1、第七章第七章 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理病人的护理12第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理第二节第二节心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理一、稳定型心绞痛一、稳定型心绞痛【病因与发病机制病因与发病机制】 本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化。当冠状动脉供血与心肌需血之间本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化。当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾，冠发生矛盾，冠 状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即发生心暂时的缺血缺氧时，即发生心
2、绞痛。心肌平时对血液中氧的吸取已接近绞痛。心肌平时对血液中氧的吸取已接近于最大量，再需增加氧供时已难从血液中更多地于最大量，再需增加氧供时已难从血液中更多地 摄取氧，只能依靠增加摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供。在正常情况下，冠状循环有很大的冠状动脉的血流量来提供。在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量储备力量，其血流量可随身体的生理情况而显著变化。其血流量可随身体的生理情况而显著变化。下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理在剧烈体力活动、情绪激动等对氧的在剧烈体力活动、情绪激动等对氧的需求需求增加时，冠状动脉适当的扩张，增加时，冠状动脉适当的扩张，血流量可增加到休息
3、时的血流量可增加到休息时的67倍，达到供求平衡。当动脉倍，达到供求平衡。当动脉 粥样硬化致冠粥样硬化致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供的供 血量相对地比较固定。当心肌的血液供应减低到尚能应付平时的需血量相对地比较固定。当心肌的血液供应减低到尚能应付平时的需要时，则休息时可无症要时，则休息时可无症 状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌耗氧量增加时，心肌对心衰竭等，使心肌耗氧量增加时，心肌对 血液的需求增加，而冠脉的血血液的需求增加，而冠
4、脉的血供已不能相应增加，即可引起心绞痛。供已不能相应增加，即可引起心绞痛。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理【临床表现临床表现】（一）症状（一）症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点为：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点为：1. 部位部位主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，界限不很主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，界限不很清楚。常放射至左清楚。常放射至左 肩、左臂内侧达无名指和小指。或至颈、咽或下颌部。肩、左臂内侧达无名指和小指。或至颈、咽或下颌部。2. 性质性质常为压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐，不像针刺或常为压迫、发
5、闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀割样痛，偶伴濒刀割样痛，偶伴濒 死感。发作时，病人常不自觉地停止原来的活动。死感。发作时，病人常不自觉地停止原来的活动。3. 诱因诱因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。克等。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理4. 持续时间持续时间 疼痛出现后常逐步加重，疼痛出现后常逐步加重，35分钟内逐渐消失，可数天或分钟内逐渐消失，可数天或数周发作一次，数周发作一次， 亦可一日内多次发作。亦可一日内多次发作。5. 缓解方式缓解方式 休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝
6、酸甘油可缓解。（二）体征（二）体征心绞痛发作时常见病人面色苍白、心率增快、血压升高、表情焦虑、皮心绞痛发作时常见病人面色苍白、心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，肤冷或出汗， 心尖部听诊有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部听诊有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音。心尖部收缩期杂音。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理【实验室及其他检查实验室及其他检查】（一）心脏（一）心脏X线检查线检查可无异常发现，如已伴发缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。可无异常发现，如已伴发缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。（二）心电图检查（二）心电图检查
