1、l 讲解书本（P227病例）冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease） 1.1.掌握心绞痛的临床表现、诊断、治疗措施掌握心绞痛的临床表现、诊断、治疗措施 2.2.熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制 3.3.了解心绞痛的预后、预防措施了解心绞痛的预后、预防措施 4.4.了解冠心病的分类了解冠心病的分类http:/ 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧
2、或坏死而引起的心脏病）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称，统称冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称，简称冠心病冠心病。亦称。亦称缺血性心脏病缺血性心脏病(ischemic heart disease)。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 冠状动脉冠状动脉 血供的分布血供的分布左主干左主干左回旋支左回旋支右冠右冠左前降左前降需氧、供氧动态平衡需氧、供氧动态平衡需氧、供氧失衡需氧、供氧失衡稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) )脂核外膜内皮
3、细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜临床分型1、无症状型冠心病：无症状，但有缺血性心电图改变，无症状，但有缺血性心电图改变，心肌无组织形态学改变心肌无组织形态学改变2、心绞痛型冠心病：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心有发作性胸骨后疼痛
4、，为一时性心肌供血不足引起，心肌多无组织形态学改变肌供血不足引起，心肌多无组织形态学改变3、心肌梗死型冠心病：冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死4、缺血性心肌病型冠心病：长期心肌缺血，导致心长期心肌缺血，导致心肌纤维化肌纤维化5、猝死型冠心病：心脏骤停而猝死，多为缺血心脏骤停而猝死，多为缺血心肌局部电生理紊乱，引起严重心律失常所致心肌局部电生理紊乱，引起严重心律失常所致病因（危险因素）与诱因病因（危险因素）与诱因年龄年龄: :4040岁以上中老年岁以上中老年性别性别: :男女男女2:12:1血脂血脂: :胆固醇胆固醇. . 甘油三脂甘油三脂. . 低密度脂蛋白增高低密度脂蛋白
5、增高; ; 高密度脂蛋白降低高密度脂蛋白降低血压血压: :60-70%60-70%高血压高血压吸烟吸烟: :发病率高出发病率高出2-62-6倍倍糖尿病糖尿病: :高出高出2 2倍倍 超重超重: :肥胖者易患病肥胖者易患病遗传遗传: :发病率高出发病率高出5 5倍倍职业职业: :脑力活动脑力活动 A型性格者型性格者冠心病冠心病 血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染近年来发现的危近年来发现的危险因素还有：险因素还有：心 绞 痛l剧烈活动l缺氧l剧烈活动l缺氧冠脉扩张血流量
6、增加4-7倍冠脉内径正常冠脉硬化、冠脉硬化、管腔狭窄、管腔狭窄、闭塞闭塞冠脉扩张性冠脉扩张性心肌供血心脏负荷心绞痛定 义 是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。的缺血、缺氧所引起的临床综合征。发病机制 不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧 发病机理及病理生理冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加心肌负荷增加及氧耗增加 大脑大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-51-5胸交感神经及相应的脊髓段胸交感神经及相应的脊髓段胸骨后及左
7、臂内侧胸骨后及左臂内侧冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠状动脉造影显示：冠状动脉造影显示： 至少有至少有1 1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的切面的7575以上。以上。 1515患者无显著狭窄患者无显著狭窄冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛小动脉病变小动脉病变交感神经张力增高交感神经张力增高心肌代谢异常心肌代谢异常提示提示可能可能分类、分型分类、分型稳定型心绞痛稳定型心绞痛 初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 静息心绞痛静息心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 是在冠状动脉狭窄的基础上，由
8、于是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时急剧的、暂时的的缺血与缺氧的临床综合缺血与缺氧的临床综合征。征。 心绞痛的发作程度、频度、性质在数心绞痛的发作程度、频度、性质在数 周内无明显变化周内无明显变化症状症状部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式体征体征以以发作性胸痛发作性胸痛为主要临床表为主要临床表现，典型的疼现，典型的疼痛特点：痛特点： 部位：部位：主要在胸骨体主要在胸骨体上段或中段上段或中段之后可波之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈肩、
