1、“不明原因发热不明原因发热”病因诊断病因诊断 曹瑛曹瑛 一、一、“不明原因发热不明原因发热”的准确定义的准确定义Fever of Unkown Origin(FUO)1.1.发热病程持续发热病程持续3 3周以上周以上; ;2.2.体温多次超过体温多次超过38.338.3；3.3.经经1 1周详细地检查仍未明确诊断者；周详细地检查仍未明确诊断者； 二、二、FUO病因构成病因构成一、感染性疾病感染性疾病二、肿瘤二、肿瘤三、结缔组织结缔组织-血管性疾病血管性疾病四、其他其他 二、二、FUOFUO常见病因分析常见病因分析一、感染性疾病是不明原因长期发热感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因的重要病因n
2、结核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外结核居多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。n诊断困难的原因诊断困难的原因: (1)临床表现多样化、不典型, 发病部位隐蔽。 (2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时, 13 个月的试验性抗结核治疗, 病情可无改善; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者, 结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散, 而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。n注意注意:1.病灶明确但抗生素治疗无效。2.长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂。3.肝脾肿大伴毒血症状，怀疑伤寒、败血症经正规治疗无好转。4
3、.伴关节痛、皮肤损害不能用风湿免疫疾病解释。一、感染性疾病是不明原因长期发热感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因的重要病因n感染性心内膜炎感染性心内膜炎 造成诊断困难的原因有:欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。 n注意注意：持久不明发热，反复出现肺梗死或其他部位梗死，可反复多次培养血及骨髓，超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态, 有助于诊断。一、感染性疾病是不明原因长期发热感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因的重要病因n真菌感染真菌感染n在FUO 病因中所占比例不大, 但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕, 尤其
4、是深部真菌感染, 早期表现不典型, 但病情进展快, 病死率高, 更应引起重视。n长期反复应用抗生素的患者，真菌感染治疗应以预防为主。一、感染性疾病是不明原因长期发热感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因的重要病因n病毒感染病毒感染:引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者发热超过3 周。其次是EB 病毒。近几年来HIV 及其机会感染发病率明显升高。n其他其他：寄生虫感染,沙门菌病，Q热，鹦鹉热等二、肿瘤与发热二、肿瘤与发热:陈年的命题、临床的陈年的命题、临床的难题难题n 肿瘤性疾病占FUO 的20%30%, 几乎所有常见恶性肿瘤均可表现有不明原因发热, 但最常见的是淋巴瘤和血液系统恶
5、性肿瘤, 实体瘤中以肾细胞癌最多见。n 恶性肿瘤病人FUO 见于两种情况:恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。后者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损伤(immunocompromised host) 或免疫抑制所引发的机会感染所引起的FUO。恶性肿瘤本身引起的恶性肿瘤本身引起的FUOn 引起FUO 常见恶性肿瘤有: 淋巴瘤、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、溶血性贫血、恶性组织细胞增生症(恶组)、反应性噬血细胞综合征、原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌。n 通常不引起FUO 的疾病:嗜铬细胞瘤、慢性淋巴细胞白血病,结肠、卵巢、前列腺、乳腺、直肠
6、、胰腺(无转移) 和大脑恶性肿瘤等。恶性肿瘤本身引起的恶性肿瘤本身引起的FUOn 临床上,大多数恶性肿瘤引起的FUO 不超过38.9 ,原因尚不明了,如果超过此水平,一般提示感染性因素所致。n 通常恶性肿瘤FUO 无论是发热的幅度、热型,还是持续时限,均无鲜明的临床特征。仅有少数几种恶性肿瘤具有鲜明的热型,如Pel Ebstein 热对淋巴瘤具有诊断价值，但目前已少见。n 肿瘤热与感染发热鉴别二、肿瘤与发热二、肿瘤与发热:陈年的命题、临床的陈年的命题、临床的难题难题症状肿瘤热感染发热寒战，出汗少见常见心动过速少见常见低血压、神经变化少见偶尔药物敏感对非甾体类抗炎药很敏感对阿斯匹林和扑热息痛敏感
7、肿瘤热的诊断标准肿瘤热的诊断标准n每天中至少一次体温超过 37.8Cn持续发热两周n缺少支持感染的证据 A物理学检查 B实验室检查：痰涂片和痰培养 血培养 尿 便 骨髓 脑脊液胸水 局部皮肤感染 C影像学检查： 头 胸 腹部 CT等n排除过敏引起的发热 药物反应 输血反应 化疗反应n缺乏诊断该热型的经验，充分应用抗菌素7天以上n在应用萘普生后发热迅速缓解。并且在持续应用萘普生后体温保持正常。三、结缔组织病长期发热的诊断三、结缔组织病长期发热的诊断 容易出现发热的结缔组织病有系统性红斑狼疮( SLE) 、类风湿关节炎、成人Still 病、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征, 以及以痛风为代表的结晶性
