1、1B B细胞靶向治疗类风湿关节炎细胞靶向治疗类风湿关节炎 B B细胞与细胞与RARA病理机制病理机制 B B细胞与细胞与CD20CD20抗原抗原 利妥昔单抗利妥昔单抗( (美罗华美罗华/MabThera/Rituxan)/MabThera/Rituxan) 内容内容23B B细胞与细胞与RARA病理机制病理机制B B 细胞细胞 - - RARA病理生理学中的重要角色病理生理学中的重要角色 过去过去2020年内，年内，RARA一直被认为是一种一直被认为是一种T T细胞介导的疾病细胞介导的疾病 最近发现，最近发现，B B细胞在细胞在RARA的病理生理学中发挥着重要作用的病理生理学中发挥着重要作用
2、这一新发现引发了这一新发现引发了RARA治疗理念的突破治疗理念的突破(Drner & Burmester, 2003)4 受累关节滑膜内有大量受累关节滑膜内有大量B B细胞细胞这些淋巴细胞可形成淋巴样结构这些淋巴细胞可形成淋巴样结构 B B细胞在细胞在RARA发病机制中的发病机制中的3 3大关键作用大关键作用抗原递呈和抗原递呈和T T细胞活化细胞活化产生自身抗体产生自身抗体生成细胞因子生成细胞因子(Panayi & Hainsworth, 2005; Silverman & Carson, 2003)B B 细胞细胞 - - RARA病理生理学中的重要角色病理生理学中的重要角色( (续续) )
3、5B B细胞在细胞在RARA的的3 3大发病机制大发病机制: : (1)(1)抗原递呈引起抗原递呈引起T T细胞活化细胞活化 B 细胞是高效的抗原递呈细胞 (APCs) 抗原递呈引起T细胞活化 活化的T细胞生成细胞因子, 激活巨噬细胞生成促炎细胞因子 导致炎症和关节破坏(Lanzavecchia, 1990; Lund et al, 2005; ONeill et al, 2005; Roosnek & Lanzavecchia, 1991; Silverman & Carson, 2003)6B B细胞在细胞在RARA的的3 3大发病机制大发病机制: :(2)(2)产生自身抗体产生自身抗体
4、B 细胞产生自身抗体,包括类风湿 因子(RF) 滑膜内类风湿因子(RF) 通过补体激活巨噬细胞激活 生成促炎细胞因子 导致炎症和关节破坏(Abrahams et al, 2000; Silverman & Carson, 2003; Sutton et al, 2000)7B B细胞在细胞在RARA的的3 3大发病机制大发病机制: :(3)(3)生成细胞因子生成细胞因子 B细胞产生细胞因子,如 TNF-,白介素-6 (IL-6 ),淋巴毒素 ,导致炎症和关节破坏 淋巴毒素促进滑膜内形成新的淋巴样结构, 使自身免疫反应循环不止(Duddy et al, 2004; Lund et al, 200
5、5)8B B 细胞与细胞与CD20CD20抗原抗原9B B细胞发育细胞发育(Roitt et al, 2002; Silverman & Weisman, 2003)Stem cellStem cellBone MarrowBone MarrowPro-B cellPro-B cellPre-B cellPre-B cellImmatureImmatureB cellB cellMatureMatureB cellB cell10CD20CD20抗原仅在某些阶段的抗原仅在某些阶段的B B细胞表达细胞表达(Roitt et al, 2002; Sell & Max, 2001; Silverma
6、n & Weisman, 2003)11CD20CD20抗原抗原 - - 清除清除B B细胞的理想靶抗原细胞的理想靶抗原(Roitt et al, 2002; Sell & Max, 2001; Silverman & Weisman, 2003) 仅在仅在前前B B和成熟和成熟B B细胞的表面表达，而干细胞和浆细胞不细胞的表面表达，而干细胞和浆细胞不表达表达 抗原无突变或变异抗原无突变或变异 CD20CD20与抗体结合后抗原不会脱落与抗体结合后抗原不会脱落, ,隐匿或修饰隐匿或修饰 外周血中没有游离的外周血中没有游离的CD20CD20抗原，不会发生抗原，不会发生”游离抗原游离抗原”与抗体竞争
7、与抗体竞争 结合的情况结合的情况12利妥昔单抗利妥昔单抗( (美罗华美罗华/MabThera/Rituxan)/MabThera/Rituxan) 第一个第一个/ /唯一的唯一的B B细胞靶向单抗细胞靶向单抗 13鼠可变区鼠可变区FabFab段段, ,与与CD20CD20抗原结合抗原结合利妥昔单抗利妥昔单抗( (美罗华美罗华) )- - 人鼠嵌合的人鼠嵌合的“新一代新一代”单抗单抗(Rybak et al, 1992; Shaw et al, 2003; Silverman & Weisman, 2003)人人Kappa/IgGKappa/IgG恒定区恒定区, ,介导人体效应机制介导人体效应机