7、是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的方法。是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的方法。1. 静息时心电图静息时心电图约半数病人在正常范围，有些病人可出现非特异约半数病人在正常范围，有些病人可出现非特异性性S T 段和段和T 波异波异 常。常。2. 心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图可出现暂时性心肌缺血引起的可出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低段压低（0.1mV），），有时出现有时出现T波倒置。在平时有波倒置。在平时有T波持续倒置的病人发作时波持续倒置的病人发作时可变为直立。可变为直立。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理3. 心电图负荷试验心电图负荷试验最常用的是运动负荷
8、试验，运动可增加心脏负荷最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负荷以激发心肌以激发心肌缺血缺血。运动方式主要为分级活动平板或踏车。心电图。运动方式主要为分级活动平板或踏车。心电图ST段水段水平型或下斜型压低平型或下斜型压低0.1mV持续持续2分钟分钟为运动试验阳性标准。为运动试验阳性标准。4. 心电图连续监测心电图连续监测 可连续记录并自动分析可连续记录并自动分析24小时心电图，可从中发现小时心电图，可从中发现心电图心电图ST-T改改 变和各种心律失常，出现时间还可与病人的活动和症状变和各种心律失常，出现时间还可与病人的活动和症状相对照。相对照。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心
9、绞痛病人的护理（三）放射性核素检查（三）放射性核素检查利用放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌供血不足或血供消失，可利用放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌供血不足或血供消失，可判断缺血心肌判断缺血心肌 的部位和范围，对心肌缺血诊断较有价值。的部位和范围，对心肌缺血诊断较有价值。（四）冠状动脉造影（四）冠状动脉造影冠状动脉造影一直是公认的冠心病诊断的冠状动脉造影一直是公认的冠心病诊断的“金标准金标准”。通过造影，可使左、。通过造影，可使左、右冠状动右冠状动 脉及其主要分支得到清楚的显影，并可明确冠状动脉狭窄程度、脉及其主要分支得到清楚的显影，并可明确冠状动脉狭窄程度、病变部位、分支走向等。病变
10、部位、分支走向等。 除用于诊断外，冠状动脉造影还可用于指导进除用于诊断外，冠状动脉造影还可用于指导进一步治疗。一步治疗。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理【治疗要点治疗要点】（一）发作时的治疗（一）发作时的治疗1. 休息休息发作时立即休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。发作时立即休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。2. 药物治疗药物治疗 宜选用作用较快的硝酸酯制剂。这类药物除可扩张冠状动宜选用作用较快的硝酸酯制剂。这类药物除可扩张冠状动脉，降低阻脉，降低阻 力，增加冠状循环的血流量外，还可扩张外周血管，减轻心力，增加冠状循环的血流量外，还可扩张外周血管，减轻
11、心脏负荷，从而缓解心绞痛。脏负荷，从而缓解心绞痛。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理（二）缓解期的治疗（二）缓解期的治疗1. 硝酸酯制剂硝酸酯制剂（1）硝酸异山梨酯：口服，）硝酸异山梨酯：口服，520mg，3次次/日，服后半小时起作用，持日，服后半小时起作用，持续续35小时；缓小时；缓 释制剂释制剂20mg，2次次/日，可维持日，可维持12小时。小时。（2）5-单硝酸异山梨酯：是新型的长效硝酸酯药物，无肝脏首过效应，单硝酸异山梨酯：是新型的长效硝酸酯药物，无肝脏首过效应，生物利用度几生物利用度几 乎乎100。（3）长效硝酸甘油制剂：口服后半小时起作用，持续）长效硝酸
12、甘油制剂：口服后半小时起作用，持续812小时，可每小时，可每8小时服用小时服用1次，次， 每次每次2.5mg。2硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片涂或贴于胸硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片涂或贴于胸前、上臂皮肤而缓慢吸收，可用于前、上臂皮肤而缓慢吸收，可用于 预防夜间心绞痛的发作。预防夜间心绞痛的发作。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理2. 受体阻滞剂受体阻滞剂 可降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力和氧耗量，可降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞从而缓解心绞 痛的发作。常用药物有美托洛尔、阿替洛尔等。该药能引痛的发作。常用药物有美托洛尔、阿替洛尔等。该药能引起体位
