1、酒依赖脱瘾治疗酒依赖脱瘾治疗孙洪强孙洪强北京大学第六医院北京大学第六医院内容内容n酒依赖表现酒依赖表现n躯体依赖躯体依赖n心理依赖心理依赖n戒断综合征治疗戒断综合征治疗n震颤谵妄治疗震颤谵妄治疗n其他其他酒依赖表现酒依赖表现n精神依赖：精神依赖：对酒精药物强烈的渴求，对酒精药物强烈的渴求， 将将饮酒看成生活中最重要或非常重要的事。饮酒看成生活中最重要或非常重要的事。与社交性饮酒有区别。与社交性饮酒有区别。n躯体依赖：躯体依赖：停酒或减量使出现戒断症状，停酒或减量使出现戒断症状，以酒当药，用酒来解除情绪困扰。以酒当药，用酒来解除情绪困扰。n耐受性：耐受性：饮酒量逐渐增加。饮酒量逐渐增加。n复发：
2、复发：多次戒断，多次复发。多次戒断，多次复发。酒依赖的治疗策略酒依赖的治疗策略n治疗目标治疗目标滴酒不沾滴酒不沾n治疗程序治疗程序n医学处理：戒断的处理、躯体及精神合并症的处理医学处理：戒断的处理、躯体及精神合并症的处理n行为矫正：行为的管理和监督行为矫正：行为的管理和监督n心理干预：动机治疗、认知行为治疗、小组治疗、个别治心理干预：动机治疗、认知行为治疗、小组治疗、个别治疗、家庭治疗、支持治疗疗、家庭治疗、支持治疗n康复：持续性的参与康复：持续性的参与AA、持续门诊咨询、家庭的监督、持续门诊咨询、家庭的监督n治疗涉及的人员治疗涉及的人员本人及家属本人及家属戒断综合征的治疗酒戒断综合征发生机制
3、酒戒断综合征发生机制n5050年前年前, C.K. Himmelsbach, C.K. Himmelsbach第一次提出第一次提出物质依赖患者保持大脑和躯体平衡状态物质依赖患者保持大脑和躯体平衡状态的生理机制（神经适应性）是病人出现的生理机制（神经适应性）是病人出现耐受性，药物的撤除生理平衡机制被破耐受性，药物的撤除生理平衡机制被破坏，出现戒断综合征。坏，出现戒断综合征。n主要参与的神经递质系统：主要参与的神经递质系统：GABAGABA系统、系统、谷氨酸系统和钙离子通道谷氨酸系统和钙离子通道。临床表现戒断状态戒断状态n由于酒精的半衰期较短，急性戒断症状大约发由于酒精的半衰期较短，急性戒断症状大
4、约发生在断酒或酒减量后生在断酒或酒减量后6-126-12小时，戒断高峰在小时，戒断高峰在48487272小时，通常持续小时，通常持续4 45 5天。天。n戒断的严重程度与代谢紊乱、饮酒量和躯体状戒断的严重程度与代谢紊乱、饮酒量和躯体状况有关。况有关。戒断综合征的症状和体征戒断综合征的症状和体征n焦虑焦虑n震颤震颤n心动过速心动过速n高血压高血压n激越激越n厌食和恶心厌食和恶心n腱反射亢进腱反射亢进n失眠失眠n噩梦噩梦n出汗出汗n谵妄谵妄n癫痫发作癫痫发作n定向障碍定向障碍n体温升高体温升高n幻觉（幻视、幻触，幻觉（幻视、幻触，偶有幻听）偶有幻听）6-126-12小时小时 双上肢震颤、反射亢进、
5、烦躁双上肢震颤、反射亢进、烦躁 不安、失眠、厌食不安、失眠、厌食24-7224-72小时小时 心率升高、心率升高、BPBP升高、发热升高、发热 出汗、肌束抽动、恶心呕吐出汗、肌束抽动、恶心呕吐48-9648-96小时小时 意识不清、生动的幻觉、植物神经亢进意识不清、生动的幻觉、植物神经亢进 可以癫痫发作可以癫痫发作3-63-6天天 恢复恢复戒断综合征的时相变化戒断综合征的时相变化戒断综合征戒断综合征表现：n植物神经功能亢进植物神经功能亢进n意识障碍意识障碍n精神病症状精神病症状n癫痫发作癫痫发作戒断综合征戒断综合征n植物神经亢进：植物神经亢进：震颤、出汗、心动过速、恶心、呕吐、激越震颤、出汗、