8、关节炎等。 四、结缔组织病长期发热的诊断四、结缔组织病长期发热的诊断 对拟诊结缔组织病的患者: 1.首先要详细询问病人的病史,如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比较常见的临床表现。 2.在体格检查时, 要观察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。 3.实验室检查时须注意有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标的测定, 如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量等。1.1.绝大多数以发热为首发表现；绝大多数以发热为首发表现；2.2.可以不出现自身抗体。可以不出现
9、自身抗体。3.3.疑难病例疑难病例: :（1 1）粘膜溃疡伴发热）粘膜溃疡伴发热白塞病白塞病（2 2）腹泻伴发热）腹泻伴发热炎症性肠病炎症性肠病（3 3）发热、皮疹、关节痛）发热、皮疹、关节痛成人成人StillStill病病（4 4）发热伴肝损害）发热伴肝损害自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 关于自身免疫疾病关于自身免疫疾病四、其他四、其他n中枢性发热中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。n中枢性发热在发热的各种病因中较为少见, 其表现及处置也与常见的各种感染性及其它原因引起的发热不同。因此临床上在确定中枢性发热时, 应首先除外各种感染性、药物性及其它原因引起的发热。中
10、枢性发热的临床特点中枢性发热的临床特点突然高热, 体温可直线上升, 达4041 ,持续高热数小时至数天直至死亡;或体温突下降至正常。 躯干温度高, 肢体温度次之, 双侧温度可不对称, 相差超过0.1-0.5 。 虽然高热, 但中毒症状不明显, 不伴发抖。 无颜面及躯体皮肤潮红等反应, 相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少四肢发凉。 一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。 无感染证据, 一般不伴有白细胞增高, 或总数虽高, 分类无变化。 因体温整合功能障碍, 故体温易随外界温度变化而波动。 高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效, 这是因为体温调节中枢受损, 解热药难以对其产生影响
11、, 所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。n3 引起中枢性发热的主要疾病及病变引起中枢性发热的主要疾病及病变n脑血管病n脑外伤和脑手术n癫痫n 急性脑积水n酒精戒断n颈段或上胸段病变n 周期性高热综合征n恶性高热n神经安定剂恶性综合征n4 中枢性发热的诊断和治疗中枢性发热的诊断和治疗n 颅内疾病伴有发热时多为危重病例, 其中大部分患者的发热是因颅内炎症、肺内感染、泌尿系感染所致。n 中枢性发热的治疗较为困难, 首先应治疗原发病。四、其他四、其他n药物热药物热 由药物过敏所致的发热称为药物热。特征如下：n1.如果是首次用药，发热可经 10 天左右的致敏期后发生；n2.再次用药发生的药
12、物热因为发生的快，容易联想到与用药有关；n3.药物热一般是持续的高热，常达 39 .C 以上,但发热虽高，患者的一般情况尚好，与热度不成比例；n4.应用各种退热措施（如退热药）效果不好；n5.但如停用致敏药物，有时即使不采取抗过敏措施，体温也能自行下降。n甲状腺疾病甲状腺疾病:甲状腺激素是能量代谢主要激素之一, 甲状腺激素增多, 会使蛋白、脂肪和糖的能量代谢加速,产热过多, 常有不同程度发热和出汗症状 引起发热待查的疾病引起发热待查的疾病 常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、心房粘液瘤、CNS肿瘤、MDS感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟
13、粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性Still病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎，假性痛风、风湿热、白塞病、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝
14、病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）地区性肠炎、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、隐匿性血肿、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、高IgD综合症（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：提供线索的相关病史：1.1.发热史：热程、热型、热度；发热史：热程、热型、热度； 2.2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节否总是与其
15、他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；痛），是否有季节性；3.3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病； 4.4.特殊地区定居或旅游史：疟区特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区；、牧区；5.5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。三、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法 发热待查的病史线索发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比
