1、糖尿病合并高血压1糖尿病合并高血压2糖尿病引发高血压：危害明确 机制未明n据统计.80%以上的2型糖尿病患者死于心血管并发症，其中最重要的并发症之一当属高血压。流行病学资料表明，2型糖尿病患者高血压发病率是年龄和性别与之相匹配的正常人群的3倍。此外糖尿病合并高血压会显著升高心血管并发症风险。2型糖尿病合并高血压患者卒中风险升高2倍急性心肌梗死风险升高1倍。然而，对糖尿病合并高血压患者进行严格的血压控制可显著减少心血管并发症，从而显著改善患者预后。糖尿病合并高血压3血管功能紊乱：致病因素 治疗靶点 现有资料表明，包括胰岛素抵抗、钠潴留、交感神经系统激活以及血管功能紊乱在内的系统功能障碍可导致2型
2、糖尿病患者血压升高。糖尿病合并高血压4改良生活方式改良生活方式 采取某些改良生活方式的措施，已经显示能有效地降低血压，并应推荐给所有的高血压患者。这些措施包括控制体重，运动，限制食物钠和增加食物钾，适度饮酒和采用终止高血压膳食疗法（Dietary Approaches to Stop Hyperten-sion,DASH）的膳食计划（该计划强调多摄入水果、蔬菜、复杂碳水化合物和低脂乳制品），并限制饱和脂肪酸的摄入。采用这些方法后取得的平均收缩压下降值，在体重下降10kg者中为510mmHg,在执行DASH饮食计划者中为814mmHg，在减少食物钠者中为28mmHg，在增加体力活动者中为49mm
3、Hg，以及在适度饮酒者为24mmHg.糖尿病合并高血压5糖尿病患者的高血压管理糖尿病患者的高血压管理l阻断Ang可获降压与器官保护 在高血压合并2型糖尿病患者体内，肾素血管紧张系统（RAS）激活可增加Na的重吸收、加重胰岛素抵抗，并在血清糖基化终末产物（AGE）和脂代谢异常的协同作用下加重血管病变，继而引起心、肾等靶器官损害。强效平稳降压靶器官保护作用尽早且持续糖尿病合并高血压7n限盐 对糖尿病伴高血压的患者，降压治疗及肾脏保护至关重要。RASS抑制剂在抗高血压的同时，也有抗蛋白尿的作用。 研究证实，限盐可加强药物的抗高血压和肾脏保护作用。糖尿病合并高血压8n合并糖代谢紊乱 2009年美国糖尿
4、病学会建议将ACEI、ARB作为首选的降压药，以对抗RAS系统的过度激活，缓解胰岛素抵抗，延缓肾脏受损。糖尿病是冠心病的等危症，对于同时合并心血管疾病的患者应选ACEI、阿司匹林、他汀类药物来降低心血管事件风险。糖尿病合并高血压9表 国内外各项指南推荐起始联合治疗指南 地位描述JNC7 2003 当患者血压超过正常20/10mmHg时，应 起始联合治疗 ESH/ESC 2007 23级高血压患者及总心血管危险因素 为高危或极高危的患者，应该采用起始 联合治疗加拿大 SBP/DBP高于目标 20/10mmHg时采用起始（CHEP）2009 联合治疗日本（JSH）2009 起始小剂量联合降压适用于
5、：23级高血压患者；高 危人群， 目标血压值较低的1级高血压患者中国2005 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗 两种药物低剂量起始联合是合理的糖尿病合并高血压10高血压个体化诊治对患者进行全面评估糖尿病合并高血压12合并不同阶段的冠心病合并脑卒中合并微量蛋白尿或肾功能不全糖尿病合并高血压13v65岁以上老年高血压患者通常首选CCB和噻嗪类利尿剂。v制定个体化降压目标 高血压控制目标是：一般人群140/90mmHg,伴糖尿病、肾病者应130/80mmHg,蛋白尿1g/d患者的血压目标值为 125/75mmHg，65岁以上老年人的收缩压目标值为 150mmHg。糖尿病合并高血压14n
6、舒张压已60mmHg，而收缩压依然160mmHg，此时若在降压有可能带来更大的心血管风险。n在对高血压急症和急性缺血性脑卒中患者进行降压时，不能短期内降压达标，降压幅度应控制在用药前基础血压的20%糖尿病合并高血压15 1期高血压 2期高血压 （血压140159mmHg/90-99mmHg） （血压160/100mmHg）步骤1步骤2 控制心血管病的 其他危险因素步骤3步骤4ACE指血管紧张转换酶，ARB指血管紧张素受体阻滞剂，DASH指终止高血压膳食疗法单药治疗ACE抑制剂ARB钙通道阻滞剂利尿剂改善生活方式限酒DASH饮食控制体重加用第二种不同类型的药物ACE抑制剂ARB受体阻滞剂利尿剂加