8、制14利妥昔单抗利妥昔单抗( (美罗华美罗华) ) - - 耗竭耗竭B B细胞的细胞的3 3种机制种机制 补体依赖的细胞毒补体依赖的细胞毒 (CDC) (CDC) 抗体依赖细胞介导的细胞毒抗体依赖细胞介导的细胞毒(ADCC)(ADCC) 诱导细胞凋亡诱导细胞凋亡15利妥昔单抗利妥昔单抗( (美罗华美罗华) )作用机制作用机制(1)(1)补体依赖的细胞毒补体依赖的细胞毒 (CDC) (CDC) 利妥昔单抗和利妥昔单抗和C1qC1q 相互作用相互作用 (Cartron et al, 2004; Reff et al, 1994)激活补体系统激活补体系统释放蛋白水解素释放蛋白水解素细胞融解细胞融解1
9、6利妥昔单抗利妥昔单抗( (美罗华美罗华) )作用机制作用机制 (2)(2)抗体依赖细胞介导的细胞毒抗体依赖细胞介导的细胞毒(ADCC)(ADCC)(Cartron et al, 2004; Clynes et al, 2000) 利妥昔单抗介导效应细胞利妥昔单抗介导效应细胞 如：巨噬细胞、如：巨噬细胞、 自然杀伤（自然杀伤（NKNK）细胞）细胞 效应细胞释放穿孔素效应细胞释放穿孔素 细胞融解17利妥昔单抗利妥昔单抗( (美罗华美罗华) )作用机制作用机制(3)(3)诱导细胞凋亡诱导细胞凋亡(Cartron et al, 2004; Demidem et al, 1995; Shan et a
10、l, 1998) 利妥昔单抗诱导凋亡的利妥昔单抗诱导凋亡的 机制尚待明确机制尚待明确18研究研究利妥昔单抗利妥昔单抗( (美罗华美罗华) )治疗类风湿关节炎的剂量探索研究治疗类风湿关节炎的剂量探索研究(WA17043/U2644g)(WA17043/U2644g)IIbIIb期期 接受过接受过DMARDsDMARDs治疗的活动性治疗的活动性RARA患者患者19所有患者均接受MTX 1025 mg/周 (口服或胃肠外给药) A甲强龙 100 mg i.v. 第1、第15天; b甲强龙 100 mg i.v. 第1、第15天口服强的松60 mg/天 第27天+口服强的松30 mg/天 第814天所
11、有组别患者均为间隔所有组别患者均为间隔2 2周给药周给药24 周基线DANCERDANCER研究研究: : 设计设计(Emery et al, 2006)安慰剂安慰剂(n=149)(n=149)美罗华美罗华 1000 mg x 2 1000 mg x 2 (n=192) (n=192)美罗华美罗华 500 mg x 2 500 mg x 2 (n=124)(n=124)+ no glucocorticoids+ i.v. premedication onlya+ i.v. premedication plus oralb+ no glucocorticoids+ no glucocortico
12、ids+ i.v. premedication only+ i.v. premedication onlya a+ i.v. premedication plus oral+ i.v. premedication plus oralb b+ no glucocorticoids+ i.v. premedication onlya+ i.v. premedication plus oralb随访至2年主要终点主要终点: : 第第2424周时达到周时达到ACR20ACR20的患者的患者比例比例 (%) (%) 随随 机机(n=465)(n=465)20DANCERDANCER研究研究: : 入组患
13、者入组患者主要入组条件主要入组条件: : 15种DMARDs (包括生物反应调节剂，除外MTX)治疗失败的RA患者 筛选和基线期关节肿胀数(SJC) 和关节压痛数(TJC) 8 红细胞沉降率(ESR）升高28 mm/h或C-反应蛋白(CRP）升高1.5 mg/dL主要终点主要终点: : 第第2424周时达到周时达到ACR20ACR20的的RFRF阳性患者比例阳性患者比例 (%) (%) (Emery et al, 2006)21DANCERDANCER研究研究: : 第第1 1个疗程结束个疗程结束2424周时的周时的ACR ACR 反应反应Patients (%)Patients (%)RFR
14、F阳性患者阳性患者, ITT, ITT人群人群 (n=367)(n=367)(Emery et al, 2006)* *p=0.029; p=0.029; * * *p p 0.001 vs placebo0.001 vs placebo*22DANCERDANCER研究研究: : 剂量效应关系剂量效应关系 2424周时的优效性指标周时的优效性指标(Emery et al, 2006; Roche, data on file)(Emery et al, 2006; Roche, data on file)ACR70ACR70ACRnACRnGood Good EULAR EULAR respo
