1、外科病人的体液失调Disorders of Fluid,Electrolyte and Acid-Base Balance刘学民体液体液人体内所含液体人体内所含液体水和电解质是体液的主要水和电解质是体液的主要成分成分 新生儿新生儿 1 1岁岁 2-142-14岁岁 成人成人占体重的占体重的% %总液体量总液体量 8080 7070 6565 50506060细胞内液体细胞内液体 3535 4040 4040 35354040细胞外液体细胞外液体 4545 3030 2525 2020 血浆血浆 5 5 5 5 5 5 5 5 组织间液组织间液 4040 2525 2020 1515 第一节第一
2、节 概述概述【 不同年龄组体液量不同年龄组体液量】表表1 1 正常成人的体液出入量正常成人的体液出入量(ml/d) 入入 量量 出出 量量饮料饮料 10001500 尿尿 10001500固体食物固体食物700 700 粪便含水粪便含水 150150氧化生水氧化生水 300 300 皮肤蒸发皮肤蒸发 500500呼气含水呼气含水 350350共计共计 20002500 共计共计 20002500 Na+Cl- HCO3-蛋白质蛋白质细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液K+HPO4- 蛋白质蛋白质Mg+ 成人每天需钠量为成人每天需钠量为75150 mmol( (相当于相当于NaCl 4.59g，1g
3、NaCI含含Na+ 17mmolNa+ 17mmol) ) Na+ Na+主要经肾排出主要经肾排出 “多进多排，少进少排，多进多排，少进少排，不进不排不进不排” 成人每天需摄入钾量成人每天需摄入钾量50100 mmol(相当于相当于kclkcl 48g) 肾脏保留钾的能力较钠为弱肾脏保留钾的能力较钠为弱 “多进多排，少进少排，不多进多排，少进少排，不进也排进也排”体体液液细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液功能性细功能性细胞外液胞外液无功能性细无功能性细胞外液胞外液组织液组织液血浆血浆消化液消化液脑脊液脑脊液功能性细胞外液功能性细胞外液:能与血管内的液体及细胞内液进能与血管内的液体及细胞内液进行交
4、换以维持体液平衡，这部分行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。组织液称功能性细胞外液。 无功能性细胞外液无功能性细胞外液 (12%)：脑脊液、关节液、消化液及结缔组织脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液用不大，称为无功性能细胞外液( (占组占组织间液的织间液的10%)10%)人人是是水水做做的的人是人是体液体液做的做的70kg 男性体重 %3500 ml血浆细胞外液细胞外液总量总量20%10 500 ml组织间液(血浆血浆-5%)
5、(组织间液组织间液-15%)28 000 ml细胞内液细胞内液细胞内液总量总量.40%总量总量42 000ml 总液体量总液体量60%渗透压渗透压 渗透压：溶质分子通过半透膜的一种吸水力能力其大小取决于溶质颗粒数目的多少 半透膜：指溶剂分子可以自由通过而溶质分子不能通过的膜 水总是从渗透压低的一侧流向高的一侧 根据血浆成分可计算出正常人血浆根据血浆成分可计算出正常人血浆总渗透浓度为总渗透浓度为303.7mOsmol/L等渗溶液：等渗溶液：渗透浓度在280310 mOsmol/L的溶液血浆渗透压相等的溶液称为等渗溶液 低渗溶液：低渗溶液：渗透浓度小于280 mOsmol/L的溶液高渗溶液：高渗溶
6、液：渗透浓度大于310 mOsmol/L的溶液 红细胞在等渗溶液、低渗溶液、高渗溶液形态变化示意图 晶体渗透压：晶体渗透压：由晶体化合物产生的渗透压，如NaCl、KCl、葡萄糖等调节调节细胞内外细胞内外水盐平衡作用水盐平衡作用血浆与组织液中晶体物质的浓度几乎相等血浆与组织液中晶体物质的浓度几乎相等，所以它们的晶体渗透压也基本相等，所以它们的晶体渗透压也基本相等 胶体渗透压：胶体渗透压：由胶体化合物产生的渗透压，如大分子蛋白质等调节调节血管内外血管内外水盐平衡作用水盐平衡作用 细胞膜间隔着细胞内外液细胞膜间隔着细胞内外液 可允许水分子自由透过 K+， Na+等离子不能自由透过 毛细血管壁则间隔着
7、血浆与组毛细血管壁则间隔着血浆与组织间液织间液 允许水分子及各种离子自由透过 蛋白质等高分子溶质则不能透过 胶体渗透压虽小，但却对维持毛细血管壁内外水盐平衡，维持血容量起主要作用 胃肠液丢失胃肠液丢失 胆汁胰液丢失胆汁胰液丢失 失血失血 软组织损伤软组织损伤 腹膜炎腹膜炎 肠梗阻肠梗阻伴随损伤和其他突然打击之后的生物学功能反映了被编入高级物种,特别是人类的一种消除不掉的程序。克氏外科学生物学功能维持平衡体内水分减少体内水分减少渗透压升高渗透压升高下丘脑垂体后叶下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统抗利尿激素系统抗利尿激素抗利尿激素分泌增加分泌增加口渴口渴远曲肾小管远曲肾小管集合管上皮细胞集合管上皮细胞加