13、性低血压，宜从小起体位性低血压，宜从小剂量开始剂量开始应用。停用时应逐步减量，突然停用应用。停用时应逐步减量，突然停用有诱发心肌梗死的可能有诱发心肌梗死的可能。3. 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 本药可抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌收缩，减少本药可抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩心肌氧耗；扩 张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛；扩张外周血管，减轻心张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛；扩张外周血管，减轻心脏负荷；降低血黏度，抗血小板脏负荷；降低血黏度，抗血小板 聚集，改善心肌的微循环，缓解心绞痛。聚集，改善心肌的微循环，缓解心绞痛。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护
14、理4. 抗血小板药物抗血小板药物 如阿司匹林如阿司匹林100300mg，每天一次。能预防血栓形成，每天一次。能预防血栓形成，减少心绞痛减少心绞痛 发展为心肌梗死的可能性。发展为心肌梗死的可能性。5. 调整血脂药物调整血脂药物可选用他汀类、贝特类等药物。可选用他汀类、贝特类等药物。6. 中医中药治疗中医中药治疗如如“活血化淤活血化淤”药物、针刺或穴位按摩等。药物、针刺或穴位按摩等。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理（三）介入治疗（三）介入治疗目前经皮穿刺腔内冠状动脉成形术及支架置入术已广泛应用于心绞痛的目前经皮穿刺腔内冠状动脉成形术及支架置入术已广泛应用于心绞痛的治疗
15、。治疗。（四）外科手术治疗（四）外科手术治疗主要施行主动脉主要施行主动脉冠状动脉旁路移植手术，引主动脉的血流以改善病变冠状动脉旁路移植手术，引主动脉的血流以改善病变冠状动脉所供冠状动脉所供 血心肌的血流供应。血心肌的血流供应。（五）运动锻炼疗法（五）运动锻炼疗法适宜的运动锻炼有利于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而适宜的运动锻炼有利于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而改善症状。改善症状。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理二、二、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）是由于动脉粥
16、样斑块破）是由于动脉粥样斑块破裂，伴有不同程度的裂，伴有不同程度的 表面血栓形成及远端血管栓塞所导致的一组临床症表面血栓形成及远端血管栓塞所导致的一组临床症状状。【病因与发病机制病因与发病机制】 冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、帽出现裂隙、 表面上有血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，使局部表面上有血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，使局部的心肌血流量明显下降，导致缺的心肌血流量明显下降，导致缺 血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱发，血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷中止后胸痛并不
17、能缓解。但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理【临床表现临床表现】（一）症状（一）症状胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1. 原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因限延长、诱因发生发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。2. 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。3. 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动
18、即可诱发，发作时表现有休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬段抬高的变异型心高的变异型心 绞痛也属此列。绞痛也属此列。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理（二）体征（二）体征体检可发现一过性的第三心音或第四心音，及由于二尖瓣反流引起的一体检可发现一过性的第三心音或第四心音，及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂过性收缩期杂 音。详细的体格检查可以发现潜在的加重心肌缺血的因素，音。详细的体格检查可以发现潜在的加重心肌缺血的因素，并能为判断预后提供非常重要并能为判断预后提供非常重要 的线索。的线索。（三）临床分组（三）临床分组临床上根据不稳定型心绞痛
