1、心律失常病人的护理心律失常病人的护理 Nursing care of the patients with cardiac arrhythmia案例展示p患者女，27岁，未婚，北京市房山区人。主诉咳喘1周， 不能平卧半天入院。患者10年前体检胸透时发现心脏扩大，但当时无任何症状，能参加一般体力劳动。此后逐渐发觉当劳动强度稍大时，即心慌气短。9年前在某医院诊断为“先天性心脏病”。1年前安静时自觉胸闷气短，心悸，活动后加重，夜间不能平卧。1个月后，上述症状进一步加重，并出现尿少和双下肢水肿，当地医院以心包积液待查收治，治疗后症状有所减轻，住院17天出院。一周前因受凉感冒，又出现心慌气短，半天来症状加
2、重，遂急诊收住本院。 请回答以下问题p患者身体发生了什么状况？p患者有哪些外在表现？p他是怎么发生发展的？p医生做了什么处理？p护士应该怎样做？课程目标学习目标学习目标（难点）：p能够找出病例中异常的临床表现、实验室检查和辅助检查结果。p能够对上述资料进行初步解释。p能够通过病例分析确定病人的现存的和潜在的生理问题p能够针对生理问题书写护理计划并做出评价教学内容教学内容 （重点）：（重点）：p理解心律失常病人的病因和发病机制和辅助检查。p记忆心律失常病人的临床表现和治疗要点。p记忆心律失常病人的护理措施。 p心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、
3、传导速度与激动次序的异常。p心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引 起和诱发心律失常 p在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出 现，表现形式较为复杂。 按发生原理按发生原理按心率快慢按心率快慢起源异常起源异常 传导异常传导异常 快速型快速型缓慢性缓慢性 窦房结心律失常窦房结心律失常 异位心律失常异位心律失常 窦速窦速 窦缓窦缓窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏传导阻滞传导阻滞预激综合征预激综合征 被动性被动性逸搏逸搏 逸搏心律逸搏心律 主动性主动性 期前收缩期前收缩 扑动、扑动、颤动颤动 阵发性心动过速阵发性心动过速 窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞 室内阻滞室
4、内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等早搏、扑动、颤动、心动过速等 病窦、窦缓、房室传导阻滞等病窦、窦缓、房室传导阻滞等 1、冲动形成异常、冲动形成异常 窦房结发出冲动异常窦房结发出冲动异常 窦房结自律性异常窦房结自律性异常 异位冲动的形成异位冲动的形成 触发活动触发活动 1、窦房结外的心肌细胞所形成、窦房结外的心肌细胞所形成 2、见于心肌缺血、缺氧、药物、见于心肌缺血、缺氧、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺浓度增高电解质紊乱、儿茶酚胺浓度增高等病理情况等病理情况 3、如早搏、心动过速、逸搏等、如早搏、心动过速、逸搏等 1、后除极的振荡电位引起的反复激动、后除极的振荡电位引起的反复激动2、低血钾、高血钙
5、、洋地黄中毒、儿茶酚胺、低血钾、高血钙、洋地黄中毒、儿茶酚胺增高、心肌缺血增高、心肌缺血-再灌注等病理情况再灌注等病理情况3、导致持续性快速型心律失常、导致持续性快速型心律失常1、冲动形成异常、冲动形成异常 窦房结发出冲动异常窦房结发出冲动异常 窦房结自律性异常窦房结自律性异常 异位冲动的形成异位冲动的形成 触发活动触发活动2、冲动传导异常、冲动传导异常折返：是快速心律失常最常见的发生机制折返：是快速心律失常最常见的发生机制 传导功能障碍传导功能障碍 不应期的影响：生理性不应期的影响：生理性/病理性病理性 附加传导途经附加传导途经 临床表现p取决于心室率有无使心排血量减少从而使心、脑、肾等组织
