育正常，营养不良，神志清，精神差，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。表淋巴结未触及肿大。 气管居中，颈静脉无怒张。双胸廓对称无畸形，气管居中，颈静脉无怒张。双胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊无干湿性啰音。心率双肺叩诊呈清音，听诊无干湿性啰音。心率82次次/分，分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平坦，无压痛反跳痛，肝脾肋缘下未触及。腹部平坦，无压痛反跳痛，肝脾肋缘下未触及。神经系统：生理反射存在，病理反射阴性。神经系
9、统：生理反射存在，病理反射阴性。讨论四：需要进行哪些检查？辅助检查如下：辅助检查如下：n胃镜检查 食管距门齿30-35cm处后壁可见一新生物增生隆起，围绕管壁1/2周长，表面凸凹不平，质脆，易出血，取病检四块。胃腔通畅，十二指肠未见异常。n病理检查 距门齿30-35cm食管鳞状细胞癌。n胸部CT检查 右肺中叶、双肺下叶可见多发斑片状、条索状阴影，食管胸下段可见长约50mm管壁增厚，管腔狭窄。n食管X线造影检查 食管胸下段黏膜皱襞消失、中断、破坏，管腔狭窄，可见不规则充盈缺损。病理检查食管X线造影检查诊断诊断Diagnosis讨论五n诊断食管癌的方法有哪些？n食管癌钡餐造影早期、晚期的特征表现？
10、诊断（重点）（重点）n病史 nX线食管钡餐造影n纤维食管镜(esophagoscopy)检查正常食管X线表现食管癌X线表现食管癌X线表现食管癌X线表现食管癌X线表现食管癌X线表现食管癌X线表现食管癌X线表现食管癌X线表现 早期早期可见：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影 晚期晚期表现：明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，。 有时狭窄上方食管有不同程度扩张v纤维食管镜(esophagoscopy)检查：是诊断食管癌比较可靠比较可靠的方法。v超声内镜检查（EUS）：可判断食管癌侵润层次、向外扩散深度以及有无纵隔、淋巴结或腹腔内脏器转移。鉴别诊断鉴别诊断
11、n食管良性肿瘤n贲门痉挛 (贲门失弛缓症）n食管良性狭窄 第三幕第三幕向患者家属解释了病情，未见手术禁忌向患者家属解释了病情，未见手术禁忌症，建议患者手术治疗。症，建议患者手术治疗。 然后在全麻下行食管癌切除并食管胃颈然后在全麻下行食管癌切除并食管胃颈部吻合术。部吻合术。治疗治疗Therapy讨论六：治疗n食管癌的治疗方法有哪些？n食管癌切除后食管替代器官有哪些？n食管癌手术适应证及禁忌证？治疗原则治疗原则以以外科手术外科手术为主的综合治疗为主的综合治疗n两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗n治疗方法： 外科治疗 放射治疗 化学治疗 中医中药治疗 综合治疗外科治疗外科治疗外科手术是食管癌治疗
12、的外科手术是食管癌治疗的首选方案首选方案术前行术前行TNM分期分期原则：完全性切除和淋巴结清扫原则：完全性切除和淋巴结清扫1.适应证适应证 indication：I、II期和部分期和部分III期食管癌（期食管癌（T3N1M0和部分和部分T4N1M0）放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者；放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者；全身情况良好，有较好的心肺功能储备；全身情况良好，有较好的心肺功能储备；对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先放疗后带瘤体缩小再做手术。良好者，可先放疗后带瘤体缩小再做手术。2.禁忌证禁忌证 co
13、ntraindication IV期和部分期和部分III期食管癌（侵及主动脉及气管的期食管癌（侵及主动脉及气管的T4病病变）；变）；心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。能耐受手术者。3.手术方法手术方法 （1）根治性手术（2）非根治性手术：n4.常见并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄n5.手术疗效：国内外统计 切除率 58%-92%； 并发症发生率6.3%-20.5%； 5年生存率8%-30%放射治疗放射治疗(Radiotherapy)n单纯放射治疗：多用于颈段，胸上段食管癌。或有手术禁忌者n放射治疗和手术综合治疗：可增加手术切除率，
14、也能提高远期生存率化学治疗化学治疗(Chemotherapy)n化学治疗+手术治疗n化学治疗+放射治疗n化学治疗+中医中药总结总结n食管分段食管分段n病理类型病理类型n早期表现早期表现n典型表现典型表现n诊断方法诊断方法n治疗原则治疗原则n鉴别诊断鉴别诊断n手术疗法手术疗法左胸切口或左胸加颈部切口；部分食管切除（肿瘤上下5cm）；食管胃吻合或用肠管重建食管食管拔脱电视胸腔镜下食管癌切除术优势1.手术创伤小、出血少 、术后疼痛轻 、术后恢复快 2.减少了常规手术中由于过度的机械性触压使瘤细胞播散入血或淋巴系统的机会 3.腔镜下目标视野放大有助于更精细的操作，及更利于更精确的淋巴清扫 完全胸腔镜食
15、管癌切除术n食管癌手术需达到食管肿瘤完整切除、充分区域淋巴结清扫和合适的消化道重建 n胸部上纵膈淋巴结清扫包括上段食管旁、右喉返神经旁、左侧喉返神经旁；n上腹部淋巴结清扫包括贲门左、贲门右、胃小弯上部、胃左动脉旁及腹腔动脉旁。（2）非根治性手术： 对于不能手术切除的病例可作: a.腔内置管术， b.食管胃底吻合术， c.胃造瘘术地区分布图（中国）地区分布图（中国） 我国食管癌在河南、河南、河北、山西、四川河北、山西、四川和广东和广东等省都有一个明显高于周围地区的高发中心，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西及新疆等省也有食管癌相对集中的高发区 地区分布图（河南）地区分布图（河南）n我国（河南省发病率最高河南省发病率最高）是世界上食管癌高发地区之一n林州市（原林县） 食管癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，20世纪50年代末开始我国科技工作者已对高发区人群进行了大量的多学科、系统性研究。n河南医疗队 沈琼教授、刘芳园教授、张灿宇教授等n郑州大学第二附属医院胸外科食管平滑肌瘤贲门失弛症食管良性狭窄