15、nseresponseDAS DAS remissionremissionDAS lowDAS low disease diseasePatients/change (%)Patients/change (%)23DANCERDANCER研究研究: : 糖皮质激素对长期疗效无明显作用糖皮质激素对长期疗效无明显作用获得获得ACR20ACR20的可能性依赖于美罗华治疗的可能性依赖于美罗华治疗(p0.001)(p0.001)而非糖皮质激素而非糖皮质激素(Emery et al, 2006; Roche, data on file)参数参数DFDFWald Wald 2 2p-valuep-value
16、美罗华223.940.0001糖皮质激素23.590.166DF= degree of freedom 自由度24DANCERDANCER研究研究: : 2424周内生理功能的持续改善周内生理功能的持续改善WeeksWeeks(Emery et al, 2006; Roche, data on file)0 04 48 81212161620202424-0.5-0.5-0.3-0.3-0.1-0.1Mean change in HAQ-DIMean change in HAQ-DIMinimum clinically important difference (MCID)Placebo (n
17、=122)Placebo (n=122)Rituximab 500 mg x 2 (n=123)Rituximab 500 mg x 2 (n=123)Rituximab 1000 mg x 2(n=122)Rituximab 1000 mg x 2(n=122)RFRF阳性患者阳性患者, , ITTITT人群人群 (n=367)(n=367)0 025DANCERDANCER研究研究: : 疗效总结疗效总结 治疗后24周，美罗华（仅2 2次输注次输注；间隔2周）联合MTX比单用MTX明显改善RA的症状和体征， 在优效性指标上，存在剂量效应关系。 美罗华1000mg iv. 2次推荐为最佳治疗
18、剂量， 美罗华500mg iv. 2次同样有效(Emery et al, 2006; Fleischmann et al, 2005)26研究研究利妥昔单抗利妥昔单抗( (美罗华美罗华) )治疗类风湿关节炎长期疗效研究治疗类风湿关节炎长期疗效研究(WA17042/IDEC 102-20)(WA17042/IDEC 102-20)III III期期 TNFTNF抑制剂治疗失败的活动性抑制剂治疗失败的活动性RARA患者患者 27 t 美罗华美罗华: 1000 mg: 1000 mg或安慰剂静脉输注或安慰剂静脉输注 甲强龙甲强龙: 100 mg i.v. : 100 mg i.v. 美罗华输注前美罗
19、华输注前 强的松强的松: 60 mg p.o. : 60 mg p.o. 第第2727天天, 30 mg p.o. , 30 mg p.o. 第第814814天天 访视访视 主要疗效指标评价主要疗效指标评价Screen/TNFScreen/TNFand/or DMARDand/or DMARDRandomizationRandomizationt随机随机治疗期治疗期B B组组: : 美罗华美罗华 + MTX+ MTXA A组组: : 常规治疗常规治疗Wk Wk 2424筛选 安慰剂安慰剂 + MTX+ MTX(B(B组组) n = 209) n = 209挽救治疗挽救治疗 (16(16周周)
20、) 筛选筛选/TNF/TNF和和/ /或或 DMARDDMARD停药阶段停药阶段MTX MTX 3 3月月Wks 4, 8,Wks 4, 8,12, 16, 2012, 16, 20WkWk2 2DayDay1 1美罗华美罗华 + MTX+ MTX(A(A组组) n = 308) n = 308 REFLEXREFLEX研究研究: : 设计设计长期随访长期随访2424周后，周后，SJCSJC和和TJCTJC下降下降 20%20%的患者可的患者可能继续接受下个疗程能继续接受下个疗程美罗华治疗美罗华治疗Wk Wk 5656(Cohen et al, in press)28REFLEXREFLEX研
21、究研究: : 主要入组标准主要入组标准 TNF抑制剂治疗反应不佳（IR）的RA患者 SJC和TJC均 8 (基于6668个关节数) 急性期反应物升高 C-反应蛋白（CRP） 1.5 mg/dL, 或 红细胞沉降率（ESR） 28 mm/h 由于RA而导致至少1个关节明显破坏的放射影像学证据(Cohen et al, in press)29Mean change from baselineMean change from baselinep=0.0043p=0.0043p=0.0007p=0.0007p=0.0106p=0.0106(Keystone et al, 2006)5656周时显著抑制