19、的严重程度不同，分为低危组、中危组和高临床上根据不稳定型心绞痛的严重程度不同，分为低危组、中危组和高危组。低危组危组。低危组 是指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时是指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移段下移1mm，持续时间，持续时间20分分 钟；中危组就诊前一个月内（但钟；中危组就诊前一个月内（但48小时小时内未发）发作内未发）发作1次或数次静息心绞痛及梗死后心绞次或数次静息心绞痛及梗死后心绞 痛，发作时痛，发作时ST段下移段下移1mm，持续时间，持续时间20分钟；高危组就诊前分钟；高危组就诊前48小时内反复发作，静息小时内反复发作，静息 心电图心电图ST段下移段下
20、移1mm，持续时间，持续时间20分钟分钟。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理【实验室及其他检查实验室及其他检查】（一）心电图（一）心电图大多数病人胸痛发作时有一过性大多数病人胸痛发作时有一过性ST段变化。段变化。ST段偏移（段偏移（0.1mV）的动）的动态改变是严重态改变是严重 冠状动脉疾病的表现，冠状动脉疾病的表现，T波的倒置也提示心肌缺血。波的倒置也提示心肌缺血。（二）连续心电监护（二）连续心电监护连续的心电监测可发现无症状或心绞痛发作时的连续的心电监测可发现无症状或心绞痛发作时的ST段变化。连续段变化。连续24小时小时心电监测发心电监测发 现，现，8590的心
21、肌缺血可不伴有心绞痛症状。的心肌缺血可不伴有心绞痛症状。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理（三）冠状动脉造影和其他侵入性检查（三）冠状动脉造影和其他侵入性检查冠状动脉造影能提供详尽的血管结构方面的信息，帮助评价预后和指导冠状动脉造影能提供详尽的血管结构方面的信息，帮助评价预后和指导治疗。冠状动治疗。冠状动 脉内超声显像常可以准确的发现斑块的性质、破溃的大小脉内超声显像常可以准确的发现斑块的性质、破溃的大小及位置、斑块内有无血栓形成。及位置、斑块内有无血栓形成。 冠状动脉内镜检查能够发现斑块破裂处冠状动脉内镜检查能够发现斑块破裂处所形成的血栓的性质（白色血栓或红色血栓
22、）。所形成的血栓的性质（白色血栓或红色血栓）。（四）心脏标志物检查（四）心脏标志物检查心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T及及I较传统的肌酸激酶（较传统的肌酸激酶（CK）和肌酸激酶的同工酶（）和肌酸激酶的同工酶（CK-MB）更敏感、）更敏感、 更可靠，阳性表明心肌损害。临床上不稳定型心绞痛的更可靠，阳性表明心肌损害。临床上不稳定型心绞痛的诊断主要依靠临床变化及发作时心诊断主要依靠临床变化及发作时心 电图电图ST-T的动态改变，如心肌肌钙的动态改变，如心肌肌钙蛋白阳性意味着该病人已发生微量心肌损伤，比心肌蛋白阳性意味着该病人已发生微量心肌损伤，比心肌肌肌钙蛋白阴性的病钙蛋白阴性的病人预后差。人预后差。（五
23、）其他检查（五）其他检查胸部胸部X线和放射性核素检查的结果和稳定型心绞痛病人的结果相似。线和放射性核素检查的结果和稳定型心绞痛病人的结果相似。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理【治疗要点治疗要点】（一）一般处理（一）一般处理卧床休息卧床休息13天，床旁天，床旁24小时心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、小时心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率及心律的变心率及心律的变 化。有呼吸困难、发绀者应给予吸氧。化。有呼吸困难、发绀者应给予吸氧。（二）缓解疼痛（二）缓解疼痛烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡510mg，皮下注射。硝酸甘油或硝，皮下注
24、射。硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续酸异山梨酯持续 静脉滴注直至症状缓解。另外，根据病人有无并发症等静脉滴注直至症状缓解。另外，根据病人有无并发症等具体情况，选用钙通道阻滞剂或具体情况，选用钙通道阻滞剂或 受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理（三）抗栓（凝）（三）抗栓（凝）阿司匹林、肝素或低分子量肝素是不稳定型心绞痛中的重要治疗措施，阿司匹林、肝素或低分子量肝素是不稳定型心绞痛中的重要治疗措施，可防止血栓形可防止血栓形 成，阻止病情进展为心肌梗死。成，阻止病情进展为心肌梗死。（四）降脂治疗（四）降脂治疗他汀类药物在急性期应用有类硝酸酯作用，远期有
25、抗炎症和稳定斑块作他汀类药物在急性期应用有类硝酸酯作用，远期有抗炎症和稳定斑块作用，能降低冠用，能降低冠 状动脉疾病的死亡和心肌梗死的发生率。状动脉疾病的死亡和心肌梗死的发生率。（五）急诊冠状动脉介入治疗（五）急诊冠状动脉介入治疗对于个别病情极端严重者，保守治疗效果不佳，有条件的医院应行急诊对于个别病情极端严重者，保守治疗效果不佳，有条件的医院应行急诊冠状动脉介入冠状动脉介入 治疗。治疗。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理【常用护理诊断常用护理诊断】1. 疼痛：胸痛疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关。与心肌缺血、缺氧有关。2. 活动无耐力活动无耐力与心肌氧的供需失调有关
