1、 冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥 u 唐立人唐立人 男男 46岁岁 住院号住院号1411555，患者自一年前无明显诱因下，患者自一年前无明显诱因下出现胸闷胸痛，伴有憋气以及肩背部放射痛，呈阵发性，每次持出现胸闷胸痛，伴有憋气以及肩背部放射痛，呈阵发性，每次持续半小时。近两天上述症状突然加重，伴有出汗、胸痛持续不缓续半小时。近两天上述症状突然加重，伴有出汗、胸痛持续不缓解、以冠心病收入我科。冠状动脉解、以冠心病收入我科。冠状动脉CT示：前降支、回旋支均有狭示：前降支、回旋支均有狭窄。窄。u 入院时，护理体检：入院时，护理体检：T：36.6，P74次次/分，分，R：19次次/分，分，BP：136 / 8
2、6mmHg u 于于7.20在全麻下行非体外循环下不停跳冠状动脉搭桥术。在全麻下行非体外循环下不停跳冠状动脉搭桥术。 术后术后进监护室，遵医嘱给予抗炎，血管活性药物使用，监测生命体征进监护室，遵医嘱给予抗炎，血管活性药物使用，监测生命体征及有创血流动力学监测，定时监测血气，于及有创血流动力学监测，定时监测血气，于21号拔出气管插管，号拔出气管插管，23号迁出监护室，号迁出监护室，24号拔出心包纵膈引流管及尿管。号拔出心包纵膈引流管及尿管。病例介绍冠状动脉有左右、两支，开口分别冠状动脉有左右、两支，开口分别在左、右主动脉窦。左冠状动脉有在左、右主动脉窦。左冠状动脉有1 13cm3cm长的总干，然
3、后分为前降支和长的总干，然后分为前降支和回旋支。前降支供血给左心室前壁回旋支。前降支供血给左心室前壁中下部、心室间隔的前中下部、心室间隔的前2/32/3及心尖瓣及心尖瓣前外乳头肌和左心房；回旋支供血前外乳头肌和左心房；回旋支供血给左心房、左心室前臂上部、左心给左心房、左心室前臂上部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖瓣后内乳头肌。右冠状动部和二尖瓣后内乳头肌。右冠状动脉供血给右心室、心室间隔的后脉供血给右心室、心室间隔的后1/31/3和心脏膈面的右侧或全部。这三支和心脏膈面的右侧或全部。这三支冠状动脉之间有许多小分支互相吻冠状动脉之间有许多小分支互相吻合，
4、连同左冠状动脉的主干，合称合，连同左冠状动脉的主干，合称为冠状动脉的四支。为冠状动脉的四支。 正常的冠状动脉无任何动脉粥样硬化病理改正常的冠状动脉无任何动脉粥样硬化病理改变，且具有一充分开放的腔运送心肌所需的变，且具有一充分开放的腔运送心肌所需的血液。血液。正常正常硬化狭窄硬化狭窄 发病机制发病机制 最基本的病因是冠最基本的病因是冠状动脉粥样硬化状动脉粥样硬化 ，导致管腔堵塞。导致管腔堵塞。冠心病：冠心病：冠状冠状A粥样硬化性心脏病粥样硬化性心脏病 是指冠状动脉粥样硬化使血管腔堵塞导致心肌缺血、缺是指冠状动脉粥样硬化使血管腔堵塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，也称为缺血性心脏病氧而引起的心脏
5、病，也称为缺血性心脏病 实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图多排探测器螺旋多排探测器螺旋X X线计算机断层显像线计算机断层显像放射性核素检查放射性核素检查冠状动脉造影冠状动脉造影 静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测 冠状动脉造影诊断的价值是目前诊断冠心病最可靠的方法和最主要的手段。了解冠状动脉的直径、走行、分布和形态，了解管壁是否光滑，血管壁弹性，是否有狭窄性病变及病变的程度、部位、长度、数量了解是否有钙化、血栓、溃疡、动脉瘤、内膜夹层、病变是否成角度及是否位于分叉血管处，偏心还是同心性病变等 冠心病诊断金标准冠状动脉造影阻塞面积
6、：0 %30 %65 %90 % 如何治疗冠心病？如何治疗冠心病？一、药物治疗一、药物治疗 二、内科介入治疗二、内科介入治疗三、外科搭桥三、外科搭桥冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术 概念：是指利用病人自身的血管（静脉或动脉概念：是指利用病人自身的血管（静脉或动脉，称桥血管）以外科缝合技术，将阻塞远端通，称桥血管）以外科缝合技术，将阻塞远端通畅的冠状动脉连接到升主动脉上，使大血管血畅的冠状动脉连接到升主动脉上，使大血管血液流经桥血管灌注到远端冠状动脉，让缺血的液流经桥血管灌注到远端冠状动脉，让缺血的心肌重新获得血供，改善了心脏功能。心肌重新获得血供，改善了心脏功能。 目的：重建病变冠状动脉的血流，恢
