1、.1肺栓塞的护理肺栓塞的护理.2.3embolism，PE 是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起循环是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起循环障碍的临床和病理生理综合征。障碍的临床和病理生理综合征。 包括：肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊包括：肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。.4肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE）肺梗死（肺梗死（PI）静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞肺栓塞（PE）.5.6DVT深静脉血栓形成深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常的凝集血液在深静脉内不正常的凝集PE肺栓塞肺栓
2、塞来自静脉系统或右心的血栓来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支阻塞肺动脉或其分支.7高发病率高发病率高致死率高致死率高致残率高致残率 高漏、误诊率高漏、误诊率.8.9.10.111.1.常用抽血检查：常用抽血检查：血气分析：是诊断血气分析：是诊断PTEPTE的筛选性指标，不具有特异性。的筛选性指标，不具有特异性。应以患者就诊时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的动脉血气分析的测量值为准；测量值为准；D-D-二聚体：血浆二聚体：血浆D-D-二聚体对二聚体对PTEPTE诊断的诊断的敏感性高敏感性高，但，但特特异性较低异性较低，血浆，血浆D-D-二聚体测定的主要价值
3、在于能排除二聚体测定的主要价值在于能排除APTEAPTE；2.2.下肢深静脉检查下肢深静脉检查: :操作简便易行；操作简便易行；3.3.胸部胸部X X平片平片: :缺乏特异性；缺乏特异性；4.CT4.CT肺动脉造影肺动脉造影: :无创无创. .对亚段对亚段PTEPTE敏感性差；敏感性差；5.5.肺动脉造影肺动脉造影: :有创，敏感度高、特异性高，有创，敏感度高、特异性高，诊断金指标诊断金指标；6.6.磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MRPA):(MRPA):敏感度高、特异性高敏感度高、特异性高，适用于适用于碘造影剂过敏者碘造影剂过敏者。.12pPE的严重程度取决于的严重程度取决于： 栓子性质
4、栓子性质栓子大小栓子大小栓子阻塞范围栓子阻塞范围栓塞后释放的液体因子栓塞后释放的液体因子原心肺功能原心肺功能晕厥可能是晕厥可能是PTE的唯一或首发症状的唯一或首发症状.13p当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺肺梗死三联征梗死三联征”，表现为：，表现为：胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；咯血；咯血；呼吸困难。呼吸困难。.14.15晕厥休克晕厥休克呼吸困难及气短呼吸困难及气短咳嗽咳嗽咯血咯血其他其他胸痛胸痛.16 为为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的吸困
5、难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。大约有大小有关。大约有80%-90%的病人出现的病人出现呼吸困难症状。呼吸困难症状。呼吸困难及气短呼吸困难及气短.17“不能解释”的呼吸困难 :仔仔细询问病史，明确呼吸困难细询问病史，明确呼吸困难的诱因、加重、缓解方式及的诱因、加重、缓解方式及对治疗的反应。误诊为心功对治疗的反应。误诊为心功能不全的患者，经强心利尿能不全的患者，经强心利尿，扩血管治疗仍无好转迹象，扩血管治疗仍无好转迹象时，应进一步行血气分析及时，应进一步行血气分析及其他各项检查。其他各项检查。.18 常为持续性钝痛，较大的栓塞可常为持续性钝痛，较大的栓塞可有夹板感。约有夹板感。约30%