8、强水分重吸收加强水分重吸收尿量减少尿量减少饮水饮水体内水份增加体内水份增加渗透压下降渗透压下降体液代谢的失调体液代谢的失调容量失调容量失调 细胞外液缺乏细胞外液缺乏缺水缺水 细胞外液过多细胞外液过多水过多水过多浓度失调浓度失调 低钠血症低钠血症 高钠血症高钠血症成分失调成分失调 低低- -高钾血症；低高钾血症；低- -高镁血症高镁血症 低低- -高钙血症高钙血症等渗性脱水(isotonic dehydrationisotonic dehydration): 特征是水和钠按比例丢失，血清钠在正常范围(135145mmol/L) 细 胞 外 液 渗 透 压 也 正 常(280310mOsm/L)
9、主要是细胞外脱水低渗性脱水(hypotonic dehydrationhypotonic dehydration): 特征是水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠 血清钠低于135mmol/L 血浆渗透压280mOsm/L，致细胞外脱水。高渗性脱水(hypertonic dehydrationhypertonic dehydration):特征是以水丢失为主，缺水多于缺钠血清钠高于150mmol/L血浆渗透压310mOsm/L造成细胞内脱水等渗性脱水病因:胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早期患者大量胸水和腹水形成等临床表现:缺水缺钠。缺水:口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤弹性变差、干燥，尿少，无口渴。缺钠:
10、恶心，厌食，乏力，血压下降，低钠休克。 轻:2-4%，口渴，尿量减少 中:4-6%，少尿或无尿，低血压 重:6%，明显休克诊断:病史+症状和体征+实验室检查治疗:解除病因按缺水程度对症补液:等渗盐水或平衡盐溶液 血容量不足：有休克时血容量不足：有休克时 平衡液平衡液3000ml3000ml（体重（体重 60kg60kg计计算）快速静滴以恢复血容量算）快速静滴以恢复血容量 血容量足：上述血容量足：上述1/2-2/31/2-2/3量快速静滴补，即量快速静滴补，即1500-1500-2000ml2000ml。等渗水量（等渗水量（mlml）= RBC= RBC压积上升值压积上升值/ /正常值正常值体重
11、（体重（kg)kg)0.250.25例：体重例：体重60kg60kg男性患者，男性患者，RBCRBC压积测定值为压积测定值为54%54% 补等渗液量为补等渗液量为 （54-4854-48）/48 /48 60600.25 = 1875ml0.25 = 1875ml * * 平衡液：平衡液：1.86%1.86%乳酸钠和林格氏液乳酸钠和林格氏液 1 1：2 2 1.25% 1.25%碳酸氢钠和等渗盐水碳酸氢钠和等渗盐水 1 1：2 2低渗性脱水病因消化液持续丢失大创面渗液经肾排水和钠过多等渗性缺水时补水过多排钠增加: 肾醛固酮分泌增加 病理生理 以细胞外液丢失为主 因细胞外液低渗致使细胞外液向细胞
12、内移动，加剧了细胞外的体液丢失 维持循环 临床表现:细胞外液减少+低钠的症状和体征 轻:血Na 130135mmol/L 缺NaCI 0.5g/kg 疲乏 ，头晕，手足麻木 中:血Na 120130mmol/L 缺NaCI 0.5-0.75g/kg 恶心呕吐，尿少，直立晕倒重:血Na 6%，外加脑功能障碍症状（幻觉、狂躁、昏迷） 诊断诊断: :病史病史+ +临床表现临床表现+ +实验室检查实验室检查( (尿尿/ /血钠和血钠和血浓缩血浓缩) ) 治疗治疗: :治本治本: :根除病因根除病因 治标治标: :补液补液5%GS/0.45%NS5%GS/0.45%NS根据临床表现，按体重的百分比补液（
13、根据临床表现，按体重的百分比补液（每丧失每丧失1 1：400400500ml500ml）根据血钠浓度:补水量(ml) (当天补一半) =(测得血钠正常血钠)kg4 (男 4，女 3，婴儿 5)例：体重例：体重60kg男性患者，血钠男性患者，血钠152mmol 补水量补水量 =（152-142） 60 4 = 2400ml* 分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸 三种类型缺水的诊断和鉴别三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水高渗性缺水 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 （原发性缺水）（原发性缺水） （急性或混合性缺水）（急性或混合性缺水） （慢性或继发性缺