7、复心肌供目的：重建病变冠状动脉的血流，恢复心肌供血，改善缺血症状，提高生活质量。血，改善缺血症状，提高生活质量。 一一.疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺学缺氧，冠状动与心肌缺学缺氧，冠状动脉痉挛有关。脉痉挛有关。护理措施：如发生疼痛应立即停止活动，安静休息，立护理措施：如发生疼痛应立即停止活动，安静休息，立即舌下含服硝酸甘油，必要时给予适量镇静药物，给即舌下含服硝酸甘油，必要时给予适量镇静药物，给予吸氧予吸氧观察心绞痛的程度、部位、持续时间及疼痛规律观察心绞痛的程度、部位、持续时间及疼痛规律减少或避免诱因：过度劳累、情绪激动、吸烟便秘等减少或避免诱因：过度劳累、情绪激动、吸烟便秘等给予高维生素、
8、低热量、低胆固醇、适量蛋白质、易消给予高维生素、低热量、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的饮食。化的饮食。评价：患者疼痛次数减少评价：患者疼痛次数减少术前 二二.活动无耐力活动无耐力 与与心肌心肌氧的供需失衡有关。氧的供需失衡有关。护理措施：评估活动受限程度制定活动计划，适当运动有护理措施：评估活动受限程度制定活动计划，适当运动有利于侧支循环的建立。提高病人的活动耐力。活动中不利于侧支循环的建立。提高病人的活动耐力。活动中不良反应观察，告知病人避免剧烈运动和突然改变体位，良反应观察，告知病人避免剧烈运动和突然改变体位，以防劳累和体位性低血压诱发心绞痛。鼓励病人适度活以防劳累和体位性低血压诱发心绞痛
9、。鼓励病人适度活动，促进活动兴趣与动机，有利于心血管系统的锻炼。动，促进活动兴趣与动机，有利于心血管系统的锻炼。评价：评价：病人主诉活动量增加。病人主诉活动量增加。 三三.知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病本身及治疗缺乏疾病本身及治疗，手术的相关知识。，手术的相关知识。护理措施：向患者讲解冠心病的基本知识，告知病人心绞护理措施：向患者讲解冠心病的基本知识，告知病人心绞痛的症状，为胸骨后疼痛，可放射到左上臂及胸，胸痛痛的症状，为胸骨后疼痛，可放射到左上臂及胸，胸痛常为压迫发闷或紧缩性。常为压迫发闷或紧缩性。避免心绞痛的诱发因素避免心绞痛的诱发因素：避免心绞痛的诱发因素，调整：避免心绞痛的诱发因素，调整日
10、常生活量，规律的进行活动和锻炼，避免劳累。调日常生活量，规律的进行活动和锻炼，避免劳累。调整饮食，进食清淡易消化，低盐低脂低胆固醇饮食，少整饮食，进食清淡易消化，低盐低脂低胆固醇饮食，少食多餐避免过饱。禁食烟、酒、浓茶、咖啡及刺激性食多餐避免过饱。禁食烟、酒、浓茶、咖啡及刺激性食物，以防冠状动脉痉挛，加重心肌缺血缺氧。保持食物，以防冠状动脉痉挛，加重心肌缺血缺氧。保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张，保持大便通畅，避免情绪稳定，避免情绪激动和紧张，保持大便通畅，避免用力大便，多吃水果和高纤维素食物。用力大便，多吃水果和高纤维素食物。评价：患者对心绞痛的发作及预防有一定了解。评价：患者对心绞痛的发作
11、及预防有一定了解。 四四.焦虑焦虑 与担心手术治疗效果，与担心手术治疗效果，心绞痛反复心绞痛反复发作有关发作有关。护理措施：护理措施： 给予心理护理，给予心理护理，鼓励病人说出心中感受，针对其心理状鼓励病人说出心中感受，针对其心理状况给予指导与帮助。况给予指导与帮助。 保持病室安静舒适，保证病人充足的休息和睡眠。保持病室安静舒适，保证病人充足的休息和睡眠。 向患者及家属讲解本病的知识。向患者及家属讲解本病的知识。 关心安慰病人，解答患者提出的疑问。关心安慰病人，解答患者提出的疑问。 指导患者放松，分散其注意力。指导患者放松，分散其注意力。 给予饮食指导和用药指导，给予饮食指导和用药指导，告知病