6、-40%的患者的患者会有咳嗽，约会有咳嗽，约50%-90%的病人的病人会有胸痛。会有胸痛。咳嗽及胸痛咳嗽及胸痛.19 当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%-30%的病人出现咳血。的病人出现咳血。咯血咯血.20 大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥大面积肺栓塞导致脑供血不足时，可引起晕厥，也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状，也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之一。如果能排除其它因素引之一。如果能排除其它因素引 起的晕厥，应该警惕是否存在起的晕厥，应该警惕是否存在
7、肺栓塞。约肺栓塞。约10%的病人会出的病人会出 现晕厥。现晕厥。晕厥晕厥.21约约10患者发生休克，且均为巨大栓塞，可患者发生休克，且均为巨大栓塞，可致血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可致血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死；猝死；其他症状如室上性心动过速、充血性心力衰其他症状如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重等。竭突然发作或加重等。休克及其他休克及其他.22舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克纠正心力衰竭纠正心力衰竭呼吸循环支持治呼吸循环支持治疗疗:采用鼻导管或面罩采用鼻导管或面罩吸氧吸氧.合并呼吸衰竭时合并呼吸衰竭时,可使用无创机械
8、通气可使用无创机械通气.确诊后尽量避免应用确诊后尽量避免应用其它有创检查其它有创检查,以免在以免在抗凝或溶栓治疗过程抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。中出现局部大出血。对于心功能不对于心功能不全全,心排血量下降的心排血量下降的患者患者,可给予强心药可给予强心药对高度疑诊或者确诊对高度疑诊或者确诊的的APTE患者患者,应密切监测应密切监测患者的生命体征患者的生命体征,对有焦虑对有焦虑和惊恐症状的患者应适当和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂使用镇静剂,胸痛者予止痛胸痛者予止痛药治疗药治疗),保持大便通畅保持大便通畅,避避免用力。动态监测心电图免用力。动态监测心电图及动脉血气分析及动脉血气分析。.2
9、3 溶栓治疗的最佳时间为溶栓治疗的最佳时间为14天内。天内。除非有除非有溶栓禁忌，应争取在发病溶栓禁忌，应争取在发病6小时内应用溶栓治小时内应用溶栓治疗。如链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白疗。如链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白溶酶原。溶酶原。溶栓的并发症为出血。溶栓的并发症为出血。.24适应症适应症： 目前溶栓治疗主要用于目前溶栓治疗主要用于2周内的新鲜血周内的新鲜血栓栓塞。指征是确诊肺栓塞，具体包括栓栓塞。指征是确诊肺栓塞，具体包括:大大块肺栓塞、有呼吸窘迫症状者、肺栓塞伴块肺栓塞、有呼吸窘迫症状者、肺栓塞伴血流动力学有改变或休克者、原有心肺疾血流动力学有改变或休克者、原有心肺疾病的次大块肺
10、栓塞引起的循环衰竭或心动病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭或心动过速者。过速者。.25禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症:活动性内出血活动性内出血,近期的自发性颅内出近期的自发性颅内出血血相对禁忌症相对禁忌症:大手术、分娩、器官活检或不能压大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺迫的血管穿刺(10 d内内),10 d内出现过胃肠道出内出现过胃肠道出血血,15 d内发生过严重外伤、内发生过严重外伤、2个月内出现过缺血个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压性中风、控制不好的重度；高血压(收缩压收缩压180 mm Hg,舒张压舒张压110 mm Hg)、近期心肺复苏、近期心肺复苏、出血性疾病、肝