6、器官的供血受影响。p 若有，病人可表现为不同程度的心悸、胸闷、心绞痛；头晕、乏力、晕厥；尿少等症状。p咖啡、酒精、情绪；甲伉、贫血、心肌缺血、心衰p治疗：病因、 受体阻滞剂ECG:窦性P波频率在100105次/分，偶至200次/分窦性心动过速p见于运动员、睡眠、颅内疾病、甲减、急性下壁心梗等p治疗：心排量不足-阿托品、异丙肾 长期-起搏治疗ECG:窦性P搏的频率60bpm常伴有窦性心律不齐，PP间期差异0.12s窦性心动过缓长时间的窦性停搏如无逸搏发生, 可出现脑缺血症 状 Adams Stokes 综合征甚至死亡。病因:SSS窦性停搏窦性心动过缓及窦性心律不齐心电图特点：心电图特点：窦性心律
7、不齐窦性心律不齐+ P-P+ P-P间期不等间期不等+ +最长与最短最长与最短P-PP-P间期间期0.12 S0.12 Sp房性早搏 Atrial premature beatsp房速 Atrial tachycardia (multifocal Atrial tachycardia) p房扑 Atrial flutterp房颤 Atrial fibrillation房性心律失常 1.概念 期前收缩是异位起搏点过早发出冲动控制心期前收缩是异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩。是临床上最常见的心律失常。脏收缩。是临床上最常见的心律失常。2.2.心电图特征心电图特征房早 Premature Atri
8、al ComplexesECG: 1、提前出现房性P波； 2、可出现PR间期过长或房早未下传； 3、不完全性代偿间歇常见； 4、QRS波群形态正常或畸形。ECG(2)房性心动过速：房性心动过速：p常见于常见于心肌病心肌病p慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病p缺血性心脏病缺血性心脏病p风湿性心脏病风湿性心脏病p病窦综合征病窦综合征p地高辛中毒地高辛中毒(3)心房扑动：心房扑动：p房波规则，房波规则，P波消失，代之以波消失，代之以“F”波波特征：特征： 1.P波消失波消失,代之以大小、间隔相等的代之以大小、间隔相等的F波波(或称锯齿波或称锯齿波).频率为频率为250400次次/分分.2.房室比例为房室比
9、例为2:14:1，心室律不整齐，心室律不整齐.(4)心房颤动：心房颤动：pP波消失，代之以波消失，代之以“f”波波特征：特征： 1. P波消失波消失,代之以大小不一，形态不同代之以大小不一，形态不同,间隔不等的间隔不等的f波，频率为波，频率为350 600次次/分分.2. R-R间期绝对不等间期绝对不等.3交界性心律：交界性心律：p起搏点在房室结下传起搏点在房室结下传心室时逆传心房心室时逆传心房（二）传导异常 Conduction折返机制折返机制Reentry Theory形成折返机制的形成折返机制的三个三个基本条件：基本条件： 折返通路折返通路单向传导阻滞单向传导阻滞传导速度减慢传导速度减慢
10、最常见的是：【抗心律失常药物治疗】 1. 抗快速性心律失常药分类及代表药 膜稳定剂（钠通道阻滞剂）膜稳定剂（钠通道阻滞剂） a 奎尼丁奎尼丁 b 苯妥因钠苯妥因钠、利多卡因利多卡因 c 慢心律、慢心律、心律平心律平 受体阻滞剂：心得安、艾司洛尔受体阻滞剂：心得安、艾司洛尔 延长动作电位复极药物：延长动作电位复极药物：胺碘酮胺碘酮 钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：异搏定异搏定 洋地黄制剂：洋地黄制剂：西地兰西地兰2.2.抗缓慢性心律失常代表药抗缓慢性心律失常代表药 阿托品、异丙肾上腺素阿托品、异丙肾上腺素2心电图特点扑动与颤动2心电图特点扑动与颤动房颤的临床意义p快速的心室率 -心功能逐渐减退p心房
11、转运功能的丧失 -心排量降低p不规则的心室率 -心排量降低p血液郁滞状态及心房血栓 -全身栓塞和脑卒中 3临床表现心室扑动与颤动心室扑动与颤动 一旦发生，病人迅速出现意识丧失、抽搐、继一旦发生，病人迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸停顿，听诊心音消失、脉搏触不到、血压之呼吸停顿，听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到，即为临床死亡。无法测到，即为临床死亡。扑动与颤动心房扑动与颤动心房扑动与颤动 可有可无。可有可无。 房颤易诱发心衰，易引起心房内血栓形成或脱落。房颤易诱发心衰，易引起心房内血栓形成或脱落。 4病因扑动与颤动心房扑动与颤动心房扑动与颤动 大多数见于器质性心脏病，最常见于风心；还常大多