6、心动过速、恶心、呕吐、激越和焦虑。和焦虑。这时可能会出现对酒的渴求增加。这时可能会出现对酒的渴求增加。Wayne Hall,1997戒断综合征戒断综合征n癫痫发作癫痫发作：通常是大发作通常是大发作多发生在断酒后多发生在断酒后12124848小时小时第一次发作后第一次发作后4-64-6小时可能再次发作小时可能再次发作合并脑部外伤、中枢神经系统感染、中枢神经系统合并脑部外伤、中枢神经系统感染、中枢神经系统肿瘤和脑血管疾病者，容易发生。肿瘤和脑血管疾病者，容易发生。Wayne Hall,1997戒断综合征戒断综合征n意识障碍：意识障碍：可以出现幻视或幻听、定向障碍、注意力障碍和植可以出现幻视或幻听、
7、定向障碍、注意力障碍和植物神经功能明显亢进。物神经功能明显亢进。以生动的幻视多见以生动的幻视多见病人可以自伤或伤人病人可以自伤或伤人不及时治疗可出现震颤谵妄不及时治疗可出现震颤谵妄Wayne Hall,1997急性戒断状态的治疗急性戒断状态的治疗n一次性戒断一次性戒断n苯二氮卓类药物的替代苯二氮卓类药物的替代n躯体合并症的处理躯体合并症的处理nB B族维生素的使用族维生素的使用n维持电解质平衡维持电解质平衡n叶酸的补充叶酸的补充n环境的安排环境的安排急性戒断的治疗急性戒断的治疗 n苯二氮卓类药物作为酒依赖戒断综合征的常用替苯二氮卓类药物作为酒依赖戒断综合征的常用替代药物。代药物。n优点：优点：
8、（1 1）与酒精有交叉耐受性。）与酒精有交叉耐受性。（2 2）应用安全。）应用安全。（3 3）有抗癫痫作用。）有抗癫痫作用。（4 4）作用于引起戒断症状的多个受体。）作用于引起戒断症状的多个受体。 Wayne Hall,1997苯二氮卓类药物的应用原则苯二氮卓类药物的应用原则长半衰期的药物：长半衰期的药物：n作用时间较长，不必每日多次给药。作用时间较长，不必每日多次给药。n出现癫痫发作的可能性小。出现癫痫发作的可能性小。n但容易产生药物的蓄积、肝脏损害和无力、但容易产生药物的蓄积、肝脏损害和无力、 共济失调等症状。共济失调等症状。Wayne Hall,1997苯二氮卓类药物的应用原则苯二氮卓类
9、药物的应用原则短半衰期的药物短半衰期的药物: :n主要用于肝损害较严重的病人，需每主要用于肝损害较严重的病人，需每4 4小时给药一次。小时给药一次。苯二氮卓类药物的应用方法苯二氮卓类药物的应用方法n苯二氮卓类药物替代：尽早、足量、短期苯二氮卓类药物替代：尽早、足量、短期n方法：方法：500ml 50%-60%500ml 50%-60%（V/V)V/V)的白酒的白酒= =地西泮地西泮40-60mg/d40-60mg/d，或奥沙西泮，或奥沙西泮135mg/d135mg/d，分，分3-43-4次使次使用用精神病症状的治疗精神病症状的治疗n抗精神病药对症治疗。抗精神病药对症治疗。n酒精戒断时或停酒后几
10、周出现的幻觉、妄想，一般持酒精戒断时或停酒后几周出现的幻觉、妄想，一般持续几天或几周，若不再饮酒，会自动消失。续几天或几周，若不再饮酒，会自动消失。n药物不必长期维持药物不必长期维持 。震颤谵妄定义定义q震颤谵妄震颤谵妄又称撤酒性谵妄或戒酒性谵妄，为一种又称撤酒性谵妄或戒酒性谵妄，为一种 急性脑综合征急性脑综合征q常见于临床戒酒过程中及精神科急诊常见于临床戒酒过程中及精神科急诊震颤谵妄的危险因素震颤谵妄的危险因素n饮酒量大饮酒量大n依赖时间长依赖时间长n肝损害严重肝损害严重n既往有震颤谵妄史或癫痫史者既往有震颤谵妄史或癫痫史者n合并急性躯体疾患，如感染、低钾血症合并急性躯体疾患，如感染、低钾血
