1、第8版内科学高血压原发性高血压(primary hypertension) 第8版内科学高血压概述概述高血压（高血压（hypertension）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征， 是最常见的心血管疾病。是最常见的心血管疾病。高血压分为高血压分为 原发性高血压（高血压病）原发性高血压（高血压病）原因不明，占原因不明，占95%以上，为多种心血以上，为多种心血 管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能 继发性高血压继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足
2、5%我国高血压病现状我国高血压病现状 三高三高高患病率、高致残率、高死亡率高患病率、高致残率、高死亡率 三低三低低知晓率、低治疗率、低控制率低知晓率、低治疗率、低控制率世界高血压日世界高血压日10月月8日日 第8版内科学高血压高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provinci
3、al Cohort Study，CMCS) 结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者第8版内科学高血压第8版内科学高血压人群血压分布第8版内科学高血压诊断标准 SBp140mmHg 和和/或或 DBp90mmHg 第8版内科学高血压分类分类收缩压收缩压(mmHg) 舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压 120 和和 80正常高值正常高值 120 139 和和/或或 80 - 891级高血压级高血压(轻度轻度) 140 159 和和/或或 90 - 992级高血压级高血压(中度中度) 160 179 和和/或或 100 - 1093级高血压级高血压(重度重度) 180 和和/或或 110
4、单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 和和 90第8版内科学高血压第8版内科学高血压第8版内科学高血压我国我国2次高血压患者次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国我国15组人群组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近近2020年来，我国高血压患者的年来，我国高血压患者的检出、检出、治疗和控制治疗和控制都取得了显著的进步都取得了显著的进步。我国高血压流行病学变化趋势我国高血压流行病学变化趋势32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%5
5、0%1992-19942004-200526.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002第8版内科学高血压病 因 遗传因素（60%） 环境因素 饮食、精神应激 、吸烟 其他因素 体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS） 第8版内科学高血压第8版内科学高血压发病机制 平均动脉血压平均动脉血压=心排血量心排血量总外周阻力总外周阻力 神经机制神经机制肾脏机制肾脏机制激素机制激素机制(RAAS 激活激活) )血管血管机制机制胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resist
6、anceinsulin resistance，IRIR）第8版内科学高血压交感神经活动交感神经活动大脑皮层兴奋、抑制平衡失调大脑皮层兴奋、抑制平衡失调精神紧张精神紧张长期焦虑长期焦虑烦烦 躁躁交感神经活动增强交感神经活动增强血管收缩血管收缩周围血管阻力上升周围血管阻力上升血压升高血压升高第8版内科学高血压肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压第8版内科学高血压血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACE小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压血管重构RAASRAAS激活激活第8版内科学高血压组织局部RAS在高血压的形成与发展中占有重要地位脑/心/