14、水）（慢性或继发性缺水）常常 摄入不够：摄入不够： 体液急性丢失体液急性丢失 长期慢性丢失长期慢性丢失见见 食管癌食管癌 补充不足补充不足 单补给水单补给水原原 丧失过多：丧失过多： 大面积烧伤大面积烧伤 慢性肠梗阻慢性肠梗阻因因 高热等高热等 腹膜炎腹膜炎 大面积渗液等大面积渗液等 急性肠梗阻急性肠梗阻 肾排过多肾排过多 三种类型缺水的诊断和鉴别三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水高渗性缺水 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 （原发性缺水）（原发性缺水） （急性或混合性缺水）（急性或混合性缺水） （慢性或继发性缺水）（慢性或继发性缺水）病病 水丢失水丢失 钠钠 水和钠等量丢失水和钠
15、等量丢失 钠丢失钠丢失 水水生生 细胞内液细胞内液 细胞内外液细胞内外液 细胞外液细胞外液基基 减少为主减少为主 都明显减少都明显减少 减少为主减少为主础础 血容量正常血容量正常 血容量减少血容量减少 血容量减少血容量减少 晚期下降晚期下降 三种类型缺水的诊断和鉴别三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水高渗性缺水 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 （原发性缺水）（原发性缺水） （急性或混合性缺水）（急性或混合性缺水） （慢性或继发性缺水）（慢性或继发性缺水） 缺水症状为主缺水症状为主 缺水缺钠症状缺水缺钠症状 缺钠症状为主缺钠症状为主临临 严重口渴严重口渴 不口渴不口渴 口渴不明显口渴
16、不明显床床 无恶心呕吐无恶心呕吐 恶心呕吐恶心呕吐 恶心呕吐明显恶心呕吐明显表表 痉挛性肌痛痉挛性肌痛 偶有肌肉痉挛偶有肌肉痉挛 乏力乏力现现 直立晕厥不直立晕厥不 性抽痛性抽痛 肌肉痉挛性痛肌肉痉挛性痛 明显明显 直立可晕厥直立可晕厥 直立易晕厥直立易晕厥 血压晚期下降血压晚期下降 血压极易下降血压极易下降 血压不稳或下降血压不稳或下降 三种类型缺水的诊断和鉴别三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水高渗性缺水 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 （原发性缺水）（原发性缺水） （急性或混合性缺水）（急性或混合性缺水） （慢性或继发性缺水）（慢性或继发性缺水）化化 尿很少比重高尿很少比重高
17、 尿少比重正常尿少比重正常 尿量正常比重低尿量正常比重低验验 尿尿ClCl正常正常 尿尿ClCl减少不明显减少不明显 尿尿ClCl很少或无很少或无检检 血钠升高血钠升高 血钠正常血钠正常 血钠减少血钠减少查查 轻度血浓缩轻度血浓缩 血浓缩明显血浓缩明显 血浓缩明显血浓缩明显 晚期明显晚期明显 三种类型缺水的诊断和鉴别三种类型缺水的诊断和鉴别 高渗性缺水高渗性缺水 等渗性缺水等渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 （原发性缺水）（原发性缺水） （急性或混合性缺水）（急性或混合性缺水） （慢性或继发性缺水）（慢性或继发性缺水） 治疗治疗 5%5%葡萄糖液葡萄糖液 等渗盐水等渗盐水 5%5%的高渗盐水的高
18、渗盐水原则原则 或或0.45%0.45%盐水盐水 或平衡液或平衡液 水中毒(Water intoxication)水中毒又叫稀释性低钠血症，应给予利尿限水，静滴高渗盐水 正常人摄入较多的水时，由于神经内分泌系统和肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由肾脏排出，故不致发生水潴留，更不会发生水中毒。 但处在ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征，即出现所谓水中毒。低钾血症(hypokalemia) 血钾低于3.5mmol/L1.病因钾摄入不足:长期禁食或进食不足，或静脉补钾不足。失钾过多 1)大量消化液丢失:呕吐、胃
19、肠减压、腹泻或肠瘘。 2)经肾丢失:成人失钾最重要的原因 3) K+转入细胞内造成低钾 输入大量葡萄糖加胰岛素，糖原合成，促使K+进入细胞内。 蛋白质合成增加，也可出现低血钾。 碱中毒时，加速K+进入细胞内。 临床表现 神经肌肉症状:肌无力为最早表现，以四肢肌肉最为明显，后可延及躯干及呼吸肌，腱反射减弱或消失，严重者软瘫。胃肠道症状:口苦、恶心、呕吐、肠麻痹及腹胀。 心血管症状:主要表现为传导和节律异常，可有血压下降、心动过速、心室纤颤，用洋地黄的病人缺钾时易中毒 典型心电图表现T波低平、变宽、双相或倒置，随后出现U波。(兴奋性:增高 自律性:增高 传导性:降低 收缩性:早期心肌收缩性增强；严