16、病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q Q热、兔咬热热、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎发性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/ /脑炎、疟疾、布氏杆菌病、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿瘤、落基山斑肿瘤、落基山斑点热点热神志异常神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNSCNS肿瘤、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、布氏杆菌病、伤
17、寒、HIVHIV心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳干咳结核、结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症
18、、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病关、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎1.1.需要引起重视一些重要的体征：需要引起重视一些重要的体征： 皮疹、皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，的
19、心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等；等等；2.2.容易被忽视的体征：容易被忽视的体征：甲床、各淋巴结区、甲床、各淋巴结区、外阴、肛门外阴、肛门等等 三、三、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法（二）认真、过细、彻底的体格检查：（二）认真、过细、彻底的体格检查：颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎
20、牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/ /虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病SBE的结膜瘀点Jane-way 损害Oslers 结节Still 病皮疹SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮1.1.“通检通检”常规项目：血、尿、粪，生化；常规项目：血、尿、粪，生化；PPDPPD试试 验、血沉、验、血沉、CRPCRP；胸片，多部位影像学检查；胸片，多部位影像学检查； 2.2.血培养血培养反复多次反复多次； 3.3.各种自身免疫指标
21、；各种自身免疫指标；4.4.各种肿瘤标志物；各种肿瘤标志物； 5.5.骨穿：多部位、多次；骨穿：多部位、多次； 四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的病相关的“特异性特异性”检查项目检查项目方法：方法：1.1.肿大的淋巴结活检；肿大的淋巴结活检；2.2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.3.液性包块的穿刺；液性包块的穿刺；4.4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺；刺；5.5.进一步的影象学检查。进一
22、步的影象学检查。举例：举例： 四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查检查 对高度疑似诊断特别要强调某一检查对高度疑似诊断特别要强调某一检查项项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。检查、骨髓穿刺。 四、四、FUOFUO病因诊断的一般方法病因诊断的一般方法2.2.停药观察：时间、指征、病人情况；停药观察：时间、指征、病人情况；1.1.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观 察方法；察方法；3.3.诊断性治疗
23、：适用范围：结核、风湿病，诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病， 恶性淋巴瘤（少数情况下）；恶性淋巴瘤（少数情况下）；4.4.营养支持营养支持治疗以赢得时间和创造条件。治疗以赢得时间和创造条件。 五、五、FUOFUO病因诊断的特殊处理方法病因诊断的特殊处理方法（一）一般体会（一）一般体会1.1.询问病史一定要详细，询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；体格检查一定要周全；2.2.诊断过程要诊断过程要“按章办事按章办事”，有的放矢和，有的放矢和“撒胡椒撒胡椒 面面”有机结合；有机结合；3.3.切忌轻易下结论，避免先入为主；切忌轻易下结论，避免先入为主；4.4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；
24、任何病例都要先从常见病、多发病入手；5.5.慎重采取诊断性治疗措施；慎重采取诊断性治疗措施；6.6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；7.7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机掌握好抗菌药物使用和停用的时机。 七、七、FUOFUO病因诊断及治疗病因诊断及治疗（二）特别体会（二）特别体会1.1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化， 是是FUOFUO病因诊断永远要考虑的病种之一；病因诊断永远要考虑的病种之一；2.2.要重视久病和用药后的真菌二重感染；要重视久病和用药后的真菌二重感染；3.3.要重视要重视“药物热药物热”的问题；的问题； 七、七、FUOFUO病因诊断及治疗病因诊断及治疗