7、肾/血管壁分泌RAS血管壁及心肌肥厚血管平滑肌细胞和心肌细胞增生小动脉收缩血压升高血压升高第8版内科学高血压血管内皮细胞功能异常血管内皮NO/PGI2EDCF/ET舒张血管收缩血管失平衡血压升高第8版内科学高血压细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩血管重构高血压细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常第8版内科学高血压胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)insulin resisitance,IR)第8版内科学高血压胰岛素抵抗或高胰岛素血症胰岛素抵抗或高胰岛素血症高胰岛素
8、血症细胞Na+-K+-ATP酶活性改变增加细胞Na+内含量刺激交感神经活性增强增加肾脏对水、钠的重吸收血压升高第8版内科学高血压病 理 早期仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力早期仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力的增加。高血压持续及进展即可引起全身小动脉的增加。高血压持续及进展即可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞病变，表现为小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖和纤维化、管腔狭窄（血管壁增殖和纤维化、管腔狭窄（血管壁“重塑重塑”），），使高血压维持和发展并进而导致重要靶器官损伤。使高血压维持和发展并进而导致重要靶器官损伤。同时，高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展，同时
9、，高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展，主要累及中、大动脉。血管内皮功能障碍是高血主要累及中、大动脉。血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害。压最早期和最重要的血管损害。第8版内科学高血压病理-心脏 高血压性心脏病（高血压性心脏病（hypertensive heart disease，HTHD） 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化-冠心病冠心病（coronary heart disease，CHD） 第8版内科学高血压病理-脑 长期高血压使脑血管发生缺血与长期高血压使脑血管发生缺血与变性，易形成微动脉瘤，当压力升高时变性，易形成微动脉瘤，当压力升高时可引起破裂、脑出血。脑中型动脉粥样可
10、引起破裂、脑出血。脑中型动脉粥样硬化，粥样硬化斑快破裂可并发脑血栓。硬化，粥样硬化斑快破裂可并发脑血栓。脑部小动脉硬化及血栓形成可致腔隙性脑部小动脉硬化及血栓形成可致腔隙性梗死。急性血压升高时可引起脑小动脉梗死。急性血压升高时可引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出、致高血压脑病。痉挛、缺血、渗出、致高血压脑病。第8版内科学高血压病理-肾脏 持续高血压致肾小球囊内压升高，持续高血压致肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩、最终致肾衰竭。肾小球纤维化、萎缩、最终致肾衰竭。第8版内科学高血压病理-视网膜 小动脉从痉挛到硬化，血压小动脉从痉挛到硬化，血压急骤升高可致视网膜出血、渗出。急骤升高可致视网膜出血、渗出
11、。第8版内科学高血压Keith-Wagener 眼底分级法 I 级：视网膜动脉变细，反光增强级：视网膜动脉变细，反光增强 II 级：视网膜动脉狭窄，级：视网膜动脉狭窄，AV交叉压迫交叉压迫 III级：眼底出血，棉絮状渗出级：眼底出血，棉絮状渗出 IV级：视神经乳头水肿级：视神经乳头水肿第8版内科学高血压心心脑脑肾肾血管血管TCDCT、MRI尿常规、尿常规、BUN、Cr、尿蛋白、尿蛋白、GFR血脂、血糖；血脂、血糖；血管造影血管造影眼睛眼睛靶器官受累靶器官受累病理病理晚期晚期 第8版内科学高血压症 状起病缓慢，约起病缓慢，约1/5患者无症状。患者无症状。常见症状有头痛、头晕、颈项板紧、疲常见症状
12、有头痛、头晕、颈项板紧、疲劳、心悸等。劳、心悸等。第8版内科学高血压体 征血压波动血压波动A2亢进亢进收缩期杂音收缩期杂音收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音 第8版内科学高血压心房颤动心房颤动主动脉夹层主动脉夹层痴呆痴呆慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死高血压脑病高血压脑病冠心病冠心病脑出血脑出血缺血性缺血性脑卒中脑卒中子痫子痫第8版内科学高血压实验室检查 基本项目：基本项目：血尿常规、血生化、血尿常规、血生化、ECGECG 推荐项目推荐项目： ABPM ABPM、UCGUCG、餐后血糖、餐后血糖、血同型半胱氨血同型半胱氨酸酸、尿白蛋白、尿白蛋白/ /尿
