1、经口内镜下括约肌切开POEM术前后的护理定 义v贲门失弛缓症是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能性疾病。主要特征是吞咽时食管体部蠕动消失、LES松弛障碍引起咽下困难流行病学v我国缺乏流行病学资料v欧美等西方国家该病的发生率每年约为1/10万v男女发病率相似，约为1:1.15v多见于20-50岁的青壮年临床表现v吞咽困难 v阵发性无痛性吞咽困难是本病最典型症状v起病缓，症状轻v常因情绪波动或进食生冷和辛辣等刺激性食物而诱发v少数患者咽下液体较固体食物更困难，但大多数病人咽下固体比液体更困难，或咽下固体和液体食物同样困难 v食物反流和呕吐 v发生率可达90%，在体位改变发作v呕吐可将前
2、一餐或隔夜食物呕出，可有粘液和唾液、血液，无酸臭味v可引起反复发作的肺炎、气管炎，甚至支气管扩张或肺脓肿v疼痛 v部分患者会出现疼痛，性质不一，多位于胸骨后及上腹部v机理可能由于食管平滑肌强烈收缩，或食物滞留性食管炎所致v体重减轻 v与吞咽困难影响食物的摄取有关。主要见于病程长久者，而呈恶病质者罕见 诊 断v食管钡餐X线造影 v食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部粘膜光滑，是贲门失迟缓症患者的典型表现Henderson等将食管扩张分为三级：vI级 食管直径小于4cmvII级 食管直径4-6cmvIII级 食管直径大于6cmvv v食管疤痕狭窄 贲门痉挛 食管癌v食管动力学检测 vLES压力常为正常人的
3、两倍以上，食管蠕动波无规律、振幅小v胃镜检查 v特点：v(1) 食物潴留v(2)食管体部见扩张v(3)管壁可呈节段性收缩环 v(4) 贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过治 疗v保守治疗v轻度病人，安定情绪，少食多餐，细嚼慢咽，垫高床头，服用钙抗拮剂（ ）v内镜治疗v内镜下球囊扩张v支架植入治疗v镜下注射A型肉毒杆菌毒素v内镜下硬化剂注射治疗v经口内镜下括约肌切开术vPeroral endoscopic myotomy, POEMvPOEM手术无皮肤切口，最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症，有效率95%，且反流性食管炎发生率低vPOEM手术时间短，创伤小，恢复快，疗效可靠，是目前
4、治疗贲门失弛缓症的最佳选择简介 随着内镜设备及技术的不断发展，内镜微创经口内镜下食管肌层切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)已成为贲门失弛缓症(achalasia of cardia，AC)的一种新型治疗手段。近年来初步研究结果表明，POEM术由于能在胃镜直视下进行环形肌的纵行切开，LES梗阻可以得到即时解除，术后疗效得到极大提高。适应症v确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可进行POEM手术；v食管明显扩张，甚至呈s形或u形的患者，既往外科Heller和POEM手术失败或症状复发者，术前曾接受过其他治疗者(如球囊扩张、肉毒素注射和支架治疗等)，亦为POEM
5、手术指征，但手术难度可能较高。禁忌症禁忌症v合并严重凝血功能障碍、严重心肺等器质性疾病等无法耐受手术者；v食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者；v食管下段或EGJ明显炎症或巨大溃疡者，作为POEM手术的相对禁忌证。 总共列出了17项行POEM手术的禁忌症，中有5项是共同认可的，其中包括:既往食管的放射治疗,既往广泛的食管粘膜切除及消融, 严重的肺部疾病、严重的血小板减少症、严重的的肝硬化伴门脉高压。POEM的禁忌症的禁忌症术前准备v术前三天禁食（大量食物残留），三天进流食。禁食12小时。6h禁饮。v协助患者做好术前检查，包括血、尿、便三大常规检查、胸片、B超、心电图等。v凝血酶原时