22、放射影像学进展周时显著抑制放射影像学进展* *患者至少接受过初始治疗和1次随访，以进行数据线性外推302424周内周内DAS28 DAS28 持续改善持续改善WeeksWeeksMean change in DAS28Mean change in DAS28*(Cohen et al, in press)* * p=0.0001 p=0.000131明显改善明显改善2424周时的周时的ACRACR反应反应p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001(Cohen et al, in press)Patients (%)Patients (%)32明显提高明
23、显提高2424周时的周时的EULAREULAR反应反应Patients (%)Patients (%)p0.0001p0.0001(Cohen et al, in press; Roche, data on file)332424周时的周时的ACR20ACR20反应反应对于对于TNFTNF抑制剂治疗失败或不能耐受患者同样有效抑制剂治疗失败或不能耐受患者同样有效Patients (%)Patients (%)n=180n=180n=273n=273n=42n=42n=56n=5634第第1 1个疗程治疗后疗效持续个疗程治疗后疗效持续4848周周(Cohen et al, 2006)Patient
24、s (%)Patients (%)Completing Week 48Completing Week 48 安慰剂安慰剂 + MTX (n=24) (11%) + MTX (n=24) (11%) 美罗华美罗华 + MTX (n=114) (37%)+ MTX (n=114) (37%)Observed dataObserved data35REFLEXREFLEX研究研究: :安全性安全性急性输注反应是最常见症状急性输注反应是最常见症状* *安慰剂安慰剂 + MTX (n=209); n (%)+ MTX (n=209); n (%)美罗华美罗华 + MTX (n=308); n (%)+
25、MTX (n=308); n (%)任何反应任何反应38 (18)38 (18)72 (23)72 (23)头痛10 (5)15 (5)高血压4 (2)9 (3)恶心2 (1)8 (3)心动过速7 (3)3 (1)搔痒2 (1)7 (2)荨麻疹1 (1)7 (2)腹泻1 (1)5 (2)潮红2 (1)5 (2)发热1 (1)5 (2)头晕4 (2)4 (1)(Cohen et al, in press)*第1次输注期间或输注后任何一组发生率2%的事件36REFLEXREFLEX研究：安全性研究：安全性血清血清IgIg水平水平 2424周内维持在正常水平周内维持在正常水平(Roche, data
26、 on file)IgMIgGIgA0 00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.50 04 48 81212161620202424WeeksMean IgM (mg/mL)0 03 36 69 9121215150 04 48 81212161620202424WeeksMean IgG (mg/mL)0 00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.03.53.54.04.04.54.50 04 48 81212161620202424WeeksMean IgA (mg/mL)Placebo (n=201)Rituximab 1000 mg x
27、 2 (n=298)LLNLLNLLNLLNLLNLLNSD = standard deviation 标准差37REFLEXREFLEX研究研究: : 总结总结 疗效最长能维持到治疗后48周，大多数患者在治疗24周后时仍保持缓解状态 对于TNF抑制剂反应不佳或不耐受的RA患者，影像学证实美罗华治疗能显著抑制RA患者关节软骨的破坏 长期患病、对TNF抑制剂治疗不佳或不耐受的RA患者，采用美罗华治疗 治疗后48周即出现疗效 24周时的ACR反应和DAS28评分明显改改善，反映了具统计学意义和临床意义的RA症状和体征的改善 使用美罗华治疗安全良好，治疗前使用激素可减少输注反应的发生(Cohen e
28、t al, in press)38结结 论论39疗效总结：疗效总结：利妥昔单抗（美罗华）疗效明显持久利妥昔单抗（美罗华）疗效明显持久 第一个也是唯一的B细胞靶向性治疗 美罗华1000mg iv. 21000mg iv. 2次（间隔次（间隔2 2次）次）推荐为最佳治疗剂量，一个疗程后即可达到控制RA症状和体征，疗效最长可持续48周 美罗华500mg iv. 2500mg iv. 2次（间隔次（间隔2 2周）周）同样有效 对于抗TNF治疗失败或疗效不佳的患者，予美罗华治疗1年后，放射影像学证实受累关节无进一步进展40安全性总结安全性总结: : 利妥昔单抗（美罗华）治疗耐受性好利妥昔单抗（美罗华）治疗耐受性好 大多数不良事件(AEs)为轻中度AE，易处理。 输注反应主要是轻中度输注反应，下次输注发生率下降 糖皮质激素静脉预防性用药，输注反应发生率下降 感染的发生率和感染类型与一般在RA患者群中发生的感染一致41谢谢 谢！谢！42