13、白蛋白定量、颈部超声尿白蛋白定量、颈部超声IMTIMT、眼底、眼底、胸部胸部X X线检查、脉搏波传导速度和踝线检查、脉搏波传导速度和踝/ /臂血压指数。臂血压指数。 选择项目选择项目： PRA PRA、血尿醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺、血尿醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺、动脉造影、动脉造影、 CTA CTA、肾和肾上腺超声、肾和肾上腺超声、 CTCT、MRIMRI。第8版内科学高血压中国高血压指南目前使用以下三种方法评价血压水平目前使用以下三种方法评价血压水平诊所偶测血压诊所偶测血压 目前临床诊断高血压和分级的标准目前临床诊断高血压和分级的标准 自我测量血压自我测量血压（自测血压）（自测血压） 诊所血压
14、的重要补充诊所血压的重要补充动态血压监测动态血压监测 敏感、客观反映实际血压水平敏感、客观反映实际血压水平 血压变异血压变异 血压昼夜节律血压昼夜节律 与靶器官损害、预后关系与靶器官损害、预后关系密切密切 第8版内科学高血压动态血压监测（ABPM） 正常参考值：正常参考值： 24h 130/80 mmHg24h 130/80 mmHg 白昼白昼 135/85 mmHg135/85 mmHg 夜间夜间 125/75 mmHg125/75 mmHg 夜间夜间 白昼白昼 101020 20 双峰6-10，4-8；一谷。第8版内科学高血压血压的波动类型1、杓型血压杓型血压2 2、非杓型血压、非杓型血压
15、3 3、超杓型血压、超杓型血压夜间血压下降夜间血压下降10% 20% 20% 第8版内科学高血压动态血压监测意义 诊断诊断“白大衣白大衣”高血压高血压 了解血压昼夜节律，识别严重高血压了解血压昼夜节律，识别严重高血压 预报靶器官损害预报靶器官损害 中风中风 左心室肥厚左心室肥厚 颈动脉内中膜增厚颈动脉内中膜增厚 肾损害肾损害 选择及评价抗高血压药物疗效选择及评价抗高血压药物疗效第8版内科学高血压 心电图检查可有左心室肥大劳损的表现。左心室肥厚左心室肥厚第8版内科学高血压胸片靴型心第8版内科学高血压 高血压病眼底第8版内科学高血压第8版内科学高血压评估动脉僵硬度评估动脉僵硬度评估动脉粥样硬化性狭
16、窄或闭塞评估动脉粥样硬化性狭窄或闭塞内膜内膜增厚导致增厚导致血管狭窄血管狭窄中膜中膜变变厚，厚，变变硬硬第8版内科学高血压左心室收缩将血液搏动性地射入主动脉，可扩张主动脉壁产生脉搏压力波，并以一定的速度沿血管壁向外周动脉传导。脉搏波在动脉中的传导速度称为:脉搏波传导速度（PWV）。baPWV正常值正常值:1400cm/s第8版内科学高血压上腕上腕動脈波動脈波足首動脈波足首動脈波PTT上臂上臂PVRPVR波形波形脚踝脚踝PVRPVR波形波形PTTba距离距离Lb距離距離LabaPWV =La-LbPTTba PVR: PVR:脉波图波形脉波图波形 PTTba: PTTba:上臂上臂- -脚踝脚踝
17、脉搏脉搏传传播播时间差时间差PWV正常值正常值:55岁岁,女性女性65岁岁 吸烟吸烟 糖耐量受损和糖耐量受损和/或空腹血糖受损或空腹血糖受损 血脂异常血脂异常(TC5.7mmol/L或或LDL-C3.3mmol/L或或HDL-C1.0mmol/L)第8版内科学高血压心血管病的危险因素 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 (一级亲属，一级亲属，发病年龄男性发病年龄男性55岁岁,女性女性65岁岁) 肥胖（肥胖（BMI BMI 28kg/m 28kg/m2 2）或腹型肥胖（男）或腹型肥胖（男WC WC 90cm90cm，女，女WC WC 85cm 85cm ） 血同型半胱氨酸血同型半胱氨酸 1
18、0umol/L10umol/L第8版内科学高血压靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚( (心电图、超声心动图心电图、超声心动图LVMILVMI男性男性125g/m125g/m2 2, ,女性女性120g/m120g/m2 2) ) 颈动脉颈动脉超声超声IMT IMT 0.9mm 0.9mm或或动脉粥样硬化性斑动脉粥样硬化性斑 颈股动脉颈股动脉PWV 12m12m/s/s ABIABI0.90.9 eGFR 133mmol/Lmmol/L，女，女 124mmol/L)mmol/L) . .尿蛋白（尿蛋白（300mg/24h300mg/24h） 周围血管疾病周围血管疾病 视网膜病变视网膜病变 出血或渗
