1、1PPT课件课件CD20(Rituximab): RCT研究 EXPLORER EXPLORER LUNAR LUNAR BELIEVERS BELIEVERS RING RINGAssessment of flares in lupus patients enrolled in a phase II/III study of rituximab (EXPLORER).Lupus. 2011 Jun;20(7):709-16. Efficacy and safety of rituximab in patients with active proliferative lupus nephrit
2、is: the Lupus Nephritis Assessment with Rituximab study. Arthritis Rheum. 2012 ; 64(4):1215-26.2PPT课件课件EXPLORER研究：首个狼疮治疗研究的RCT目标治疗，并以失败告终评价体系：BILAGAssessment of flares in lupus patients enrolled in a phase II/III study of rituximab (EXPLORER). Lupus. 2011; 20(7):709-16. 3PPT课件课件CD20(Rituximab): EXPL
3、OREREXPLORER的主要目标m主要临床反应：主要临床反应：2424周所有器官周所有器官BILAGBILAG评分评分C C或更好并维持至或更好并维持至5252周，且整个周，且整个实验中无中重度复发（中重度复发：实验中无中重度复发（中重度复发：1 1个新的个新的BILAGBILAG评分评分A/BA/B）m部分临床反应：部分临床反应： (1) 24 (1) 24周时所有器官周时所有器官BILAGBILAG评分评分C C或更好并维持或更好并维持1616周以上周以上 (2) 24 (2) 24周时周时11个个器官器官BILAGBILAG评分评分B B并维持至并维持至5252周无中重度复发周无中重度
4、复发 (3) 24 (3) 24周时周时22个个器官器官BILAGBILAG评分评分B B并维持至并维持至5252周无中重度复发，周无中重度复发， 但要求患者基线情况是：但要求患者基线情况是： 1A 1A加加2B, 2B, 或或2A, 2A, 或或4B4BAssessment of flares in lupus patients enrolled in a phase II/III study of rituximab (EXPLORER). Lupus. 2011; 20(7):709-16. 4PPT课件课件Assessment of flares in lupus patients e
5、nrolled in a phase II/III study of rituximab (EXPLORER). Lupus. 2011; 20(7):709-16. 失败！失败！5PPT课件课件EXPLOREREXPLORER研究的主要启示：如何设定狼疮治疗的目如何设定狼疮治疗的目标标Assessment of flares in lupus patients enrolled in a phase II/III study of rituximab (EXPLORER). Lupus. 2011; 20(7):709-16. 6PPT课件课件BLISS-52研究：首个取得成功的狼疮RCT目
6、标治疗研究，成功！Lancet 2011; 377: 721317PPT课件课件Belimumab(贝利木单抗): BLISS-52研究m活动性狼疮活动性狼疮867867例：例：SLEDAI6, ANASLEDAI6, ANA或或anti-dsDNAanti-dsDNA阳阳性性mBelimumab 10 mg/kg or 1 mg/kg (d0, 14, 28Belimumab 10 mg/kg or 1 mg/kg (d0, 14, 28以后以后每每28d28d一次至一次至48w) + 48w) + 标准治疗（标准治疗（SOCSOC）m主要终点主要终点: : SLE responder in
7、dex (SRI)SLE responder index (SRI)1.1.SLEDAISLEDAI改善改善4 42.2.无新发无新发BILAG A, BILAG A, 或新发或新发BILAG BBILAG B1 13.3.PGAPGA与基线相比无恶化（增加与基线相比无恶化（增加 0.3/3 0.3/3）Lancet 2011; 377: 721318PPT课件课件m标准治疗标准治疗(standard of care, SOC)(standard of care, SOC)：基于小样本观：基于小样本观察和开放研究察和开放研究mFDAFDA批准的治疗药物：阿司匹林批准的治疗药物：阿司匹林(194
8、8)(1948)，HCQ/CQHCQ/CQ和皮和皮质激素质激素(1955)(1955)m大多数药物适应症外使用：大多数药物适应症外使用：NSAIDsNSAIDs、静脉、静脉MPMP、CTXCTX、MMFMMF、MTXMTX、AZAAZA等等mF D AF D A 唯 一 基 于唯 一 基 于 R C TR C T 研 究 批 准 的 治 疗 药 物 ：研 究 批 准 的 治 疗 药 物 ：Belimumab(2011)Belimumab(2011)9PPT课件课件狼疮的治疗：我们能做到目标治疗吗？我们能做到目标治疗吗？（Treat to TargetTreat to Target）10PPT课