12、人不良心理状况对心告知病人不良心理状况对心脏病的影响，指导病人进行心理调节。脏病的影响，指导病人进行心理调节。 评价：患者情绪稳定，接受配合医护人员治疗评价：患者情绪稳定，接受配合医护人员治疗 五五.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与夜间心绞痛发作影响睡眠有关与夜间心绞痛发作影响睡眠有关。护理措施：护理措施：1. 提供安静、舒适的住院环境。提供安静、舒适的住院环境。2. 对症治疗，缓解疼痛。对症治疗，缓解疼痛。3.向病人讲解疾病的有关知识，减轻对其产生的焦虑心理。向病人讲解疾病的有关知识，减轻对其产生的焦虑心理。4.指导病人采用帮助入睡的可行方法，如睡前热水泡脚、听指导病人采用帮助入睡的可行方法，如
13、睡前热水泡脚、听音乐等。音乐等。5.有计划地安排治疗、护理活动，使病人睡觉时尽量不受干有计划地安排治疗、护理活动，使病人睡觉时尽量不受干扰。扰。6.减少晚饭后的饮水量，以免夜尿增多影响睡眠，并尽量在减少晚饭后的饮水量，以免夜尿增多影响睡眠，并尽量在上床前排空膀胱。上床前排空膀胱。7.遵医嘱给药。遵医嘱给药。评价：评价：患者患者睡眠质量有所改善睡眠质量有所改善 六六.潜在并发症：心律失常、潜在并发症：心律失常、有出血和栓塞的有出血和栓塞的危险危险等等 。护理措施：护理措施：密切观察血压、心率、心律，密切观察血压、心率、心律，遵医嘱给予抗凝剂遵医嘱给予抗凝剂使用。使用。评价：评价：患者未发生以上潜
14、在并发症患者未发生以上潜在并发症。 一、有心肌灌注异常的危险：与冠状动脉或移植的一、有心肌灌注异常的危险：与冠状动脉或移植的动脉痉挛及血栓形成有关动脉痉挛及血栓形成有关护理措施：护理措施：1.准确记录准确记录24小时出入量，为补液提供有效的依据。小时出入量，为补液提供有效的依据。 2.密切监测密切监测CVP，电解质，按医嘱快速静脉输液，补充足够的水、电解，电解质，按医嘱快速静脉输液，补充足够的水、电解质，给予输血等处理。质，给予输血等处理。 3.遵医嘱合理使用血管活性药物。遵医嘱合理使用血管活性药物。3.观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。
15、4.注意观察病人皮肤、粘膜及肢体温度注意观察病人皮肤、粘膜及肢体温度5.根据病情监测血压、脉搏、呼吸，每根据病情监测血压、脉搏、呼吸，每30分钟分钟1次，并进行记录。次，并进行记录。评价：评价：患者住院期间未发生心肌灌注异常患者住院期间未发生心肌灌注异常术后术后 二、低效型呼吸型态：与下列因素有关：气管插管二、低效型呼吸型态：与下列因素有关：气管插管 ；切；切口疼痛；口疼痛； 呼吸道分泌物增加。呼吸道分泌物增加。护理措施：护理措施：1.保持病室空气清新，温湿度适宜。保证足够的液体摄入量，预防脱水致痰液黏稠。保持病室空气清新，温湿度适宜。保证足够的液体摄入量，预防脱水致痰液黏稠。2.每每24小时
16、协助病人翻身、拍背、咳痰小时协助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要时行鼻导管吸痰或支气管内吸痰。次，必要时行鼻导管吸痰或支气管内吸痰。3.雾化吸入每雾化吸入每24小时小时1次，每次次，每次30分钟。分钟。4.口腔护理每天两次。口腔护理每天两次。5.有效氧气吸入，并及时复查血气分析。有效氧气吸入，并及时复查血气分析。6.使用呼吸机时，注意做好呼吸道湿化，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物。使用呼吸机时，注意做好呼吸道湿化，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物。7.拔除气管插管后，向病人说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，并给予拔除气管插管后，向病人说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，并给予有效
17、的指导和协助。有效的指导和协助。8.注意观察病人呼吸频率、节律、深度、咳嗽、排痰、肺部体征及血气分析情况，注意注意观察病人呼吸频率、节律、深度、咳嗽、排痰、肺部体征及血气分析情况，注意SaO2的变化的变化9.遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。评价：评价：病人能进行有效的咳嗽、咳痰；呼吸道通畅，听诊肺部无明显湿罗音。病人能进行有效的咳嗽、咳痰；呼吸道通畅，听诊肺部无明显湿罗音。 三三、引流管效能降低、引流管效能降低-引流管折叠弯曲、引流液堵引流管折叠弯曲、引流液堵塞塞护理措施：护理措施：1.保持引流通畅，避免折叠弯曲和滑脱。保持引流通畅，避免折叠弯曲和滑脱。2.
