1、重组人促红细胞生成重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合素在肾性贫血中的合理应用理应用重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用2v肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表现，是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立影响因素，有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分。重组人促红细胞生成素是临床上治疗肾性贫血的主要药物，在我国临床上应用已经10余年，不仅应用于血液净化患者，而且也应用于非透析的慢性肾脏病患者。重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用3重组人促红细胞生成素在慢性肾脏病患者治疗中的意义v众多国内外资料显示：合理应用重组人促红细胞生成素，不仅能有效纠正慢性肾脏病患者贫血，减少慢性肾脏
2、病患者的左心室肥大等心血管合并症发生，改善患者脑功能和认知能力，提高生活质量和集体活动能力；而且能降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率。因此重组人促红细胞生成素在慢性肾脏病治疗上，是不可缺少和替代的。重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用4贫血定义和检查vWHO的贫血诊断标准：成人女性Hb12g/dl，成人男性Hb13g/dl。但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对Hb的影响。重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用5贫血定义和检查v贫血检查时机:所有慢性肾脏病患者，不论其分期和原因，都应该定期检查血红蛋白。女性Hb11g/dl，男性Hb12g/dl时应实施贫血检查。贫血检查
3、和评估应该在促红细胞生成素治疗前实施。重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用6贫血检查内容v贫血检查应包括：血红蛋白/红细胞压积（HbHct），红细胞指标（红细胞计数，平均红细胞体积，平均红细胞血红蛋白量，平均红细胞血红蛋白浓度等），网织红细胞计数（有条件提倡检测网织红细胞血红蛋白量），铁参数（血清铁，总铁结合力，转铁蛋白饱和度，血清铁蛋白），大便隐血等。重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用7慢性肾脏病贫血原因（诊断要点）v如未发现有其他贫血原因，且血清肌酐2mg/dl，则贫血最可能的原因是促红细胞生成素缺乏。但如上述贫血检查提示存在促红细胞生成素缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步的
4、评估，以除外其他贫血原因重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用8肾性贫血的治疗v促红细胞生成素的应用v铁剂、叶酸、维生素B12的治疗：补充造血原料v充分透析：包括间断HDF治疗，提高中分子毒素的清除重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用9重组人促红细胞生成素治疗的靶目标vHb水平应不低于Hb11g/dl（Hct大于33%），目标值应在开始治疗后4个月内达到。但不推荐长期Hb维持在Hb13g/dl以上（高Hb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加）;v对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用10重组人促红细胞生成素治疗的靶目标v靶目标应依据
5、患者年龄，种族，性别，生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整v伴有缺血性心脏病，充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐Hb12g/dl；v糖尿病的患者，特别是并发末梢血管病变的患者，需在监测下谨慎增加Hb水平至12g/dl；v合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb水平。 重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用11重组人促红细胞生成素的临床应用 v使用时机:无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于11g/dl，并除外铁缺乏等其他贫血因素，应实施重组人促红细胞生成素治疗 重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用12重组人促红细胞生成素的使用途
6、径v重组人促红细胞生成素治疗肾性贫血，静脉给y药和皮下给药同样有效。但皮下注射可以延长药物浓度，药效动力学优于静脉注射，并节省治疗费用。皮下注射较静脉注射存在机体不适感。v对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。v对血液透析的患者，静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和计量，节省费用。重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用14重组人促红细胞生成素的剂量调整v促红细胞生成素治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每24周检测一次Hb水平：维持治疗阶段应每12月检测一次Hb水平。v应根据患者Hb增长速率调整促红细胞生成素剂量：初始治疗Hb增长速度应控制在每月12g/
7、dl范围内稳定提高，4个月达到Hb目标值。如每月Hb增长速度1g/dl，除外其他贫血原因，应增加促红素使用剂量25%：如每月Hb增长速度2g/dl，应减少促红素使用剂量25%50%，但不得停用。v维持治疗阶段，促红素的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每月改变1g/dl,应酌情增加或减少促红素剂量25%。重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用15重组人促红细胞生成素的给药频率v在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均不推荐每周一次使用重组人促红素。因为用药之初过高的促红素水平，可造成骨髓促红素受体的饱和，而受体恢复时血清促红素水平也已降低，造成了药物浪费。v进入维