19、出出血或渗出 视盘水肿视盘水肿 糖尿病糖尿病第8版内科学高血压危险分层第8版内科学高血压危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 绝对危险绝对危险 降压治疗绝对效益降压治疗绝对效益危险性危险性 （10年内心血管事件）年内心血管事件） （每治疗（每治疗1000病人年预防心血管事件数）病人年预防心血管事件数） 分层分层 10/5mmHg 20/10 mmHg 低危低危 15% 5 30% 10 17第8版内科学高血压治疗的意义 SBPSBP下降下降10-20mmHg10-20mmHg或或DBPDBP下降下降5-6mmHg5-6mmHg，3-53-5年内减少年内减少 脑卒中脑卒中38%38% 冠心病
20、事件冠心病事件16%16% 心力衰竭心力衰竭50%50% 心脑血管病死亡率心脑血管病死亡率20%20%第8版内科学高血压治疗目的 通过降压减少心脑血管并发症，降低病死率和病残率。第8版内科学高血压治疗原则治疗性生活方式干预降压药治疗对象血压控制目标值多重心血管危险因素协同控制第8版内科学高血压治疗性生活方式干预 减轻体重减轻体重:BMI24 :BMI24 减少钠盐摄入：减少钠盐摄入：6g/d6g/d 补充钾盐：补充钾盐： 新鲜蔬菜新鲜蔬菜400500g/d400500g/d 减少脂肪摄入：减少脂肪摄入：25%25% 戒烟限酒戒烟限酒 ：50g/d50g/d 增加运动增加运动 ： 减轻精神压力，
21、保持心态平衡减轻精神压力，保持心态平衡 补充叶酸补充叶酸第8版内科学高血压食物中的含盐量第8版内科学高血压第8版内科学高血压第8版内科学高血压第8版内科学高血压第8版内科学高血压第8版内科学高血压第8版内科学高血压第8版内科学高血压CCEP项目：项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册高胆固醇与冠心病防治知识手册脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）第8版内科学高血压防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（）日（）第8版内科学高血压第8版内科学高血压第8版内科学
22、高血压降压药治疗对象SBp160mmHgSBp160mmHg 、DBpDBp 100100 mmHg高血压高血压合并糖尿病糖尿病 高血压高血压合并靶器官损害靶器官损害或并发症并发症 血压持续升高血压持续升高6 6个月以上，改善生活行个月以上，改善生活行为后仍未获得有效控制者为后仍未获得有效控制者高危和极高危患者应强化治疗高危和极高危患者应强化治疗第8版内科学高血压血压控制目标值SBp140mmHgSBp140mmHg 、DBpDBp90mmHg90mmHg合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、或病情稳定的冠心病或病情稳定的冠心病 SBp130mmHg SBp130
23、mmHg 、DBpDBp80mmHg80mmHg老年收缩期高血压老年收缩期高血压SBpSBp6570mmHg70mmHg第8版内科学高血压降压药物应用基本原则小剂量开始，逐渐增加剂量，长期维持小剂量开始，逐渐增加剂量，长期维持优先选择长效制剂优先选择长效制剂联合用药联合用药个体化个体化第8版内科学高血压第8版内科学高血压抗高血压药作用部位及机制抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药中枢性降压药受体阻断药受体阻断药减少交感神经放电活动减少交感神经放电活动（减少（减少心排出量、降低外周阻力）心排出量、降低外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药受体阻断药受体阻断药减慢心率和
24、减弱收缩力减慢心率和减弱收缩力（减少（减少心排出量）心排出量）受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药血管扩张药血管扩张药RASRAS抑制药抑制药钾通道开放药钾通道开放药舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌（降低外周阻力）（降低外周阻力）利尿药利尿药RASRAS抑制药抑制药受体阻断药受体阻断药 降低血容量降低血容量（减少减少心排出量）心排出量）第8版内科学高血压常用降压药物利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 ACEIACEI 血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 第8版内科学高血压利尿剂利钠排水，减低细胞外液容量，降低心利钠排水，减低细胞外液容量，降低心排血量和外周血管阻力，