7、用第三种不同类型的药物评论患者的依从性优化给药剂量多数病人用药方案加改良生活方式ACE抑制剂ARB受体抑制剂利尿剂加用第三种不同类型的药物评估患者的依从性优化给药剂量加用第四种不同类型的药物评估是否有酒精过量评估盐潴留进行继发性高血压的检查强适应症 药物治疗 心梗后 ACE抑制剂、受体阻滞剂 心绞痛 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 心衰 ACE抑制剂、ARB、受体阻滞剂、利尿剂 醛固酮拮抗剂 慢性肾脏病 ACE抑制剂、ARB 糖尿病 ACE抑制剂、ARB和其他 冠心病危险高 ACE抑制剂、ARB、受体阻滞剂、 钙通道阻滞剂、利尿剂糖尿病合并高血压16 抗高血压治疗取得的患者死亡率和病残率显著下降，确
8、实令人难忘。在安慰剂对照临床试验中，卒中的发生率平均下降35%-40%，冠脉事件的发生率平均下降20%-25%，充血性心率衰竭发生率平均下降50%以上。糖尿病合并高血压17糖尿病合并高血脂表一 我国血脂分层切点划分水平 血脂项目mmol/L(mg/dl) CHO-C LDL-CHDL-CTG合适范围边缘升高升高降低5.18(200)5.186.19(200239)6.22(240)3.37(130)3.374.12(130159)4.14(160)1.04(40)1.55(60)1.04(40)1.70(150)1.702.25(150199)2.26(200)糖尿病合并高血压18表2 对检验
9、报告单上血脂“参考范围”的建议*注：不用“参考值”，可用“期望值”、“临界范围”项目法定单位原用单位单位换算（原用单位法定单位）TCTGHDL-CLDL-CapoAIapoBLp(a)3.115.18mmol/L0.561.70mmol/L1.041.55mmol/L2.073.37mmol/L1.21.6g/L0.81.2g/L0300mg/L120200mg/dl50150mg/dl4060mg/dl80130mg/dl120160mg/dl80120mg/dl030mg/dlmg/dl0.0259mmol/Lmg/dl0.0113mmol/Lmg/dl0.0259mmol/Lmg/dl0
10、.0259mmol/Lmg/dl0.01g/Lmg/dl0.01g/Lmg/dl10g/L糖尿病合并高血压19n2型糖尿病患者经常表现为血脂异常，主要是甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，而且，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与心血管疾病风险的增加有关。糖尿病合并高血压20血脂异常药物治疗血脂异常药物治疗l他汀类 他汀是一种羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶，可有效减少胆固醇合成。 糖尿病合并高血压21 分类： 洛伐他汀20mg 普伐他汀20mg 辛伐他汀10mg、20mg、40mg 氟伐他汀40mg 阿托伐他汀钙片20mg 糖尿病合并高血压22 以他汀为基础的
11、联合降脂治疗，如他汀联合胆固醇吸收抑制剂，烟酸，贝特类等，以升高HDL-C和改善HDL-C药物等。糖尿病合并高血压23辛伐他汀 糖尿病患者往往显示混合型血脂紊乱，多项联合降脂研究以辛伐他汀为基础用药。辛伐他汀与贝特类药物联用，可改善混合型血脂异常（SAFARI研究）；辛伐他汀与贝特类药物联用可显著延缓代谢综合征合并冠心病患者90%的冠脉狭窄，降低40%的事件发生率（HATS研究）。最新发表的ACCORD研究中，辛伐他汀合用非诺贝特耐受性良好糖尿病合并高血压24v 贝特类 非诺贝特 非诺贝特为第二代苯氧芳酸类药物，与吉诺贝齐、苯扎贝特同属于贝特类调脂药物，是血脂异常症治疗中普遍应用的调脂药物。 患有糖尿病和代谢综合征的患者，这些患者都有心血管疾病的危险，他们的血脂异常症包括HDL-C降低、TG和LDL-C增高。对于此类患者，他汀类和贝特类可以联合应用糖尿病合并高血压25n什么时候用降甘油三酯药 当甘油三酯500mg/L需用力平之，或者烟酸，因为可诱发胰腺炎。如果，胆固醇也很高，可以他汀与贝特类，或者烟酸联合使用糖尿病合并高血压26注意事项 他汀类可以诱发肌溶解，引起肝功异常，所以要定期监测肝功，肌酸激酶等，需要终身服用。糖尿病合并高血压27n糖尿病的综合治疗是降糖、降压、降脂、抗血小板凝积、抗氧化剂（目前没有肯定疗效）等。糖尿病合并高血压28