12、数见于器质性心脏病，最常见于风心；还常见于甲亢、洋地黄中毒。见于甲亢、洋地黄中毒。 心室扑动与颤动心室扑动与颤动 常为器质性心脏病及其他疾病病人临终前发生的常为器质性心脏病及其他疾病病人临终前发生的心律失常，临床多见于急性心肌梗塞、心肌病、严重心律失常，临床多见于急性心肌梗塞、心肌病、严重低血钾、洋地黄中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。低血钾、洋地黄中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。 5治疗 扑动与颤动心房扑动及心房颤动心房扑动及心房颤动 对因治疗。对因治疗。 同步直流电复律术最有效。同步直流电复律术最有效。 选用洋地黄控制心室率。选用洋地黄控制心室率。 可选用可选用心律平心律平、胺碘酮、胺碘酮、异搏
13、定异搏定等，奎尼丁常用于等，奎尼丁常用于 房颤的转复。房颤的转复。 心室扑动及颤动心室扑动及颤动 争分夺秒抢救，包括胸外心脏按压、人工呼吸、电争分夺秒抢救，包括胸外心脏按压、人工呼吸、电除颤及使用急救药物。除颤及使用急救药物。【抗快速性心律失常药物作用总结】 常见副作用：常见副作用： 1) 心血管系统表现：缓、停、滞、低，如奎尼丁昏厥，心血管系统表现：缓、停、滞、低，如奎尼丁昏厥， 也可见各种快速心律失常。也可见各种快速心律失常。 2) 多有胃肠道反应：如金鸡钠反应。多有胃肠道反应：如金鸡钠反应。 3) 利多卡因利多卡因可引起呼吸抑制。可引起呼吸抑制。 4) 心得安可导致支气管痉挛。心得安可导
14、致支气管痉挛。 5) 胺碘酮胺碘酮对甲状腺功能有影响。对甲状腺功能有影响。一、对患者的身体、生活造成的影响对患者的身体、生活造成的影响一）一）心肌舒缩障碍造成的心供血量不足心肌舒缩障碍造成的心供血量不足二二）舒适的改变：与心悸、胸闷、心脏停跳感有关。舒适的改变：与心悸、胸闷、心脏停跳感有关。 三三）有受伤的危险：与心律失常引起晕厥有关。有受伤的危险：与心律失常引起晕厥有关。四四）潜在并发症：心力衰竭。潜在并发症：心力衰竭。 五）五）潜在并发症：猝死（潜在并发症：猝死（心脏骤停）心脏骤停）护 理二、护理计划二、护理计划一）一）舒适的改变：与心悸、胸闷、心脏停跳感有关。舒适的改变：与心悸、胸闷、心
15、脏停跳感有关。 1. 遵医嘱吸氧。遵医嘱吸氧。 2.2.遵医嘱按时给予抗心律失常药物，观察药物的副作用，如：遵医嘱按时给予抗心律失常药物，观察药物的副作用，如： 使用抗快速型心律失常药物，可因低血压、心率慢、心使用抗快速型心律失常药物，可因低血压、心率慢、心脏停搏而发生晕厥，也可出现恶心，呕吐等胃肠道的反脏停搏而发生晕厥，也可出现恶心，呕吐等胃肠道的反应。应。 阿托品的不良反应有：口干、瞳孔散大、视力模糊、腹阿托品的不良反应有：口干、瞳孔散大、视力模糊、腹胀、排尿困难等，异丙肾上腺素可引起皮肤潮红、头痛、胀、排尿困难等，异丙肾上腺素可引起皮肤潮红、头痛、眩晕等。眩晕等。 3.3.避免诱发心律失
16、常的日常生活行为。如：饱餐、吸烟、酗避免诱发心律失常的日常生活行为。如：饱餐、吸烟、酗酒、浓茶、过度疲劳、情绪激动等。酒、浓茶、过度疲劳、情绪激动等。 4.4.监测血钾、肝、肾功能等。监测血钾、肝、肾功能等。护 理二）二）有受伤的危险有受伤的危险 与心律失常引起晕厥有关与心律失常引起晕厥有关1.休息与活动休息与活动 :晕厥发作频繁的病人应卧床休息，加强生晕厥发作频繁的病人应卧床休息，加强生活护理。嘱病人应避免单独外出，防止意外。活护理。嘱病人应避免单独外出，防止意外。2.避免诱因避免诱因 :嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕、黑