8、持治疗期后，原皮下给药的患者，给药频率可由每周23次调整为每周12次，而原为静脉给药的患者，给药频率可由每周3次调整为每周23次。v大剂量重组人促红素每周1次给药，可减少患者注射的不适感，增加依从性；但在临床疗效的优势上，目前缺少询证医学证据 重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用16应用重组人促红细胞生成素不良反应v所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测，应用重组人促红细胞生成素治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。重组人促红细胞生成素开始治疗到达靶目标值过程中，患者血压应维持在适当水平。重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用17应用重组人促红细胞生成素不良反应v 接受重组人促红细
9、胞生成素治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路堵塞。因此，重组人促红细胞生成素治疗期间，血液透析患者需要检测血管通路和状况。发生机制可能与促红素治疗改善血小板功能有关，但没有Hb浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。v 应用重组人促红细胞生成素促红素治疗时，部分患者偶有头疼，感冒样症状，癫痫，肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏，休克，高血压脑病，脑出血及心肌梗塞，脑梗塞，肺栓塞等重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用18（一）重组人促红细胞生成素（一）重组人促红细胞生成素-性状和性状和稳定性稳定性 具有天然红细胞生成素的结构和生物特具有天然红细胞生成素的结构和生物特性，并添加有明胶水解物作
10、为稳定剂，溶性，并添加有明胶水解物作为稳定剂，溶液液PH为为5.4-6.4。济脉欣、益比奥、利血宝济脉欣、益比奥、利血宝代表商品代表商品重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用19（二）重组人促红细胞生成素（二）重组人促红细胞生成素-性状和性状和稳定性稳定性 具不含白蛋白或异种蛋白，不导致免疫具不含白蛋白或异种蛋白，不导致免疫反应，皮下注射极少出现疼痛，药液振摇反应，皮下注射极少出现疼痛，药液振摇不形成泡沫及导致生物活性减少，便于保不形成泡沫及导致生物活性减少，便于保存。存。罗可曼罗可曼代表商品代表商品重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用20肾性贫血铁剂补充v接受rHuEPOrHuEP
11、O治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。v血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。v蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。v补充静脉铁剂需要做过敏试验, ,尤其是右旋糖酐铁。重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用21肾性贫血铁剂补充的利与弊v 补铁达标益处：1快速纠正肾性贫血 2ESA用量维持期可减到必须的最低剂量 3静脉补铁副作用相对较低，更加安全v 超负荷的长期危害：1增加机体氧化应激 2炎症 3血管内皮功能障碍 4心血管疾病，增加透析患者死亡率 5减轻机体免疫防御，增加感染率重组人促红细
12、胞生成素在肾性贫血中的合理应用22铁状态评估v （1） 铁状态检测的频率：rHuEPO诱导治疗、维持治疗阶段、 贫血加重时应每月一次； 稳定治疗期或未用rHuEPO治疗的HD患者，至少每3月一次。v（2） 铁状态评估指标：铁储备评估：血清铁蛋白（SF） 用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度（TSAT）和网织红细胞Hb量（CHr）。 铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和rHuEPO治疗剂量综合考虑。 重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用23铁剂治疗的靶目标值vrHuEPO治疗期间应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下参数：vHD患者：SF200 ng
13、/ml，且TSAT20%或CHr 29 pg/红细胞。v非透析患者或PD患者：SF100ng/ml，且TSAT20%重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用24给药途径与剂量v HD患者优先选择静脉使用铁剂。v 非透析患者或PD患者，可以静脉或口服使用铁剂。v 若患者TSAT20%和/或SF100 ng/ml，需静脉补铁100125 mg/周，连续810周。v 若患者TSAT20%，SF水平100 ng/ml，则每周一次静脉补铁25125 mg。v 若SF500 ng/ml，补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。重组人促红细胞生成
14、素在肾性贫血中的合理应用25其他辅助治疗v对于血液透析患者，应用左卡尼丁可能有益，但不推荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。v不推荐常规补充维生素C和雄激素制剂。v应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯Hb水平不作为输血的标准。v以下情况可考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：出现心血管、神经系统症状的严重贫血；合并EPO抵抗的贫血。重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用26重组人促红细胞生成素治疗的低反应性v定义:皮下注射EPO达到300IU/kg/w(20000IU/w) 或静脉注射EPO达到500IU/kg/w(30000IU/w)治疗4个月，Hb仍不能达到或维持目标值，称为EPO抵抗。重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用27EPO抵抗的原因最常见原因缺乏铁，其他原因包括:炎症性疾病 慢性失血 甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病 维生素缺乏 多发性骨髓瘤 恶性肿瘤 营养不良 透析不充分 血管紧张素转换抑制剂/血管紧张素受体阻断剂和免疫抑制剂等药物的使用 脾功能亢进 促红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）重组人促红细胞生成素在肾性贫血中的合理应用28v 谢谢！