6、间、肝功、血常规等检查。备血、防止术中出现大出血等并发症。v签订知情同意书：EMR/ESD(POEM/STER)v食管造影，食管测压。v预约气管插管麻醉。v术前给患者静脉输注第三代头孢菌素2g，防止术后感染。 患者准备v精确评估告知v充分禁食限水v预防感染在先v全麻插管支持22器械准备粘膜开口Dual knife隧道建立勾状刀/三角刀海博刀一刀多能23物品准备粘膜下注射液体： 生理盐水+亚甲蓝+肾上腺素 颜色晴空蓝内镜下填充气体： CO2 POEM的发展历程的发展历程 内镜下肌切开治疗贲门失弛缓症最早于内镜下肌切开治疗贲门失弛缓症最早于1980年年提出。该研究中用改良的针状刀直接通过粘膜层行提
7、出。该研究中用改良的针状刀直接通过粘膜层行肌层切开。该操作不能直视下控制针状刀尖端的移肌层切开。该操作不能直视下控制针状刀尖端的移动，因此不能有效避免穿孔以及周围结构的损伤动，因此不能有效避免穿孔以及周围结构的损伤Ortega JA，et al， Gastrointest Endosc，1980; 26: 810 2007年年Pasricha等首次在动物模型中探索经等首次在动物模型中探索经口内镜粘膜下隧道行肌切开治疗贲门失弛缓症口内镜粘膜下隧道行肌切开治疗贲门失弛缓症的可能。他们在的可能。他们在LES上上5cm的粘膜下注射液体垫的粘膜下注射液体垫后做小切口，然后插入球囊进行扩张形成粘膜后做小切
8、口，然后插入球囊进行扩张形成粘膜下隧道。扩张后在内镜直视下用电凝刀切断环下隧道。扩张后在内镜直视下用电凝刀切断环形肌。形肌。Pasricha PJ, et al. Endoscopy 2007; 39: 761764 Pasricha等的研究不足在于因为不能直视，因此等的研究不足在于因为不能直视，因此不能确保已经准确的将球囊放置于粘膜下层。不能确保已经准确的将球囊放置于粘膜下层。2008年日本内镜专家井上开始在内镜直视下采用年日本内镜专家井上开始在内镜直视下采用SED技术技术建立粘膜下隧道，用三角刀行肌切开，并首次将这建立粘膜下隧道，用三角刀行肌切开，并首次将这项技术应用于临床。项技术应用于临
9、床。2010年他们的文章在年他们的文章在ENDOSCOPY发表后，发表后，POEM技术的临床引用进入了技术的临床引用进入了“对数生长期对数生长期”H. Inoue, et al,Endoscopy，2010（42）: 265271 POEM手术在我国起步于手术在我国起步于2010年，经过两年多的迅速发展目前已成年，经过两年多的迅速发展目前已成为开展为开展POEM手术治疗最多的国家手术治疗最多的国家 复旦大学附属中山医院内镜中心是我国、乃至世界上行复旦大学附属中山医院内镜中心是我国、乃至世界上行POEM手术最多手术最多中心。他们的经验是连同纵行肌在内的全层肌切开可明显缩短手术时间，中心。他们的经
10、验是连同纵行肌在内的全层肌切开可明显缩短手术时间，增强疗效，保证长期疗效，同时并未增加手术相关并发症增强疗效，保证长期疗效，同时并未增加手术相关并发症 因此因此2012年我国年我国POEM治疗贲门失弛缓症的专家共识建议对于症状严重治疗贲门失弛缓症的专家共识建议对于症状严重患者推荐进行全层切开尤其是患者推荐进行全层切开尤其是EGJ上、下上、下5 cm范围的全层切开。范围的全层切开。周平红,等,中华消化内镜杂志，2011，28(2)：6366内镜治疗专家协作组，中国胃肠外科杂志,2012,15(11)：1197-1200现在我们开展的手术：v粘膜下注射液体部位：贲门括约肌上10cm.v肌层切开注射
11、点下2cm-贲门括约肌下2cm。v食管切开环形肌，贲门下切开至粘膜层。29手术步骤1.食管粘膜切开 2.粘膜下隧道建立 3.肌层切开 4.隧道关闭手术步骤术后护理术后护理l术后24-48小时生命体征的监测（P,BP,血氧）l术后4小时，术后第二天常规测血常规。l吸氧。l胸痛：不同程度胸痛，均能耐受，2-4天胸痛逐渐消失。如果患者疼痛难忍，在排除食管穿孔的情况下，可遵医嘱给予止痛药物，并观察止痛效果。l 监测体温。 v纵膈、皮下气肿：患者常有剧烈胸痛、胸闷、气急、呼吸困难等，同时可见患者颈部皮下气肿，发生以上情况应及时报告医生。v术后CT（平扫）检查观察有无纵膈以及皮下气肿术后饮食v术后2天需禁