11、肾疾病、糖尿病出血性视网膜、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。病等。.26 防止血栓复发和血栓的再形成，是血防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。.27手术治疗：手术治疗： 可根据要求用介入的方法利用不同功能的可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。导管将血栓粉碎。预防再栓塞：预防再栓塞： 减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤
12、积等。淤积等。.28pPE的护理措施的护理措施： 一般护理一般护理溶栓护理溶栓护理抗凝护理抗凝护理健康宣教健康宣教.29自我监测自我监测预防复发预防复发患者转运患者转运环境与体位环境与体位氧疗护理氧疗护理缓解紧张缓解紧张生命体征生命体征.30环境与体位：环境与体位：室温保持室温保持25左右左右急性期卧床急性期卧床2-3周。恢复期周。恢复期下肢须进行适当的活动或下肢须进行适当的活动或被动关节活动。禁止对患被动关节活动。禁止对患肢行冷热敷，不能按摩患肢行冷热敷，不能按摩患肢或做剧烈运动，以免造肢或做剧烈运动，以免造成栓子脱落。禁止在患肢成栓子脱落。禁止在患肢输液。输液。.31早期正确给氧：早期正确
13、给氧： 给予鼻导管或面罩吸氧给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、还应根据缺氧程度、皮肤发干情况、血气分析结果皮肤发干情况、血气分析结果,及时调整给氧及时调整给氧的流量、时间和方式。必要时行机械通气。的流量、时间和方式。必要时行机械通气。.32生命体征监测：生命体征监测：呼吸状态：呼吸状态： 监测患者的呼吸、监测患者的呼吸、血氧饱和度、动脉血气的变化血氧饱和度、动脉血气的变化。警惕呼吸功能受损、机体缺警惕呼吸功能受损、机体缺氧加重。氧加重。意识状态：监测患者有无烦躁意识状态：监测患者有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧表现。力障碍等脑缺氧表现。.33镇静
14、止痛：镇静止痛： 及时遵医嘱给予镇静止痛药物及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷丁、如杜冷丁、吗啡等。注意药物副作用吗啡等。注意药物副作用,尤其是呼吸抑制尤其是呼吸抑制作用。给予患者必要的关心，取得患者的作用。给予患者必要的关心，取得患者的信任，消除患者住院期间紧张、焦虑、恐信任，消除患者住院期间紧张、焦虑、恐惧等情绪。惧等情绪。.34患者的转运患者的转运转运患者前对患者病情、搬运过程中可转运患者前对患者病情、搬运过程中可能出现的意外情况进行评估能出现的意外情况进行评估向患者家属交待可能出现的意外情况，向患者家属交待可能出现的意外情况，并在知情同意书上签字并在知情同意书上签字开放静脉通路，备好简
15、易呼吸器、氧气开放静脉通路，备好简易呼吸器、氧气袋、除颤仪、简易吸痰器、吸痰管、口袋、除颤仪、简易吸痰器、吸痰管、口咽通气道、各种型号注射器。咽通气道、各种型号注射器。准备好心肺复苏药品：肾上腺素、阿托准备好心肺复苏药品：肾上腺素、阿托品、多巴胺、利多卡因、生理盐水等品、多巴胺、利多卡因、生理盐水等准备好溶栓药物准备好溶栓药物转运前与相关部门联系，做好接收或检转运前与相关部门联系，做好接收或检查准备查准备搬运过程中至少一名本院医生及护士陪搬运过程中至少一名本院医生及护士陪同，并与主治医生、护士长保持联系同，并与主治医生、护士长保持联系.35 自我监测自我监测观察下肢深静脉血栓形成的征象观察下肢