26、。与心肌氧的供需失调有关。3. 潜在并发症潜在并发症心肌梗死。心肌梗死。4. 焦虑焦虑与心绞痛反复频繁发作有关。与心绞痛反复频繁发作有关。5. 知识缺乏知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防性药物应用的知识。缺乏控制诱发因素及预防性药物应用的知识。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理【护理措施及依据护理措施及依据】 1. 心理护理心理护理 安慰病人，避免情绪紧张和恐惧不安，以减少心肌耗氧量。安慰病人，避免情绪紧张和恐惧不安，以减少心肌耗氧量。2. 给氧给氧必要时给予氧气吸入。必要时给予氧气吸入。3. 活动与休息活动与休息 心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，协助病人采取心绞
27、痛发作时立即停止活动，卧床休息，协助病人采取舒适的体位，舒适的体位， 解开衣领解开衣领。4. 饮食护理饮食护理 饮食以低脂、低胆固醇、低盐、低热量为宜，多食蔬菜、饮食以低脂、低胆固醇、低盐、低热量为宜，多食蔬菜、水果和粗纤维水果和粗纤维 食物，如芹菜、糙米等，保持大便通畅。食物，如芹菜、糙米等，保持大便通畅。5. 病情观察病情观察 心绞痛发作时，应密切观察疼痛的部位、性质、程度、持心绞痛发作时，应密切观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密续时间，严密 观察血压、心率、心律变化和有无面色改变、大汗、恶心、观察血压、心率、心律变化和有无面色改变、大汗、恶心、呕吐等。呕吐等。上一页 下一页返回第
28、一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理6. 用药护理用药护理 心绞痛发作时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服，用心绞痛发作时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服，用药后注意观察药后注意观察 病人胸痛变化，若服药后病人胸痛变化，若服药后35min仍不缓解，可再服一片仍不缓解，可再服一片。7. 减少或避免诱因减少或避免诱因 病人疼痛缓解后，与其一起分析引起心绞痛发作的病人疼痛缓解后，与其一起分析引起心绞痛发作的诱因，总结预诱因，总结预 防发作的方法防发作的方法。【保健指导保健指导】 1. 改变生活方式改变生活方式 改变生活方式是治疗冠心病的基础，应指导病人：改变生活方式是治疗冠心病的基础，应指导
29、病人：合理饮食：应合理饮食：应 摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，多摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，多食水果、蔬菜，保持大便通畅。食水果、蔬菜，保持大便通畅。 注意少量多餐，避免暴饮暴食。注意少量多餐，避免暴饮暴食。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理戒烟限酒。戒烟限酒。控制体重。控制体重。适当运动：运动方式以有氧适当运动：运动方式以有氧 运动为主，注运动为主，注意运动的强度和时间，要因病情和个体差异而不同。意运动的强度和时间，要因病情和个体差异而不同。减轻精神压力：减轻精神压力：合理合理 安排工作和生活，逐渐改变急躁易怒性格，保持平和心
30、态，可采取安排工作和生活，逐渐改变急躁易怒性格，保持平和心态，可采取放松技术或与他人交流放松技术或与他人交流 的方式缓解压力。的方式缓解压力。2. 避免诱发因素避免诱发因素 指导病人避免诱发心绞痛的因素，如过劳、情绪激动、指导病人避免诱发心绞痛的因素，如过劳、情绪激动、饱餐、寒冷饱餐、寒冷 刺激等。告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜在饱餐或饥刺激等。告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，饿时进行，水温勿过冷过热， 时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。外。上一页 下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理3.病情
31、自我监测病情自我监测教会病人及家属心绞痛发作时应采取的方法：如教会病人及家属心绞痛发作时应采取的方法：如立即停止活动，立即停止活动，或舌或舌下含服硝酸甘油。如服用硝酸甘油不缓解，或疼痛下含服硝酸甘油。如服用硝酸甘油不缓解，或疼痛比以往频繁、程度加重、时间延长，比以往频繁、程度加重、时间延长， 伴出冷汗等，应即刻由家属护送到伴出冷汗等，应即刻由家属护送到医院就诊，警惕心肌梗死的发生。不典型心绞痛发作时医院就诊，警惕心肌梗死的发生。不典型心绞痛发作时 可能表现为牙痛、可能表现为牙痛、上腹痛等，为防止误诊，可先按心绞痛发作处理并及时就医。上腹痛等，为防止误诊，可先按心绞痛发作处理并及时就医。上一页