9、件课件p p 狼疮的系统治疗（狼疮的系统治疗（T2T?T2T?）p 羟基氯喹在狼疮治疗中的地羟基氯喹在狼疮治疗中的地位位p 治疗狼疮的其它关注点治疗狼疮的其它关注点p 未来狼疮治疗的趋势未来狼疮治疗的趋势11PPT课件课件狼疮肾病的诱导缓解治狼疮肾病的诱导缓解治疗疗目标治疗目标治疗(T2T)：完全反应或部分：完全反应或部分反应反应12PPT课件课件m完全肾脏反应（完全肾脏反应（complete renal responsecomplete renal response，CRRCRR） 尿蛋白尿蛋白/ /肌酐比值肌酐比值50mg/mol50mg/mol（蛋白尿1g/d1g/d：MMFMMF靶剂量
10、靶剂量2-2-3g/3g/天，持续天，持续6 6个月，并联合口服强的松个月，并联合口服强的松 （B)B)替代治疗或替代治疗或MMFMMF无反应：无反应：CYCY（A A）或钙调磷酸酶抑制剂（）或钙调磷酸酶抑制剂（B B）或利妥昔单抗（或利妥昔单抗（C C）22PPT课件课件 低剂量低剂量MMFMMF（起始剂量（起始剂量2g/2g/d-0.5g/d)d-0.5g/d)）或）或AZAAZA（ 20mg/d20mg/d）B (3)B (3)中度活动需要增加中度治疗（如小剂量激素、中度活动需要增加中度治疗（如小剂量激素、HCQHCQ）C (2)C (2)轻微活动（关节痛）轻微活动（关节痛）D (1)D
11、 (1)不活动，但以前有过不活动，但以前有过E (0)E (0)从未累积从未累积基于治疗的意愿和强度基于治疗的意愿和强度31PPT课件课件BILAG：骨骼肌肉 J Rheumatol 2002;29;288-291较较4 4周前比较疾病活动度周前比较疾病活动度A (4)A (4)下述记录为下述记录为2 2分分( (一样一样) )、3 3分分( (加重加重) )或或4 4分分( (新发新发) )：严重肌炎和严重关节炎严重肌炎和严重关节炎B (3)B (3)任何任何A A中项目记录为中项目记录为1 1分分( (改善改善) )，或以下记为，或以下记为2 2分分( (一样一样) )、3 3分分( (加
12、重加重) )或或4 4分分( (新发新发) )：轻度肌炎、中度关节炎：轻度肌炎、中度关节炎/ /腱鞘炎腱鞘炎/ /腱鞘滑囊炎腱鞘滑囊炎C (2)C (2)任何任何B B中项目记录为中项目记录为1 1分分( (改善改善) )，或以下记为，或以下记为00：轻度关节：轻度关节炎炎/ /关节痛关节痛/ /肌痛肌痛D (1)D (1)以前有累及以前有累及E (0)E (0)从未累积从未累积32PPT课件课件BILAGBILAG的优点：的优点：器官特异，反应全身病情器官特异，反应全身病情可以观察不同程度的复发：如严重复发，可以观察不同程度的复发：如严重复发，BILAG-ABILAG-A、中、中度复发，度复
13、发，BILAG-BBILAG-B可以评价对治疗的反应：从可以评价对治疗的反应：从A-CA-C，从，从B-CB-CArthritis Rheum 1992;35:630-40. J Rheumatol 2002;29;288-291J Rheumatol. 2011 Nov; 38(11):2395-9.33PPT课件课件BILAGBILAG的缺点：的缺点：仅与仅与1 1个月前比较，不能直接和基线比较个月前比较，不能直接和基线比较BILAG BBILAG B可能轻易得到可能轻易得到严重程度有严重程度有“封顶封顶”复杂，费时复杂，费时需要培训需要培训不适合回顾性分析不适合回顾性分析Arthriti
14、s Rheum 1992;35:630-40. J Rheumatol 2002;29;288-291J Rheumatol. 2011 Nov; 38(11):2395-9.34PPT课件课件狼疮疾病活动指数(Disease Activity Score)：SELENA-SLEDAISELENA-SLEDAISLEDAI-2KSLEDAI-2KECLAMECLAMSLICCSLICCBILAG BILAG ALL ALL D/ED/EBILAG-2004BILAG-2004SLEDAI-50SLEDAI-50Arthritis Rheum 1992;35:630-40. J Rheumato
15、l 2002;29;288-291J Rheumatol. 2011 Nov; 38(11):2395-9.如果狼疮目标治疗（如果狼疮目标治疗（T2TT2T）是临床缓解（是临床缓解（remissionremission）35PPT课件课件复合指数：SLE responder index (SRI)m百利木单抗：百利木单抗：BLISS-52BLISS-52研究研究m主要终点主要终点: : SLEDAISLEDAI改善改善4 41.1. 无新发无新发BILAG A, BILAG A, 或新发或新发BILAG BBILAG B1 12.2. PGA PGA与基线相比无恶化（增与基线相比无恶化（增加加