12、食禁水，予静脉营养、抑酸、预防抗生素。v第3-5天如无不适可进食温凉的全流饮食，少食多餐，逐步过渡到半流质饮食，直至普食。v饭后不宜立刻平躺，防止发生反流。v出院后1月内进半流食，1月后复查胃镜，如隧道口愈合良好，可进普食。总结：术后护理要点v禁食水 半卧位v抑胃酸 抗感染v观气肿 防穿孔v术后1天：CTv术后1周：内镜v术后1月：测压加钡餐v定期电话随访手术风险及并发症1.术中及术后出血；2.纵膈感染；3术后气胸；4.术后纵膈气肿；5.术中误吸；6.术后胸痛、发热；7.术后皮下气肿。预警方案术中及术后出血预防：术中对小血管止血彻底。观察项目：术后复查血常规、纵膈CT，定时观察胃肠减压管引流液
13、体颜色。处理措施：内镜下隧道内止血。食管内球囊压迫止血。POEM 迟发型出血Three patients (0.7%, 3/428) experienced delayed bleedingin the submucosal tunnel after POEMQuan-Lin Li, MD, Ping-Hong Zhou2013 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY预警方案纵膈感染观察项目：血常规，纵膈CT。处理措施：1.抗生素治疗。 2.胸外科治疗。Li H et al. Endoscopy 2012; 44: E215E216纤维蛋白胶封堵黏膜损伤瘘口食管带膜支架治疗POE
14、M黏膜瘘Ling T et al. Endoscopy 2013; 45: E63E64预警方案术后气胸、纵膈气肿观察项目：纵膈CT。处理措施：1、保守治疗。 2. 胸腔闭式引流。POEM术后液气胸Zhong Ren Yunshi Zhong Pinghong ZhouSurg Endosc2022-7-12 任钟等对任钟等对119名行名行POEM治疗的患者的临床资料进行总结，发现治疗的患者的临床资料进行总结，发现POEM并发症包括并发症包括p 术中并发症：术中并发症： 皮下气肿、气胸皮下气肿、气胸 p 术后并发主要：气胸术后并发主要：气胸, 皮下气肿皮下气肿, 纵隔气肿纵隔气肿, 迟发出血迟
15、发出血,胸腔积液胸腔积液, 轻微的肺炎或小的节段性肺不张轻微的肺炎或小的节段性肺不张, 和膈下积气和膈下积气/气腹气腹p 远期并发症：管腔狭窄引起的进食困难、远期并发症：管腔狭窄引起的进食困难、 隧道入口裂开隧道入口裂开v所有的并发症在保守治疗后恢复，没有中转外科手术治疗和死亡的病例。所有的并发症在保守治疗后恢复，没有中转外科手术治疗和死亡的病例。Zhong Ren et al,Surg Endosc,2012:26(11):3267-3272. 皮下气肿是术后最常见的并发症，未进行特殊处理。仅对皮下气肿是术后最常见的并发症，未进行特殊处理。仅对3例皮下例皮下气肿合并纵隔气肿的患者行皮下穿刺。
16、气肿合并纵隔气肿的患者行皮下穿刺。 术后气胸的发生率为术后气胸的发生率为25.2 % ，10例为双侧气胸（其中例为双侧气胸（其中3例行双侧胸例行双侧胸腔引流，一例行单侧胸腔引流，腔引流，一例行单侧胸腔引流，6例因肺部压缩的体积例因肺部压缩的体积30%行保守治行保守治疗）。疗）。20例为单侧气胸（其中例为单侧气胸（其中10例行胸腔引流例行胸腔引流,10例保守治疗）。所有行例保守治疗）。所有行胸腔引流的患者胸腔引流的患者2-3天后行天后行X线检查发现非膨胀良好拔除引流管。线检查发现非膨胀良好拔除引流管。Zhong Ren et al,Surg Endosc,2012:26(11):3267-3272预警方案术后胸痛、发热、术后皮下气肿处理措施：对症治疗。小 结v在规模较大基础较好的内镜中心实施POEM是安全的，迄今未见死亡报到。v近期并发症例如出血、穿孔、粘膜瘘等均可在内镜下得到良好控制，不需外科开胸介入，目前未见到严重感染的报道。v反流性食管炎是最常见的远期并发症，最高可到40%。术后随访术后随访复查胃镜食管造影食管测压长期随访