32、下一页返回第一节第一节心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理4. 用药指导用药指导 指导病人出院后应坚持按医嘱服药，不可擅自增减药量，指导病人出院后应坚持按医嘱服药，不可擅自增减药量，并自我监测药并自我监测药 物副作用。如物副作用。如受体阻滞剂与钙通道阻滞剂合用时有过度受体阻滞剂与钙通道阻滞剂合用时有过度抑制心脏的危险，应密切注意脉抑制心脏的危险，应密切注意脉 搏，发生心动过缓时应暂停服药并到医搏，发生心动过缓时应暂停服药并到医院就诊。外出时随身携带硝酸甘油以备应急；在家院就诊。外出时随身携带硝酸甘油以备应急；在家 中，硝酸甘油应放在中，硝酸甘油应放在易取之处，用后放回原处，家人也应知道药物的位置，
33、以便需要时能易取之处，用后放回原处，家人也应知道药物的位置，以便需要时能 及及时找到时找到。5. 定期复查定期复查 告知病人定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高告知病人定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿血压、糖尿 病、高脂血症。病、高脂血症。上一页返回第二节第二节心肌梗死心肌梗死病人的病人的护理护理心肌梗死（心肌梗死（myocardial infarction）是心肌的缺血性坏死）是心肌的缺血性坏死。是在冠状动是在冠状动脉病变的基础上脉病变的基础上，发生，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏
34、死。重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电 图进行性改变图进行性改变。常常发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。下一页返回第二节第二节心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理【病因与发病机制病因与发病机制】 本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛性畸形、痉挛 和冠状动脉口阻塞所致
35、），造成一支或多支血管管腔狭窄和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环尚和心肌血供不足，而侧支循环尚 未充分建立。在此基础上，一旦血供急未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小小 时以上，即可发生时以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔成，使血管腔 完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管
36、持续痉挛，也可以使冠状动脉完持续痉挛，也可以使冠状动脉完 全闭塞。全闭塞。上一页 下一页返回第二节第二节心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理粥样斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：晨起粥样斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：晨起6时至时至12时交感神经活动时交感神经活动增加，机体应激增加，机体应激 反应增强，冠状动脉张力增高；饱餐特别是进食多量高反应增强，冠状动脉张力增高；饱餐特别是进食多量高脂饮食后、重体力活动、情绪过分脂饮食后、重体力活动、情绪过分 激动、血压剧升或用力大便时，心肌激动、血压剧升或用力大便时，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足；休克、脱水需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足；休克、脱
37、水、出血、出血、外科手术或、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。上一页 下一页返回第二节第二节心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理【临床表现临床表现】（一）先兆（一）先兆半数以上的病人在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、半数以上的病人在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛烦躁、心绞痛 等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。（二）症状（二）症状1. 疼痛疼痛 是最早出现的最突出的症状。疼痛性质和部位与心绞痛相似，是最早出现的最突
38、出的症状。疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧但程度更剧 烈，多伴有烦躁不安、出汗、恐惧及濒死感。持续时间可达烈，多伴有烦躁不安、出汗、恐惧及濒死感。持续时间可达数小时或更长，休息和含服硝数小时或更长，休息和含服硝 酸甘油不能缓解。酸甘油不能缓解。上一页 下一页返回第二节第二节心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理2. 全身症状全身症状 一般在疼痛发生后一般在疼痛发生后2448小时出现，表现为发热、心动过小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高速、白细胞增高 和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38左右，很少超过左右，很少超过39，持续