20、重的慢性缺钾，心肌收缩性减弱。) 中枢泌尿系:神志淡漠、嗜睡，多尿、反常性酸性尿碱中毒等诊断 根据病史、临床表现，一般可作出诊断。 血清钾低于3.5 mmol/L及典型心电图改变，即可确诊。(左为正常，右为低钾) T波低平、变宽、双相或倒置，随后出现U波防治 首先应除去病因。补充钾盐：分次补钾，边治疗边观察 1)口服补钾最安全:KCl 12g tid 2)静脉补钾:血清血清K K+ + 3mmol/L 3mmol/L需补需补K K+ + 200-400mmol 200-400mmol可提高血清可提高血清K K+ + 1mmol/L 1mmol/L；血清；血清K K+ + 3-4.5mmol/L
21、 3-4.5mmol/L需补需补K K+ + 100- 100-200mmol200mmol可提高血清可提高血清K K+ + 1mmol/L 1mmol/L（ 1g K K+ +含含K K+ + 13.4 mmol13.4 mmol ）v原则如下：尿畅补钾: 尿量40ml/h。浓度适宜:40mmol/L(或0.3%)。 滴 速 不 快 : 1 0 m m o l / h ， 最 快 应 20mmol/h(或60滴/分)严禁静注:引起高钾而有心跳骤停的危险。严控总量:一般每天补钾45g，严重缺钾可补68g。但具体情况具体对待严观病情:尿量、心率、血压等，并反复检查血钾和ECG。 高钾血症(hyp
22、erkalemiahyperkalemia) 血钾5.5 mmol/L 1.病因 输入钾盐过量、过快、过浓或大量输入库血。 细胞内钾大量释出缺氧、酸中毒、脓毒性感染。大面积烧伤及严重挤压伤。严重溶血性反应。应用琥珀酰胆碱、精氨酸等。 肾排钾功能减退，如急性肾衰少尿或无尿期、肾上腺皮质功能不全、用保钾利尿药等。 临床表现 神经肌肉应激症状:四肢乏力，手足麻木，腱反射减弱或消失，严重者软瘫。肌肉的累及是从躯干四肢，所以呼吸较早受限，与低钾相反 神志淡漠或恍惚。 严重高钾微循环障碍:皮肤苍白、发冷、紫绀、低血压等。 危险的心脏症状:常有心跳缓慢或心律不齐(传阻)，甚至心跳骤停。典型的心电图:T波高尖
23、，QRS波增宽。 诊断 测定血钾可确诊。 心电图:T波高尖，QRS波增宽。防治 预防高钾，应严格掌握用钾适应证、剂量和方法。 高钾有心跳骤停的危险，除尽快处理原发病和改善肾功能外，还须：禁钾:立即停止钾盐的摄入。抗钾:防治心律失常，钙与钾有对抗作用，10%葡萄糖酸钙20ml静注或3040ml滴注。降钾:迅速降低血清钾浓度。降钾:迅速降低血清钾浓度转钾: 碱化细胞外液，5%NaHCO360100ml静注+100200ml静滴； 促进糖原合成，25%GS100200ml，按每34g糖加1u胰岛素静滴，可重复； 肾功不全，不能过多输液者，10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%G
24、S 400ml再加胰岛素30u的混合液，持续静滴24小时，每分钟6滴，可防血钾反跳。排钾:阳离子交换树脂 15g qid，同时服山梨醇或甘露醇，10%GS200ml保留灌肠。速尿40mg静推。透析:肾功衰，可作腹膜透析或血液透析。低钙血症(hypocalcemia) 血钙低于2mmol/L，引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如手足抽搐、麻木或困痛，腱反射亢进，耳前叩击试验(Chvostek征)和束臂试验(Trousseau征)阳性。 见于甲状旁腺受损害、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功衰、胰瘘或小肠瘘、某些肿瘤(如甲状腺髓样癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降钙素。 治疗补钙：10葡萄糖酸钙或5氯化钙 血钙高于2.75mmol/L 为高钙血症。 低镁血症(hypomagnesemia) 血镁低于0.75mmol/L，引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如手足抽搐、眼球震颤，易激动，Chovstek征阳性。心电图QT间期延长。如病人抽搐，经补钾、补钙后不缓解可考虑。 见于甲状旁腺功能亢进、长期消化液丢失、长期禁食或大部小肠切除术后未补镁。 治疗补镁。10%硫酸镁深部肌肉注射。中毒时用钙剂对抗镁对心脏和肌肉的抑制作用。 血镁高于1.25mmol/L 为高镁血症。