11、症n老年人老年人n同时使用其他成瘾物质同时使用其他成瘾物质n戒断症状重戒断症状重Introduction to Alcohol Withdrawal，Alcohol Health & Research World，1998发病率发病率q我国七省市的调我国七省市的调查结果显示，查结果显示，DT的发生率为的发生率为8.3 qFerguson报道报道A.不伴危险因素不伴危险因素B.伴有一种危险因素伴有一种危险因素C.伴有两种危险因素伴有两种危险因素1.李崇勇.我国七个地区1680例嗜酒所致精神障碍临床分析.临床精神医学杂志, 1994,4: 7981. 2.Erwin WE, Williams DB
12、, Speir WA. Delirium tremens. South Med J,1998, 91(5): 4254323.Ferguson JA, Suelzer CJ, Eckert GJ, et al. Risk factors for delirium tremens development. J Gen Intern Med,1996,11(7):410414.9%25%54%0%10%20%30%40%50%60%ABC发生时间及自然病程发生时间及自然病程q发生时间：发生时间：一般情况下在断酒或减量后一般情况下在断酒或减量后24h24h至至72h72h时发生时发生少数病人发生在大
13、量饮酒后少数病人发生在大量饮酒后特点：多数病人震颤在先，随后出现谵妄，特点：多数病人震颤在先，随后出现谵妄，少数病人同时发生少数病人同时发生q自然病程：一般持续自然病程：一般持续3 36d6d前驱症状前驱症状陈振文陈振文陈振文. . .慢性酒精中毒伴发震颤谵妄慢性酒精中毒伴发震颤谵妄慢性酒精中毒伴发震颤谵妄262626例分析例分析例分析. . .遵义医学院学报遵义医学院学报遵义医学院学报,2002.25(1):73-74.,2002.25(1):73-74.,2002.25(1):73-74.转归转归q若治疗及时没有并发症，可以完全恢复若治疗及时没有并发症，可以完全恢复q若病人机体状况较差或合
14、并严重并发症则病死率会若病人机体状况较差或合并严重并发症则病死率会明显增加：明显增加：可达可达10101515 死于肺炎、肝功能不全、肾功能不全或心力衰竭等死于肺炎、肝功能不全、肾功能不全或心力衰竭等1 Horstmann E，Conrad E，Daweke H Severe course of ddirium iremens：results of treatment and late prognodidMedizinische Klinik，1989，84(12)：562 Gruner J，Voigt WMorbidity rates in deliyium tremensin German
15、Psychiatric Neurologie undMedizinische Psychologic，1984，36(1)：3313 Gri伍n RE，Gross GATeitelbaum HSDelirium tremens：a reviewJournal of山e American Osteopathic Association，1993，93(9)：9244 Nordstrom G，Be叫und MDelirium tremens：a prospective longterm follow up studyJ Stud Alcohol，1988，49(2)：1785 Seller EMK
16、alant HAlcohol intoxication and withdrawa1N Engl J MED，1976，294(4)：75728临床特征临床特征临床特征临床特征 震颤谵妄的治疗震颤谵妄的治疗n详细的躯体检查至关重要。详细的躯体检查至关重要。n大量的苯二氮卓类药物，以控制病人的兴奋和可能发大量的苯二氮卓类药物，以控制病人的兴奋和可能发生的癫痫。生的癫痫。n抗精神病药如氟哌啶醇控制兴奋，但抗精神病药物降抗精神病药如氟哌啶醇控制兴奋，但抗精神病药物降低惊厥阈。低惊厥阈。n电解质的平衡电解质的平衡震颤谵妄的治疗震颤谵妄的治疗 震颤谵妄的治疗震颤谵妄的治疗 震颤谵妄的治疗震颤谵妄的治疗震