17、朦等先兆时立即平卧，速改变体位等，一旦有头晕、黑朦等先兆时立即平卧，以免摔伤。以免摔伤。3.遵医嘱给予治疗遵医嘱给予治疗 :如心率显著缓慢的病人可予阿托品、如心率显著缓慢的病人可予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏治疗；对其他异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏治疗；对其他心律失常病人可予抗心律失常药物。劝告主动脉瓣狭窄、心律失常病人可予抗心律失常药物。劝告主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病病人有手术指征时尽早接受手术或其他治肥厚型心肌病病人有手术指征时尽早接受手术或其他治疗。疗。护 理二、护理计划二、护理计划 三）、三）、潜在并发症潜在并发症 心力衰竭心力衰竭 1. 1. 严密病情观察，及
18、时发现心衰的早期症状，如：咳嗽、严密病情观察，及时发现心衰的早期症状，如：咳嗽、 呼吸困难、肢体浮肿、体重增加等。呼吸困难、肢体浮肿、体重增加等。 2 2心电、血压监护，突然心律失常及血压变化时，警惕心电、血压监护，突然心律失常及血压变化时，警惕心衰的发生。心衰的发生。 3 3准确记录出入量。准确记录出入量。 4 4备好急救药品及器材。备好急救药品及器材。 5 5若出现呼吸困难、烦躁、咯粉红色泡沫痰，两肺布满若出现呼吸困难、烦躁、咯粉红色泡沫痰，两肺布满湿罗音等急性左心衰的表现，应立即：湿罗音等急性左心衰的表现，应立即： 给病人端坐卧位。给病人端坐卧位。 高流量吸氧并予高流量吸氧并予20%-5
19、0%20%-50%酒精湿化。酒精湿化。 遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管药物应用。遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管药物应用。 保持输液通畅，根据病情变化调整输液滴数。保持输液通畅，根据病情变化调整输液滴数。 护 理二、护理计划二、护理计划 四）、四）、潜在并发症潜在并发症 猝死猝死 （心脏骤停）心脏骤停） 1.1.尽可能减少或排除有可能引起心跳骤停的危险因素，尽可能减少或排除有可能引起心跳骤停的危险因素，如：排便用力、饮食不当、情绪激动、电解质紊乱等。如：排便用力、饮食不当、情绪激动、电解质紊乱等。 2.2.持续心电、血压监测，及时发现恶性心律失常的危险持续心电、血压监测，及时发现恶性心律
20、失常的危险信号，如：频发室性期前收缩、联律室性期前收缩、信号，如：频发室性期前收缩、联律室性期前收缩、多形室性期前收缩、多源室性期前收缩、多形室性期前收缩、多源室性期前收缩、R-ON-TR-ON-T、室室速、高度房室传导阻滞等。速、高度房室传导阻滞等。 3.3.密切观察病情，询问病人有无心悸、头晕等不适感觉，密切观察病情，询问病人有无心悸、头晕等不适感觉，及时发现心跳骤停的发生。其表现为：意识丧失、呼及时发现心跳骤停的发生。其表现为：意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失、心跳停止。吸停止、大动脉搏动消失、心跳停止。 护 理二、护理计划二、护理计划 4.4.如出现心脏骤停，立即抢救：如出现心脏骤停
21、，立即抢救： 拳击心前区、胸外按压、人工呼吸等。拳击心前区、胸外按压、人工呼吸等。 室速或室颤者，给予电击除颤。室速或室颤者，给予电击除颤。 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。 保持呼吸道通畅，给氧，必要时气管插管。保持呼吸道通畅，给氧，必要时气管插管。 准确配合抢救，做好记录。准确配合抢救，做好记录。 四）、四）、潜在并发症潜在并发症 ：猝死：猝死 （心脏骤停）心脏骤停）护 理二、护理计划二、护理计划p病人怎么了？得了什么病？这种病对病人的身体造成了什么影响？如何抢救和治疗？（合作性问题）p这种疾病在发病过程、治疗和抢救对病人的生
22、活、心理和社会方面造成了什么影响？p如何处理？临床护理评估诊断思维导向1. 1. 病人是否有生命危险？病人是否有生命危险？-根据生命体征、临床根据生命体征、临床表现及其发生机制、医疗诊断、医生的抢救治疗方表现及其发生机制、医疗诊断、医生的抢救治疗方案及目的，判断：医生的抢救治疗要点，并发症及案及目的，判断：医生的抢救治疗要点，并发症及其程度，明确其程度，明确治疗配合性问题，治疗配合性问题，提出提出合作性问题合作性问题； p如何配合？如何配合？-明确配合性措施和病情观察要点。明确配合性措施和病情观察要点。 * *2. 2. 病人的感觉？最痛苦的是什么？病人的感觉？最痛苦的是什么？-根据病人的根据