25、降低血压排血量和外周血管阻力，降低血压作用缓和而持久，服药作用缓和而持久，服药23W23W后作用达高后作用达高峰峰适用于轻、中度高血压适用于轻、中度高血压增强其他降压药疗效增强其他降压药疗效 第8版内科学高血压常用利尿剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5mg 12/d po12.5mg 12/d po吲达帕胺吲达帕胺 1.252.5mg qd po1.252.5mg qd po呋噻米呋噻米 2040mg 12/d po2040mg 12/d po第8版内科学高血压受体阻滞剂 阻滞交感神经突触前膜，减少神经递质释放；抑制肾素释放，抑制RAAS，降低血压起效较迅速作用强力适用于各种程度高血压 第8版内科学
26、高血压常用受体阻滞剂美托洛尔 2550mg bid po阿替洛尔 50100mg qd po比索洛尔 510mg qd po卡维地洛 12.525mg 12/d po第8版内科学高血压钙通道阻滞剂 阻滞钙离子阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌钙离子内流，型通道，抑制血管平滑肌钙离子内流，减弱兴奋减弱兴奋-收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应性，收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应性，血压下降血压下降 降压迅速而强力降压迅速而强力 对血脂、血糖代谢无明显影响对血脂、血糖代谢无明显影响 疗效不受高钠摄入、饮酒、非甾体类抗炎药的影响疗效不受高钠摄入、饮酒、非甾体类抗炎药的影响 主要缺点是反射性交感神经活性增
27、强，引起心率增主要缺点是反射性交感神经活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等快、面部潮红、头痛、下肢水肿等第8版内科学高血压常用钙通道阻滞剂维拉帕米维拉帕米 4080mg 23/d地尔硫卓地尔硫卓 30mg tid po硝苯地平硝苯地平 510mg tid po硝苯地平控释剂硝苯地平控释剂 3060mg qd po非洛地平缓释剂非洛地平缓释剂 510mg qd po拉西地平拉西地平 46 mg qd po氨氯地平氨氯地平 510 mg qd po第8版内科学高血压ACEI通过抑制ACE，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血压减低 起效缓慢，在34周达最大作用，限制钠盐摄入、或联合使用
28、利尿剂 可使起效迅速、作用增强可改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白、逆转心肌肥厚第8版内科学高血压血管紧张素转换酶抑制剂第8版内科学高血压常用ACEI卡托普利卡托普利 12.550 mg 23/d po依那普利依那普利 1020 mg bid po贝那普利贝那普利 1020 mg qd po赖诺普利赖诺普利 1020 mg qd po第8版内科学高血压AT1拮抗剂氯沙坦（losartan） 50100mg qd po缬沙坦（valsartan） 80160mg qd po坎地沙坦（candesartan） 816mg qd po第8版内科学高血压高血压药物治疗的选择药物分类药物分类 强适应证强适应证
29、强禁忌证强禁忌证 可能禁忌证可能禁忌证利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压，充血性心力衰竭，老年高血压， 痛风痛风 妊娠妊娠 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压利尿剂（襻利尿剂）利尿剂（襻利尿剂） 肾功能不全，充血性心力衰竭肾功能不全，充血性心力衰竭 利尿剂（抗醛固酮药）利尿剂（抗醛固酮药） 充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾肾功能衰竭，高血钾 受体阻滞剂受体阻滞剂 心绞痛，心绞痛，心肌梗死后心肌梗死后 ，快速，快速 II-IIIII-III度房室阻滞，哮喘度房室阻滞，哮喘 周围血管病，糖耐量减低周围血管病，糖耐量减低 心律失常，充血
30、性心力衰竭心律失常，充血性心力衰竭 ， 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 运动员或经常运动者运动员或经常运动者 妊娠妊娠 钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊 快速性心律失常，快速性心律失常， 娠，娠，单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 ，心绞痛，心绞痛， 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化钙拮抗剂钙拮抗剂( (维拉帕米，地维拉帕米，地 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上 II-IIIII-III度房室阻滞，充血度房室阻滞，充血尔硫卓）尔硫卓） 心动过速心动过速 性心力衰竭性心力衰竭ACEI