9、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。、咽或下颌部。 临床症状临床症状 性质：性质：压迫、发闷、紧缩、烧压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感偶伴濒死感发作时病人常不自觉地发作时病人常不自觉地停止原来的活动停止原来的活动 临床症状体力劳动体力劳动情绪激动情绪激动饱餐饱餐寒冷寒冷吸烟吸烟心动过速心动过速休克休克诱因诱因：临床症状临床症状 疼痛出现后常逐渐加重，疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消内逐渐消失，失，一般一般不超过不超过15min,可数天或数周发作一次可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。，亦可一天内多次发作。
10、临床症状临床症状持续时间：持续时间：休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝酸甘油可缓解。临床表现临床表现缓解方式缓解方式症状症状 典型心绞痛具有以下典型心绞痛具有以下5 5个特点个特点 （1 1）部位部位 胸骨体中段或上段之后，可胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 （2 2）性质性质 压榨性、闷胀性或窒息性也压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。 （3 3）诱因诱因 体力劳动或情绪激动、饱食体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、
11、吸烟、心动过速、休克等。、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 （4 4）持续时间持续时间 3 35 5分钟，小于分钟，小于30min 30min （5 5）缓解方式缓解方式 停止原来诱发症状的活停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸甘油。动或舌下含用硝酸甘油。l平时无异常体征平时无异常体征l发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、出汗、出汗l听诊可发现心尖部收缩期杂音听诊可发现心尖部收缩期杂音心电图心电图心脏彩超心脏彩超放射性核素检查放射性核素检查冠状动脉造影冠状动脉造影 静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测
12、（1 1）静息心电图：静息心电图：正常或正常或ST-TST-T异常；心律失常异常；心律失常。（2 2）发作时心电图：）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以典型心肌缺血改变，可见以R R波波 为主的导联中，为主的导联中，STST段压低段压低0.1mV0.1mV ，T T波平坦或倒置，波平坦或倒置， 发作缓解后逐渐恢复；发作缓解后逐渐恢复；T T波假性正常化；变异型心绞波假性正常化；变异型心绞 痛者则相关导联痛者则相关导联STST段抬高。段抬高。实验室和其他检查实验室和其他检查 （3 3）心电图负荷试验）心电图负荷试验 运动负荷试验（运动负荷试验（exercise testexercise te
13、st） 运动方式：分级踏板或蹬车运动运动方式：分级踏板或蹬车运动. . 阳性标准：阳性标准：STST段水平型或下斜型段水平型或下斜型 压低压低0.1mV0.1mV持续持续2 2分钟分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动下降：停止运动 禁忌证：心肌梗死急性期、不稳禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。律失常或急性疾病者。 （4）心电图连续监测心电图连续监测 即做动态心电图（即做动态心电图（HolterHolter）监测，常连）监测，常连续记录续记录2424小时心电图。小时心电图。 3 3
14、、冠状动脉造、冠状动脉造影 诊断金标准诊断金标准 指征：指征： 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者可疑心绞痛而无创检查不能确诊者; ; 内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术； 中高危组的不稳定型心绞痛者。中高危组的不稳定型心绞痛者。 意义：意义： 管腔直径狭窄管腔直径狭窄70%70%75%75%以上会以上会 严重影响血供；严重影响血供；50%50%70%70%也有也有 一定意义。一定意义。 4 4、超声检查：超声检查：探测缺血区心室壁的运动探测缺血区心室壁的运动异常情况异常情况 超声心动图超声心动图 冠状动脉内超声显像等。冠状动脉内超声显像等。 诊断仍有困难者
15、，可考虑诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验心电图负荷试验Holter冠状动脉造影冠状动脉造影 年龄和存在的冠心病危险因素年龄和存在的冠心病危险因素 根据典型的发作特点和体征，休息根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。 1 1、急性心肌梗死、急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续 时间多超过时间多超过3030分钟，可长达数小时，可伴有心律失分钟，可长
16、达数小时，可伴有心律失 常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能 使之缓解。使之缓解。 心电图中面向梗死部位的导联心电图中面向梗死部位的导联STST段抬高，及或同时有段抬高，及或同时有异常异常Q Q波（非波（非STST段抬高性心肌梗死则多表现为段抬高性心肌梗死则多表现为STST段下移及段下移及或或T T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物降率增快，心肌坏死标记物 （肌红蛋白、肌钙蛋白（肌红蛋白、肌钙蛋白I I或或T T、CK-MBCK-MB等）增高。等）增高。 2.2