16、深静脉血栓形成的征象:单侧下肢肿单侧下肢肿胀胀最为常见。并观察有无局部皮肤颜色的改最为常见。并观察有无局部皮肤颜色的改变。采用测量双下肢的周径差来评价。变。采用测量双下肢的周径差来评价。评估肢体肿胀时的测量位置：评估肢体肿胀时的测量位置： 一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大大腿的测量位置在距髌骨上缘腿的测量位置在距髌骨上缘15 cm处处,小腿的小腿的测量位置在距髌骨下缘测量位置在距髌骨下缘10 cm处。应每日测处。应每日测量量,做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧大于对侧大于1 cm即有意义即有意义(即即周径差周
17、径差1cm).36p溶栓前护理措施溶栓前护理措施提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧（3-6Lmin），严重缺氧患者，给予高流量），严重缺氧患者，给予高流量吸氧（吸氧（10Lmin），必要用机械通气。），必要用机械通气。心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。控制血压在正常水平。.37p溶栓前护理措施溶栓前护理措施评估：评估：病史和近期用药情况以及近病史和近期用药情况以及近12小时有无血小时有无血尿，大便潜血；尿，大便潜血；判断患者有无溶栓禁忌证；判断患者有无溶栓禁忌证；12小时内是否有动、静脉穿刺
18、点；小时内是否有动、静脉穿刺点；评估血常规、凝血时间、血小板计数等。评估血常规、凝血时间、血小板计数等。.38p溶栓前护理措施溶栓前护理措施通路准备：通路准备： 留置留置2条静脉通道：条静脉通道： 一条为溶栓专用通道，一一条为溶栓专用通道，一 条为备用抢救用药通道。条为备用抢救用药通道。 备好抢救药品和各种抢救仪器。备好抢救药品和各种抢救仪器。.39p溶栓中护理措施溶栓中护理措施：溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体内。体内。血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。栓药物匀速进入体内。遵医嘱进行血
19、药浓度的监测等。遵医嘱进行血药浓度的监测等。.40p溶栓效果判断溶栓效果判断新鲜血栓被溶解新鲜血栓被溶解,血管再通血管再通,并恢复肺供血是并恢复肺供血是溶栓成功的一个重要标志。溶栓成功的一个重要标志。再灌注反应再灌注反应:患者表现头昏、耳鸣及头痛患者表现头昏、耳鸣及头痛,此反应轻微用药后消失此反应轻微用药后消失,无需特殊处理无需特殊处理.41p抗凝方案：抗凝方案：低分子肝素低分子肝素+华法林华法林华法林发挥治疗作用华法林发挥治疗作用需要需要一定时间一定时间初始通常与初始通常与低分子肝素低分子肝素联合使用联合使用.42u使用该药的优点是无需监测使用该药的优点是无需监测APTT（活化部（活化部分凝
20、血活酶时间）。注射部位瘀斑是最常分凝血活酶时间）。注射部位瘀斑是最常见的不良反应。肾功能不全者需谨用。见的不良反应。肾功能不全者需谨用。低分子肝素低分子肝素.43u注射部位的选择注射部位的选择患者取仰卧位，双腿屈曲，嘱患者放松；患者取仰卧位，双腿屈曲，嘱患者放松；避开脐周避开脐周5cm以内的静脉丛，在前外侧或后外以内的静脉丛，在前外侧或后外侧腹壁的皮下细胞组织内，左右交替注射，每侧腹壁的皮下细胞组织内，左右交替注射，每次注射点间距大于次注射点间距大于2cm；禁止在任何有损伤、硬结和瘢痕的部位注射；禁止在任何有损伤、硬结和瘢痕的部位注射；低分子肝素低分子肝素.44u注射方法注射方法注射前不需要排
21、气；注射前不需要排气；注射时轻捏起皮肤，形成皱褶；注射时轻捏起皮肤，形成皱褶；垂直进针，针头全部刺入用拇指和食指捏起的皱褶内。垂直进针，针头全部刺入用拇指和食指捏起的皱褶内。不是水平刺入；不是水平刺入；回抽注射针栓无回血，缓慢注射，持续约回抽注射针栓无回血，缓慢注射，持续约10-15秒；秒；注射完毕后再松开皱褶，即保持皮肤皱褶，拔出针头注射完毕后再松开皱褶，即保持皮肤皱褶，拔出针头嘱嘱患者注射后按压注射部位患者注射后按压注射部位10-15分钟，必要时延长按压分钟，必要时延长按压时间时间。低分子肝素低分子肝素.45u注意事项注意事项监测血小板计数；监测血小板计数；有创检查有创检查12h前暂停注射