31、 ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后 ， 妊娠，高血钾，双侧肾动妊娠，高血钾，双侧肾动 左室功能不全，非糖尿病肾病，左室功能不全，非糖尿病肾病， 脉狭窄脉狭窄 1 1型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿ARB 2ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血钾，双侧肾动妊娠，高血钾，双侧肾动 微量白蛋白尿，左室肥厚，微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI ACEI 脉狭窄脉狭窄 所致咳嗽所致咳嗽受体阻滞剂受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂 体位性低血压体位性低血压第8版内科学高血压导致降压疗效个体差异的影响因素导致降压疗效
32、个体差异的影响因素 第8版内科学高血压获得性因素对降压疗效个体差异的影响获得性因素对降压疗效个体差异的影响 第8版内科学高血压心理性格因素对降压疗效的影响熊伟熊伟, 姚昌伟姚昌伟, 黄桂凤黄桂凤. 中国临床康复，中国临床康复，2003, 7(3): 4092-4093第8版内科学高血压影响药物相互作用结果的因素药物药物相互作用相互作用的临床结果的临床结果根据根据Hanston, Science & Medicine,1998;5:16-25.Hanston, Science & Medicine,1998;5:16-25.修改修改病人因素病人因素药物使用药物使用遗传遗传疾病疾病饮食饮食/ /营
33、养营养环境环境吸烟吸烟饮酒饮酒剂量剂量持续持续时间时间使用使用次数次数使用使用频率频率用药途径用药途径剂型剂型高度可变性高度可变性第8版内科学高血压达到目标血压的药物治疗达到目标血压的药物治疗单剂治疗单剂治疗(30%)(30%)两种药物联用两种药物联用(40%)(40%)3 3种或种或3 3种以上种以上药物联用药物联用(30%)(30%)高血压患者高血压患者第8版内科学高血压剂量与效应的关系剂量与效应的关系治疗效应与副作用与剂量相关治疗效应与副作用与剂量相关剂量剂量BP 效应效应治疗效应治疗效应副作用副作用第8版内科学高血压抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗加框者为经临床试验证实为有
34、益的药物。实线相连为合理的组合。加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。第8版内科学高血压抗高血压药物的联合治疗方案ACEI/ARB+二氢吡啶类二氢吡啶类CCBACEI/ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂二氢吡啶类二氢吡啶类CCB +噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂二氢吡啶类二氢吡啶类CCB + 受体阻滞剂受体阻滞剂第8版内科学高血压合理用药基本要素安安 全全 性性有有 效效 性性适适 当当 性性经经 济济 性性第8版内科学高血压恶性或急进型高血压 舒张压持续舒张压持续130mmHg 。 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视神经乳头水头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视神经乳头水肿。肿。
35、肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，可伴肾功能不全。可伴肾功能不全。 进展迅速，如治疗不及时，预后不佳，多死于并发进展迅速，如治疗不及时，预后不佳，多死于并发症症 。 病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。 第8版内科学高血压高血压脑病血压急剧过度升高脑灌注过多脑水肿剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁、多汗神志改变、意识模糊、抽搐、昏迷第8版内科学高血压高血压急症治疗原则 及时降低血压及时降低血压: : 控制性降压控制性降压: : 25%(1h) 25%(1h) 160/100mmHg (2-6h) 160/