39、约一，持续约一 周。周。3. 胃肠道症状胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺受坏死心肌刺 激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重者可发生呃逆。重者可发生呃逆。上一页 下一页返回第二节第二节心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理4. 心律失常心律失常 大部分病人都有心律失常，多发生在起病大部分病人都有心律失常，多发生在起病12天，天，24小时小时内最多见，心律内最多见，心律 失常以室性心律失常最多见，尤其是室性期前收缩，如失常以室性心律失常最多见，
40、尤其是室性期前收缩，如频发（每分钟频发（每分钟5次以上）、多源、成次以上）、多源、成 对出现、短阵室速或对出现、短阵室速或RonT现象的室现象的室性期前收缩，常为心室颤动的先兆。心室颤动是急性心性期前收缩，常为心室颤动的先兆。心室颤动是急性心 肌梗死早期，特肌梗死早期，特别是入院前的主要死因别是入院前的主要死因。5. 低血压和休克低血压和休克 疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克。如疼痛疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克。如疼痛缓解而收缩压缓解而收缩压 仍低于仍低于80mmHg，且病人表现为面色苍白、皮肤湿冷、，且病人表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志脉细而快、大汗
41、淋漓、尿少、神志 迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。多迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。多在起病后数小时至在起病后数小时至1周内发生，主要为心源性休克，为周内发生，主要为心源性休克，为 心肌广泛坏死，心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。心排血量急剧下降所致。上一页 下一页返回第二节第二节心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理6. 心力衰竭心力衰竭 主要为急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不主要为急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表协调所致。表 现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒肺水肿，
42、随后可发生颈静脉怒 张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭的表现，室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭的表现， 伴血压下降。伴血压下降。（三）体征（三）体征1. 心脏体征心脏体征 心脏浊音界可正常或轻至中度增大；心率多增快，也可减心脏浊音界可正常或轻至中度增大；心率多增快，也可减慢；心尖区第慢；心尖区第 一心音减弱，可闻及第三或第四心音奔马律；部分病人在一心音减弱，可闻及第三或第四心音奔马律；部分病人在起病第起病第23天出现心包摩擦音，为天出现心包摩擦音，为 反应性纤维性心包炎所致；心尖区可反应性纤维性心包炎所致；心尖区可闻及收
43、缩期杂音或喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调闻及收缩期杂音或喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调 或断裂所致。或断裂所致。上一页 下一页返回第二节第二节心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理2. 血压血压除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。起除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。起病前有高血压者，病前有高血压者，血压可降至正常；起病前无高血压者，血压可降至正常以下，且可能不血压可降至正常；起病前无高血压者，血压可降至正常以下，且可能不再恢复到起病前的再恢复到起病前的 水平。水平。3. 其他其他可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。
44、上一页 下一页返回第二节第二节心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理（四）并发症（四）并发症1. 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成生障碍，造成 二尖瓣脱垂及关闭不全。轻者可以恢复，重者可严重损害二尖瓣脱垂及关闭不全。轻者可以恢复，重者可严重损害左心功能致使发生急性肺水肿，左心功能致使发生急性肺水肿， 在数日内死亡。在数日内死亡。2. 心脏破裂心脏破裂 少见，常在起病少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，偶有室周内出现，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂。间隔破裂。3. 栓塞栓塞 发生率发生率