16、 0.3/3 0.3/3）Lancet 2011; 377: 7213136PPT课件课件ACR-2011ACR-201137PPT课件课件p 狼疮肾病的治疗（狼疮肾病的治疗（T2TT2T）p 狼疮的系统治疗（狼疮的系统治疗（T2T?T2T?）p p 治疗狼疮的其它关注点治疗狼疮的其它关注点p 未来狼疮治疗的趋势未来狼疮治疗的趋势38PPT课件课件39PPT课件课件Ann Rheum Dis 2010;69:2028.40PPT课件课件Ruiz-Irastorza G, et al.Ann Rheum Dis. 2010;69:20-2841PPT课件课件均应接受均应接受HCQHCQ治疗治疗4
17、2PPT课件课件p 狼疮肾病的治疗（狼疮肾病的治疗（T2TT2T）p 狼疮的系统治疗（狼疮的系统治疗（T2T?T2T?）p 羟基氯喹在狼疮治疗中的地羟基氯喹在狼疮治疗中的地位位p p 未来狼疮治疗的趋势未来狼疮治疗的趋势43PPT课件课件44PPT课件课件ACEACEI I或或ARBsARBs：LNLN或高血压者（或高血压者（B B）BpBp应控制在应控制在130/80130/80以下以下它汀类药物：血脂异常（它汀类药物：血脂异常（LDL2.6LDL2.6）（）（C C）乙酰水杨酸：抗磷脂抗体阳性者（乙酰水杨酸：抗磷脂抗体阳性者（C C）钙和维生素钙和维生素D D补充（补充（C C）使用非活性
18、疫苗进行接种免疫（使用非活性疫苗进行接种免疫（C C）抗凝治疗：血清白蛋白抗凝治疗：血清白蛋白20g/L50%ACEI/ARB剂量调整剂量调整不需不需不需不需减量减量停药停药建议监测建议监测GFR频率频率常规常规1014天后复查，天后复查，如仍在如仍在15%30%值内，继续常规监测值内，继续常规监测每每57天复天复查直至恢复查直至恢复至至30%以以内内每每57天复天复查直至恢复查直至恢复至至15%以内以内评估评估GFR下下降原因降原因不需不需不需不需需要需要需要需要出现出现GFRGFR下降后的处理及监测下降后的处理及监测K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality
19、 Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 49PPT课件课件p 狼疮肾病的治疗（狼疮肾病的治疗（T2TT2T）p 狼疮的系统治疗（狼疮的系统治疗（T2T?T2T?）p 羟基氯喹在狼疮治疗中的地羟基氯喹在狼疮治疗中的地位位p 治疗狼疮的其它关注点治疗狼疮的其它关注点p 50PPT课件课件 狼疮的靶向治疗狼疮的靶向治疗 狼疮治疗的少用甚至无激素狼疮治疗的少用甚至无激素时代时代51PPT课件课件52PPT课件课件53PPT课件课件54PPT课件课件55PPT课件课件56PPT课件课件CD20(Rituximab)
20、: BELIEVERS研究m难治性或复发难治性或复发LNLNmMP 500mgMP 500mg* *2 2天，天，无口服激素无口服激素mMMF+RTXMMF+RTX或对照或对照m诱导诱导LNLN达标（达标（CRCR或或PRPR）57PPT课件课件Rheumatology，2012 Mar;51(3):476-81. Early treatment with rituximab in newly diagnosedsystemic lupus erythematosus patients: a steroid-sparing regimen.Post-BCDT, no patient devel
21、oped any significant deterioration, mean serum anti-dsDNA antibody levels fell by 70% at 1 month and serum C3 level normalized in two patients by 6 months. There were no adverse events. The mean cumulative prednisolone dose at 6 months for the BCDT patients was 1287mg vs 2835mg for the controls.Earl
22、y treatment of SLE patients with BCDT is safe and effective and enables a reduction in the overall steroid burden. 58PPT课件课件59PPT课件课件目前狼疮治疗的原则：m控制疾病活动度（活动评分贯穿整控制疾病活动度（活动评分贯穿整个治疗过程）个治疗过程）m防止疾病所致的不可逆损伤防止疾病所致的不可逆损伤m预防复发预防复发60PPT课件课件目前狼疮治疗的原则：m阻止终末期肾病的发生阻止终末期肾病的发生m切记：狼疮的主要死因是心血管事切记：狼疮的主要死因是心血管事件件61PPT课件课件应避免：m避免治疗带来的严重副作用和损伤避免治疗带来的严重副作用和损伤（如（如CTXCTX和雷公藤所致的闭经）和雷公藤所致的闭经）m避免用控制病情活动的方案或药物避免用控制病情活动的方案或药物治疗不可逆损伤治疗不可逆损伤62PPT课件课件63PPT课件课件