17、.心脏神经症：心脏神经症：短暂的刺痛或持久的隐痛。短暂的刺痛或持久的隐痛。症状多在疲劳之后出现症状多在疲劳之后出现，作轻度体力活动反，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不出觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不出现症状。含服硝酸甘油无效或现症状。含服硝酸甘油无效或1010多分钟后才多分钟后才“见效见效”。3.3.肋间神经痛及肋软骨炎：肋间神经痛及肋软骨炎：常累及常累及1 12 2个个 肋间，为刺痛或灼痛。多为持续性而非发肋间，为刺痛或灼痛。多为持续性而非发 作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼 痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛，痛加剧，肋软
18、骨处或沿神经行径处有压痛， 手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。4. 4. 不典型疼痛：不典型疼痛：反流性食管炎等食管疾病，反流性食管炎等食管疾病， 消化性溃疡，颈椎病等。消化性溃疡，颈椎病等。l目的：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化l 终止发作、预防发作终止发作、预防发作发作时的治疗发作时的治疗缓解期治疗缓解期治疗l立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧l使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉
19、扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗l 硝酸甘油：硝酸甘油：12min内显效内显效l 硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯：25min显效显效1.硝酸酯类制剂：硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗 注意副作用注意副作用3 3. .钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗；扩张冠状；
20、扩张冠状AA增加心增加心肌血供；肌血供；受体阻滞剂受体阻滞剂n注意事项注意事项小剂量开始，以免引起低血压，小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，停用时应逐步减量，突然停药突然停药有诱发心肌梗死的可能有诱发心肌梗死的可能 n不宜应用不宜应用低血压、支气管哮喘、低血压、支气管哮喘、心动过缓、心动过缓、度或以度或以上房室传导阻滞上房室传导阻滞 4.4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：阿司匹林，阿司匹林，75300mg/d 氯吡格雷（波立维） 75mg/d5 5. .抗凝治疗：抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成改善微循环，预防血栓形成 低分子肝素， 5000U/次，qd,im6.6.调脂治疗：
21、调脂治疗：降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定粥样斑块稳定粥样斑块7.7.介入治疗介入治疗：PTCAPTCA（冠状动脉腔内成形术）（冠状动脉腔内成形术）再通再通 8.8.外科手术：外科手术：冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABGCABG） 缓解期的治疗缓解期的治疗 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命CABGCABGl大多数可生存多年l但有发生急性心肌梗死或猝死的危险l决定于冠状动脉病变范围和心功能（二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UAP 除典型的稳定型劳力性心绞痛
22、以外的缺除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛。不稳定斑块不稳定斑块 斑块内出血 表面有血小板聚集 斑块纤维帽出现裂隙 刺激冠状动脉痉挛 不稳定型心绞痛动脉粥样硬化与缺血性心脏病动脉粥样硬化与缺血性心脏病 进行性进行性 狭窄狭窄 血管痉挛血管痉挛 斑块破裂斑块破裂, , 出血出血, 血栓血栓 缺缺 血血缺血性事件缺血性事件 原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内个月内疼痛发作的频率增加、疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；物缓解作用减弱；1 1
23、个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有STST段抬高的段抬高的变异型心绞痛变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina )Prinzmetals variant angina )；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。绞痛。防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理1.休息、心电监护
24、、吸氧、镇静、镇痛2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG治疗治疗改变生活方式改变生活方式 合理膳食合理膳食控制体重控制体重适当运动适当运动戒烟戒烟减轻精神压力减轻精神压力 总热量摄入约总热量摄入约9.310.1MJ 50%60% 碳水化合物碳水化合物总脂肪总脂肪30% 避免诱发因素避免诱发因素病情自我监测指导病情自我监测指导用药护理用药护理定期复查定期复查 外出时随身携带外出时随身携带硝酸甘油硝酸甘油以备急需。以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶棕色瓶内存放内存放于干燥处，以免潮解失效。于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每药瓶开封后每6 6个月个月更换更换1 1次，以确保疗效。次，以确保疗效。