23、病人的主诉、表情、体位、动作等，结合需检查的项目、主诉、表情、体位、动作等，结合需检查的项目、治疗手段，环境等因素综合分析，提出治疗手段，环境等因素综合分析，提出护理诊断护理诊断；p如何减轻或缓解？如何减轻或缓解？-治疗措施、护理措施治疗措施、护理措施3 3. . 病人的生活状态？病人的生活状态？-根据病情及治疗对病人生活方式的根据病情及治疗对病人生活方式的影响，判断其饮食、睡眠、排泄、活动、自理能力方面有无影响，判断其饮食、睡眠、排泄、活动、自理能力方面有无问题，提出护理诊断问题，提出护理诊断p如何照顾？如何照顾？-护理措施护理措施4. 4. 病人的情绪状态？病人的情绪状态？-根据病人的语言
24、、动作、表情等判根据病人的语言、动作、表情等判断其是否有焦虑、恐惧、忧郁、悲伤、绝望等负面情绪而不断其是否有焦虑、恐惧、忧郁、悲伤、绝望等负面情绪而不能自我释怀，提出护理诊断；能自我释怀，提出护理诊断；p原因？原因？-常与痛苦、不舒适、对自身疾病的了解程度、对常与痛苦、不舒适、对自身疾病的了解程度、对医护人员的信任度、对医护手段的接受度、对自身安全的担医护人员的信任度、对医护手段的接受度、对自身安全的担心程度相关心程度相关p如何帮助病人缓解？如何帮助病人缓解？心理护理措施心理护理措施 * *5. 5. 病人自我防护病人自我防护/ /自我保健状态？自我保健状态？根据资料分析病人自根据资料分析病人
25、自我防护我防护/ /自我保健的意识、知识及能力，职业、文化程度、自我保健的意识、知识及能力，职业、文化程度、生活方式及习惯、不良嗜好等，判断有无需要帮助改善和提生活方式及习惯、不良嗜好等，判断有无需要帮助改善和提高的问题，提出护理诊断；高的问题，提出护理诊断；p如何改善和提高？如何改善和提高？-护理措施护理措施房室传导阻滞（房室传导阻滞（A-V block）p房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支。碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支。p按严重程度分：按严重程度分：度度AVB：房室传导延缓但无房室传导延缓但无脱落；脱落；
26、度度AVB: 有部分心房激动不能传入心有部分心房激动不能传入心室；室；度度AVB: 又称又称完全性房室传导阻滞，所完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室。有心房激动均不以传入心室。房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱药物中毒、电解质紊乱特征特征: P-R间期超过正常最高值间期超过正常最高值(正常正常P-R间期的长短与心率间期的长短与心率年龄有关年龄有关),一般一般0.20秒。秒。度度AVBAVB型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征特征:
27、 P-R间期逐渐延长，直至脱落一个间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始。间期缩短，继之又延长，周而复始。型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征特征: P-R间期固定，间期固定，P波呈比例脱落，下传的波呈比例脱落，下传的QRS波波群正常。群正常。特征：特征：1.P-P间期相等间期相等,R-R 间期相等。间期相等。2.P波与波与QRS波群无波群无 固定时间关系固定时间关系(P-R 间期不等间期不等)。3.心房率快于心室率心房率快于心室率 (P-P间期间期R-R间期间期)。4.QRS波群正常波群正常(提示心提示心 室起搏点在房室交界区室起搏点在房室交界区)。房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路预激综合征右侧显性旁路治疗：原则 无症状，无需治疗 有症状，需治疗 症状严重，及时治疗 方法 1）基本病因治疗 2）药物治疗 3）物理治疗： 刺激迷走神经法：如压迫眼球、按摩颈动脉窦。 介入治疗：如射频。 电转复律：同步、非同步直流电复律术。 外科手术