18、加强各引流管护理，定时更换引流袋，并严格执行无菌操作加强各引流管护理，定时更换引流袋，并严格执行无菌操作3.保持心包、纵隔或胸腔引流管通畅，妥善固定，防止扭曲、受压、保持心包、纵隔或胸腔引流管通畅，妥善固定，防止扭曲、受压、脱开，每隔脱开，每隔1530分钟挤压一次，挤压时要防止引流液自引流管逆流。分钟挤压一次，挤压时要防止引流液自引流管逆流。4.定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色，并观察有无凝血块定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色，并观察有无凝血块 5.定期复查胸片，以了解胸腔或纵隔内积液量定期复查胸片，以了解胸腔或纵隔内积液量评价：患者评价：患者引流管通畅，无意外情况发生引流管通
19、畅，无意外情况发生，于，于24号顺利拔管。号顺利拔管。 四四、有感染的危险、有感染的危险-与手术切口、有创穿刺有关与手术切口、有创穿刺有关护理措施：护理措施：1.每天换药、更换深静脉穿刺贴膜，注意无菌操作每天换药、更换深静脉穿刺贴膜，注意无菌操作2.每日更换引流袋，保持导尿管通畅，防折叠扭曲或尿液回流每日更换引流袋，保持导尿管通畅，防折叠扭曲或尿液回流3.会阴擦洗会阴擦洗BID，长时间导尿应每周更换导尿管，长时间导尿应每周更换导尿管4.限制探视，探视者应更换隔离衣，戴口罩帽子、穿鞋套限制探视，探视者应更换隔离衣，戴口罩帽子、穿鞋套5.Q4H监测体温变化，定期查血监测体温变化，定期查血Rt6.积
20、极抗感染，遵医嘱应用药物预防和控制感染症状积极抗感染，遵医嘱应用药物预防和控制感染症状评价：患者评价：患者无感染的表现无感染的表现 五五.有血栓形成有血栓形成/栓塞的危险栓塞的危险与深静脉置管有关与深静脉置管有关 护理措施：护理措施：1.遵医嘱给予抗凝药物治疗。遵医嘱给予抗凝药物治疗。2.注意观察下肢动脉搏动，血运情况，下肢有无麻木感注意观察下肢动脉搏动，血运情况，下肢有无麻木感。3.腹部症状、体征腹部症状、体征 ，有无腹痛加剧，有无腹痛加剧。4.定时检查胸片及定时检查胸片及B超，观察各器官变化超，观察各器官变化。5.定时用生理盐水冲深静脉，防止阻塞补液前后用肝素水冲管和封管。定时用生理盐水冲
21、深静脉，防止阻塞补液前后用肝素水冲管和封管。6.床上适当活动，定时按摩下肢，促进血液循环。床上适当活动，定时按摩下肢，促进血液循环。 评价：患者未发生血栓及栓塞评价：患者未发生血栓及栓塞 六、有出血的危险六、有出血的危险与术中止血不彻底有关与术中止血不彻底有关护理措施：护理措施： 1.密切监测生命体征变化密切监测生命体征变化 2.观察引流液的颜色、性质、量，观察引流液的颜色、性质、量， 如引流液每小时如引流液每小时200 ml、短时期内有大量血性液体引流出或引流液中有血液或、短时期内有大量血性液体引流出或引流液中有血液或凝血块，都提示可能有外科性出血，应及时通知医生处理凝血块，都提示可能有外科
22、性出血，应及时通知医生处理 3.适当使用镇静镇痛药，防止过度躁动适当使用镇静镇痛药，防止过度躁动评价：患者未发生出血征象评价：患者未发生出血征象 七七.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及体外循环低温麻醉有关皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及体外循环低温麻醉有关护理措施：护理措施：1）必要时必要时睡气垫床，保持床单位干燥整洁。睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）每）每2h翻身一次，按摩骶尾部，背部及骨隆突处。翻身一次，按摩骶尾部，背部及骨隆突处。3）防止引流液及渗出液刺激皮肤，及时擦洗）防止引流液及渗出液刺激皮肤，及时擦洗4）每日进行温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。）每日进行温水擦浴，禁用刺激性洗洁
23、用品。5）保证足够的营养摄入，进高蛋白高维生素富热量食物，提高机体抵抗力。）保证足够的营养摄入，进高蛋白高维生素富热量食物，提高机体抵抗力。6）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。评价：患者右侧前臂出现静脉炎，给予吸收贴，红肿有所改善。评价：患者右侧前臂出现静脉炎，给予吸收贴，红肿有所改善。 八八.焦虑、恐惧焦虑、恐惧与与ICU陌生环境及陌生环境及患者患者担心术后恢复有关担心术后恢复有关护理措施：护理措施：1、应尊重，理解，同情患者，根据具体情况有加以安慰，解释和开导，切实帮、应尊重，理解，同情患者，根据具体情况有加以安慰，解释和开导，切实帮助患者解决