45、16，见于起病后，见于起病后12周，如为左心室附壁血栓脱落周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起所致，则引起 脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓脱落所致，脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓脱落所致，则产生肺动脉栓塞。则产生肺动脉栓塞。上一页 下一页返回第二节第二节心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理4. 心室壁瘤心室壁瘤 主要见于左心室，发生率主要见于左心室，发生率520。较大的室壁瘤体检时。较大的室壁瘤体检时可见左侧心界可见左侧心界 扩大，超声心动图可见心室局部有反常搏动，心电图扩大，超声心动图可见心室局部有反常搏动，心电图ST段持续抬高。段持续抬高。5. 心肌梗死后综合征心
46、肌梗死后综合征 发生率约为发生率约为10。于心肌梗死后数周至数月内出。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发现，可反复发 生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死组织的过敏可能为机体对坏死组织的过敏 反应。反应。上一页 下一页返回第二节第二节心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理【实验室及其他检查实验室及其他检查】（一）心电图（一）心电图1. 特征性改变特征性改变（1）ST段抬高性急性心肌梗死者心电图表现特点为：段抬高性急性心肌梗死者心电图表现特点为：在面向透壁心在面向透壁心肌坏死区的导联肌坏死区的导联 上出现宽而深
47、的上出现宽而深的Q波（病理性波（病理性Q波）；波）；在面向坏死区在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上周围心肌损伤区的导联上ST段抬高呈段抬高呈 弓背向上型；弓背向上型；在面向损伤区周在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上围心肌缺血区的导联上T波倒置；波倒置；在背向心肌梗死区的导在背向心肌梗死区的导 联则出现相联则出现相反的改变，即反的改变，即R波增高、波增高、ST段压低和段压低和T波直立并增高。波直立并增高。上一页 下一页返回第二节第二节心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理（2）非）非ST段抬高的心肌梗死者心电图表现特点为：段抬高的心肌梗死者心电图表现特点为：无病理性无病理性Q波，波，有普遍性有普遍
48、性ST段段 压低压低0.1mV，但，但aVR导联导联ST段抬高，或有对称性段抬高，或有对称性T波倒波倒置；置；无病理性无病理性Q波，也无波，也无ST段变段变 化，仅有化，仅有T波倒置改变。波倒置改变。2. 动态性改变动态性改变（1）ST段抬高性急性心肌梗死的心电图演变过程为：段抬高性急性心肌梗死的心电图演变过程为：起病数小时内，起病数小时内，可无异常或出现可无异常或出现 异常高大两肢不对称的异常高大两肢不对称的T波。波。数小时后，数小时后，ST段明显抬段明显抬高，弓背向上，与直立的高，弓背向上，与直立的T波连接，波连接， 形成单相曲线。数小时至形成单相曲线。数小时至2天内出天内出现病理性现病理
49、性Q波，同时波，同时R波减低，为急性期改变（图波减低，为急性期改变（图3-7-1）。）。 Q波在波在34天内稳定不变，此后大多永久存在。天内稳定不变，此后大多永久存在。上一页 下一页返回第二节第二节心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理在急性心肌梗死早期如不进行治疗干预，在急性心肌梗死早期如不进行治疗干预， 抬高的抬高的ST段可在数天至两段可在数天至两周左右，逐渐回到基线水平，周左右，逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改 变。变。数周至数月后，数周至数月后，T波呈波呈V形倒置，两肢对称，为慢性期改变。形倒置，两肢对称，为慢性期改变。T波倒置波倒置可永久
50、存在，也可永久存在，也 可在数月至数年内逐渐恢复。可在数月至数年内逐渐恢复。（2）非）非ST段抬高的心肌梗死表现为：普遍压低的段抬高的心肌梗死表现为：普遍压低的ST段（除段（除aVR，有时，有时V1外）和对称外）和对称倒置倒置加深的加深的T波逐渐恢复，但始终不出现波逐渐恢复，但始终不出现Q波。波。上一页 下一页返回第二节第二节心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理3. 定位诊断定位诊断 ST段抬高性心肌梗死的定位和范围可根据出现特征性改变段抬高性心肌梗死的定位和范围可根据出现特征性改变的导联数来判的导联数来判 断断。（二）超声心动图（二）超声心动图切面和切面和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动