22、；前暂停注射；检查皮肤有无瘀斑及出血点；检查皮肤有无瘀斑及出血点；适当延长穿刺点的按压时间，不要揉搓穿刺部适当延长穿刺点的按压时间，不要揉搓穿刺部位。位。低分子肝素低分子肝素.462.华法林：华法林：u应用华法林规范抗凝治疗过程中应用华法林规范抗凝治疗过程中,必须严密必须严密监测监测INR,根据结果调整华法林的用量。如根据结果调整华法林的用量。如INR2.0,抗凝效果治疗不达标抗凝效果治疗不达标,需要加大需要加大华法林剂量使华法林剂量使INR达到达到2.0-3.0。.47 主要副作用：出血主要副作用：出血轻者：皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血轻者：皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血重者：颅内、消化道、腹膜后
23、出血重者：颅内、消化道、腹膜后出血华法林华法林.48u使用华法林相关出血主要与以下因素有关使用华法林相关出血主要与以下因素有关华法林的计量华法林的计量消化道出血史、腹泻、呕吐、原发肝病消化道出血史、腹泻、呕吐、原发肝病年龄（年龄（65岁）岁）高血压、心脏病史（心功能不全）高血压、心脏病史（心功能不全）脑血管病、肾功能不全、肿瘤、药物脑血管病、肾功能不全、肿瘤、药物华法林华法林.49 u许多药物对华法林药效有影响许多药物对华法林药效有影响延长延长PT的药物有：的药物有： 某些抗生素、抗心律失常药、抗凝药、大剂量某些抗生素、抗心律失常药、抗凝药、大剂量VitE、甲状腺、非甾体消炎药、甲状腺、非甾体
24、消炎药缩短缩短PT的药物有：的药物有： 卡马西平、苯巴比妥类、利福平、青霉素、灰黄卡马西平、苯巴比妥类、利福平、青霉素、灰黄曲霉素曲霉素华法林华法林.50u注意事项：注意事项：及时发现患者皮肤黏膜出血点，定期复查及时发现患者皮肤黏膜出血点，定期复查INR，调整，调整用量；用量；如中度过量应立即停药并给予维生素如中度过量应立即停药并给予维生素K拮抗，如有活拮抗，如有活动性出血的重度过量应使用新鲜冷冻血浆加以逆转；动性出血的重度过量应使用新鲜冷冻血浆加以逆转；注意高脂食物及富含维生素注意高脂食物及富含维生素K的食物，可以干扰华法的食物，可以干扰华法林的效果，应避免或减少进食；林的效果，应避免或减少
25、进食；进行有创检查前一周停用华法林，改为皮下注射低分进行有创检查前一周停用华法林，改为皮下注射低分子肝素抗凝。子肝素抗凝。华法林华法林.51.52保证每日饮水量：降低血液粘稠度，增加保证每日饮水量：降低血液粘稠度，增加血流速度；血流速度；保持排便通畅：避免血栓脱落；保持排便通畅：避免血栓脱落；富含维生素富含维生素K的食物：干扰华法林；的食物：干扰华法林；.53经常变换体位：避免血液瘀滞经常变换体位：避免血液瘀滞防防“三高三高”：降低血液的高凝状态：降低血液的高凝状态预防不良反应预防不良反应:出血出血：教会患者掌握自我护理方法；教会患者掌握自我护理方法；皮肤坏死：较少见皮肤坏死：较少见,多发生于
26、用药后多发生于用药后1周；周；.54预防再栓塞：预防再栓塞： 切勿久站：切勿久站： 活动踝关节：激活肌肉泵；活动踝关节：激活肌肉泵； 尽量不在早晨沐浴：避免静脉狭窄后突然扩张；尽量不在早晨沐浴：避免静脉狭窄后突然扩张； 抬高床尾：将腿只抬高至心脏水平之上；抬高床尾：将腿只抬高至心脏水平之上；.55肺血栓栓塞症患者，出院后进行如下随访：肺血栓栓塞症患者，出院后进行如下随访： 出院后第出院后第1周，到医院行周，到医院行INR检查，调整患者使用华法林的剂量；检查，调整患者使用华法林的剂量； 根据前次根据前次INR的结果，若的结果，若INR处于处于2.0-3.0，则，则2周以后再复查；若周以后再复查；若第一次第一次INR低于低于2.0或高于或高于3.0，则应在调整华法林计量，则应在调整华法林计量1周后再次周后再次来院进行凝血功能检查；来院进行凝血功能检查； 对于长期服用华法林的患者，且对于长期服用华法林的患者，且INR相对平稳者，可安排在每个月相对平稳者，可安排在每个月进行随访一次；进行随访一次； 对于肺栓塞临床治愈的患者，在治疗后对于肺栓塞临床治愈的患者，在治疗后1年安排一次随访，进行相年安排一次随访，进行相应的体格检查和必要的影像学检查，以判断患者的长期预后。应的体格检查和必要的影像学检查，以判断患者的长期预后。.56.57