36、100mmHg (2-6h) 140/90mmHg (24-48h/1-2W) 140/90mmHg (24-48h/1-2W) 合理选择降压药物合理选择降压药物: :硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油 避免使用的药物避免使用的药物: :利血平、呋噻米利血平、呋噻米第8版内科学高血压高血压急症的治疗高血压急症的治疗 硝普钠（Sodium Nitroprusside）能直接扩张小动脉和小静脉，既能降低心脏前负荷，也能降低心脏后负荷。用法：开始用1020g/min，可根据血压水平调整滴入剂量，一般不超过200g/min。连续静脉滴注，一般不超过48小时。 硝酸甘油（nitroglycerin）扩张静
37、脉为主，较大剂量也扩张动脉。静脉应用剂量为510g/min开始，每5 10分钟增加510g/min至100 200g/min。 第8版内科学高血压继发性高血压的筛查初步排查精确诊断专科检查病史体格检查一般实验室检查临床试验专科实验室检查确定治疗方案可疑患者123第8版内科学高血压继发性高血压的特征第8版内科学高血压肾实质性高血压 急性或慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾移植后 肾脏损害为主，出现较早第8版内科学高血压肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉狭窄 肾动脉先天性纤维肌性发育不良 多发性大动脉炎 肾动脉粥样硬化 上腹部或肋脊角可闻及血管杂音第8版内科学高血压肾血管性高血压的
38、特点肾血管性高血压的特点1.缺少高血压家族史2.近期出现高血压而急速进入恶性期3.已患高血压突然加重或年老者发生恶性高血压征候群4.患者年龄小而又未找到明确病因5.眼底病变重6. 双肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄者易出现肺水肿，合并冠心病者更为突出7. 肾脏活检可见继发性的肾脏阶段性坏死第8版内科学高血压肾血管性高血压的诊断思路第8版内科学高血压嗜铬细胞瘤 阵发性高血压 伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高第8版内科学高血压 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重 高血压与
39、低血压交替发生高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症 体型多消瘦体型多消瘦 CTCT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3 35cm5cm以上以上6H6H表现：表现： Hypertension(Hypertension(高血压高血压) Headache() Headache(头痛头痛) ) Heart consciousness( Heart consciousness(心悸心悸) Hypermetabolism() Hypermetabolism(高代谢状态高代谢状态) ) Hy
40、perglycemia( Hyperglycemia(高血糖高血糖) Hyperhidrosis() Hyperhidrosis(多汗多汗) )第8版内科学高血压原发性醛固酮增多症的典型临床表现高血压高血压低血钾，高尿钾排泄低血钾，高尿钾排泄低肾素低肾素高醛固酮高醛固酮肾上腺肿瘤或明显增大肾上腺肿瘤或明显增大第8版内科学高血压排除原醛排除原醛排除原醛排除原醛否否是是是否计划手术是否计划手术肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血AVSAVS盐皮质激素受体拮抗剂治疗盐皮质激素受体拮抗剂治疗腹腔镜手术腹腔镜手术双侧病变双侧病变单侧病变单侧病变-应用应用ARRARR（醛固酮（醛固酮/ /肾素比值）筛查肾素比值）
41、筛查确证试验确证试验肾上腺肾上腺CTCT高风险人群高风险人群+原醛症诊疗流程原醛症诊疗流程第8版内科学高血压皮质醇增多症 Cushing 综合征 高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高 尿17-羟和17-酮类固醇增多第8版内科学高血压第8版内科学高血压主动脉缩窄的临床表现先天性或大动脉炎所致上肢血压高于下肢肩胛间区、胸骨旁、腋部动脉搏动腹部血管血管杂音胸部X片肋骨的动脉切迹主动脉造影可明确诊断第8版内科学高血压妊娠高血压 发生于妊娠中后期 分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压 部分演变为原发性高血压第8版内科学高血压此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