17、颤谵妄的治疗震颤谵妄的治疗q对于对于DTDT的治疗应尽早用药，首选地西泮，剂量充分，的治疗应尽早用药，首选地西泮，剂量充分，如疗效不佳可选用非苯二氮卓类药物及抗精神病药物如疗效不佳可选用非苯二氮卓类药物及抗精神病药物治疗。治疗。q但在抗但在抗DTDT药物治疗的同时不能忽略其它方面的治疗及药物治疗的同时不能忽略其它方面的治疗及措施的应用。措施的应用。q只有治疗及时、恰当和良好的护理，才能提高疗效，只有治疗及时、恰当和良好的护理，才能提高疗效，防止并发症的发生，降低死亡率。防止并发症的发生，降低死亡率。慢性戒断慢性戒断n症状包括：焦虑、心烦、易激惹、不安和失眠。可持症状包括：焦虑、心烦、易激惹、不
18、安和失眠。可持续续3 31212个月，个月，称为稽延性戒断。称为稽延性戒断。 n这些症状随时间推移（不喝酒情况下）可逐渐缓解。这些症状随时间推移（不喝酒情况下）可逐渐缓解。n治疗：治疗：n西药的治疗：抗焦虑、抗抑郁药西药的治疗：抗焦虑、抗抑郁药n中医的机理：长期饮酒助湿生热，损伤脾胃中医的机理：长期饮酒助湿生热，损伤脾胃n治疗方法：健脾利湿、清解热毒治疗方法：健脾利湿、清解热毒n代表方剂：葛花解醒汤加减代表方剂：葛花解醒汤加减n心理治疗和行为治疗，如放松训练。心理治疗和行为治疗，如放松训练。酒精所致心境障碍酒精所致心境障碍n80%80%酒依赖者曾有强烈抑郁体验酒依赖者曾有强烈抑郁体验n30%-
19、40%30%-40%情绪低落达情绪低落达2 2周或更长时间周或更长时间n一般有一般有35%35%符合抑郁症的诊断标准符合抑郁症的诊断标准n酒精中毒所致自杀与抑郁症相同，终生自杀率约酒精中毒所致自杀与抑郁症相同，终生自杀率约15%15%酒精所致心境障碍的处理酒精所致心境障碍的处理n一般不需大量抗抑郁剂，只要停饮，一般不需大量抗抑郁剂，只要停饮，2-32-3周可消失。周可消失。n严重抑郁，戒酒后症状不消失者，适当予抗抑郁剂。严重抑郁，戒酒后症状不消失者，适当予抗抑郁剂。n控制饮酒能力低者，适当予抗抑郁剂改善情绪，减少控制饮酒能力低者，适当予抗抑郁剂改善情绪，减少饮酒欲望。饮酒欲望。n出现自杀自伤者
20、，应及时精神专科就诊。出现自杀自伤者，应及时精神专科就诊。脑病综合征的治疗脑病综合征的治疗n所有酒精引起的遗忘障碍均为所有酒精引起的遗忘障碍均为B B族维生素的严重族维生素的严重缺乏所致缺乏所致n维生素维生素B1B1的治疗：的治疗：n所有病人都应该补充维生素所有病人都应该补充维生素B1B1，以预防，以预防WernickWernicks s脑病脑病的发生的发生n肌注或大量口服肌注或大量口服n应用相对长的时间，眼肌麻痹症状要在补充维生素应用相对长的时间，眼肌麻痹症状要在补充维生素B1B1后后2 23 3个月才能逐渐恢复。个月才能逐渐恢复。少见，表现：意识障碍，共济失调、眼球震颤或动眼麻痹、少见，表现：意识障碍，共济失调、眼球震颤或动眼麻痹、情感淡漠，记忆障碍。情感淡漠，记忆障碍。维生素维生素B1B1缺乏所致。缘于维生素缺乏所致。缘于维生素B1B1摄入不足或吸收不良。摄入不足或吸收不良。凡导致维生素凡导致维生素B1B1缺乏的疾病缺乏的疾病( (肿瘤、血液透析、神经性厌食）肿瘤、血液透析、神经性厌食）都可出现（周围神经炎，心肌损害和水肿）。都可出现（周围神经炎，心肌损害和水肿）。死亡率较高应积极救治，死亡率较高应积极救治，iv iv 补充维生素补充维生素B1B1，100-200mg/d100-200mg/d。威尼克脑病威尼克脑病（Wernickes encephalopathy)