24、问题。助患者解决问题。2、保持病室安静整洁，合理安排各种治疗操作，、保持病室安静整洁，合理安排各种治疗操作，3、做好基础护理及生活护理，、做好基础护理及生活护理，4、创造良好睡眠环境，必要时遵医嘱予以镇静药物帮助患者入睡。、创造良好睡眠环境，必要时遵医嘱予以镇静药物帮助患者入睡。 5、耐心解释，认真操作、耐心解释，认真操作 在治疗过程中，护士应向患者耐心解释，强调治疗效在治疗过程中，护士应向患者耐心解释，强调治疗效果及其安全性。果及其安全性。6、与家属沟通，配合做好患者的心理护理与家属沟通，配合做好患者的心理护理评价：患者情绪稳定配合护理及治疗评价：患者情绪稳定配合护理及治疗 九九、潜在并发症
25、：低心排综合征、电解质紊乱、潜在并发症：低心排综合征、电解质紊乱 护理措施：护理措施：1.严密监测病人意识、体温、心率、血压、中心静脉压、呼吸、末梢循环情况，严密监测病人意识、体温、心率、血压、中心静脉压、呼吸、末梢循环情况，如有异常，及时报告医师并处理。在排除血容量不足或心包填塞等情况下，如有异常，及时报告医师并处理。在排除血容量不足或心包填塞等情况下，可考虑应用硝可考虑应用硝酸甘油酸甘油等扩张血管药，并辅以多巴胺等药物，以减轻心脏前后等扩张血管药，并辅以多巴胺等药物，以减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，从而控制低心排。负荷，增强心肌收缩力，从而控制低心排。2.严密监测肾功能、电解质变化严密
26、监测肾功能、电解质变化3.术后早期严密观察尿量，每小时记录术后早期严密观察尿量，每小时记录1次，定时做电解质、尿常规等检测次，定时做电解质、尿常规等检测4.尿量少时，应限制补钾，少用或禁用对肾功能有损害的药物尿量少时，应限制补钾，少用或禁用对肾功能有损害的药物5.术后早期限制液体的摄入，并适当使用利尿剂，维持充足的尿量，使尿量在术后早期限制液体的摄入，并适当使用利尿剂，维持充足的尿量，使尿量在1 ml(kgh)以上，防止肾功能不全。以上，防止肾功能不全。6.根据监测结果合理调整电解质根据监测结果合理调整电解质评价：患者未发生以上并发症评价：患者未发生以上并发症 健康教育健康教育 1 合理饮食，
27、不要偏食，合理饮食，不要偏食，不宜过量。要控制高胆固醇、不宜过量。要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。同时高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总热量的摄入，限制体要控制总热量的摄入，限制体重增加。重增加。 多吃谷物、水果、蔬多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、鱼菜、家禽、鱼少吃猪肉、牛肉、油炸食物、少吃猪肉、牛肉、油炸食物、蛋黄蛋黄(一周三个一周三个) ) 健康饮食健康教育健康教育 2 生活要有规律，避生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的免过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种情趣；保睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷闷不乐。激动或闷闷不乐。 3 保持适当的体育锻炼
28、保持适当的体育锻炼活动，增强体质。活动，增强体质。 健康教育健康教育 4 多喝茶多喝茶:茶多酚中的儿茶素以及茶多本酚在煎煮过程中不断氧化茶多酚中的儿茶素以及茶多本酚在煎煮过程中不断氧化形成的茶色素，经动物体外实验均提示有显著的抗凝、促进纤溶、抗形成的茶色素，经动物体外实验均提示有显著的抗凝、促进纤溶、抗血栓形成等作用。血栓形成等作用。 5 不吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗不吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高。酒则易情绪激动，血压升高。 6 积极防治老年慢性疾病：如高血压、积极防治老年慢性疾病：如高血压、高血脂高血脂、糖尿病等，这些疾病、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切。与冠心病关系密切。 7 预防冠心病应积极降压。预防冠心病应积极降压。
