1、第十八章内分泌及代谢性疾病用第十八章内分泌及代谢性疾病用药的临床药理药的临床药理 临床药理学-内分泌及代谢性疾病2 2糖尿病定义糖尿病定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高为特胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。损伤、功能缺陷和衰竭。临床药理学-内分泌及代谢性疾病3 3糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病新诊断标准与旧标准的比较糖尿病新诊断标准与旧标准
2、的比较糖尿病新诊断标准糖尿病新诊断标准糖稳态受损期糖稳态受损期临床药理学-内分泌及代谢性疾病4 4糖尿病诊断新旧标准比较糖尿病诊断新旧标准比较旧标准：旧标准：WHO1980WHO1980年制定，年制定，19851985年修订年修订新标准：新标准：ADAADA（19971997），），WHOWHO专家组评议认可专家组评议认可（19981998），），WHOWHO西太平洋地区推荐（西太平洋地区推荐（19991999），中），中国糖尿病学会建议（国糖尿病学会建议（1999.101999.10）1. 1. 将将FPGFPG的诊断分割点由的诊断分割点由7.8mmol/L7.8mmol/L（140mg/d
3、l140mg/dl）降至降至7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）。）。2. OGTT2. OGTT负荷后负荷后2 2小时血糖值诊断分割点仍如旧，小时血糖值诊断分割点仍如旧，为为11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）临床药理学-内分泌及代谢性疾病5 5糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准 1. 1. 糖尿病症状糖尿病症状+ +任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl) 或或2. 2. 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0
4、mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl) 或或3. 3. 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致临床药理学-内分泌及代谢性疾病6 6关于新标准的解释关于新标准的解释1.1.糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或者糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或者2 2小时小时OGTTOGTT血血糖值。糖值。2.2.标准中数值为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶标准中数值为静脉血浆葡萄糖水平，用
5、葡萄糖氧化酶法测定。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，则法测定。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，则诊断分割点有所变动。诊断分割点有所变动。3.3.糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。表现。4.4.对无急性代谢紊乱情况者诊断糖尿病时，不能依据一对无急性代谢紊乱情况者诊断糖尿病时，不能依据一次血糖测定值，必须在另一日复测核实。如复测未达标次血糖测定值，必须在另一日复测核实。如复测未达标准，则应随访复查。准，则应随访复查。5.5.急性应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依次诊断急性应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依次诊断为糖尿病
6、，须在应激过后复查。为糖尿病，须在应激过后复查。糖尿病前期糖尿病前期糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）任何类型糖尿病（任何类型糖尿病（DMDM）的糖尿病前期状态）的糖尿病前期状态空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l7.06.17.8 11.1负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/l糖调节受损糖调节受损糖尿病糖尿病临床药理学-内分泌及代谢性疾病8 8空腹血糖受损（空腹血糖受损（Impaired Fasting Impaired Fasting Glucose,IFG)Glucose,IFG)糖耐量受损糖耐量受损(Impaired Glucose (Impaired
7、Glucose Tolerance,IGTTolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量，原称糖耐量减退或糖耐量低减低减) )IFGIFG及及IGTIGT可单独或合并存在可单独或合并存在糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）两种状态）两种状态临床药理学-内分泌及代谢性疾病9 9IGRIGR（IFGIFG及及/ /或或IGTIGT）及糖尿病诊断标准）及糖尿病诊断标准空腹血浆糖空腹血浆糖(mmol/l)(mmol/l)2 2小时血浆糖小时血浆糖(mmol/l)(mmol/l)正常正常6.16.17.87.8IGRIGRIFG IFG 6.1-7.06.1-7.07.87.8IGTIGT6.16
8、.17.8-11.17.8-11.1IFG+IGTIFG+IGT6.1-7.06.1-7.07.8-11.17.8-11.1糖尿病糖尿病7.07.011.111.1临床药理学-内分泌及代谢性疾病1010糖尿病新分型糖尿病新分型1. 1. 最初：以最初：以NDDGNDDG（19791979）为基础，）为基础，WHOWHO（19801980），），IDDMIDDM与与型糖尿病及型糖尿病及NIDDMNIDDM与与型糖尿病通用。型糖尿病通用。2.WHO2.WHO（19851985）修订，删去）修订，删去型及型及型糖尿型糖尿病名称，保留病名称，保留IDDMIDDM及及NIDDMNIDDM，增加了营养，增
9、加了营养不良相关糖尿病（不良相关糖尿病（MRDMMRDM）类型）类型3.3.最新：最新：WHOWHO（19981998）评议。新分型包括临）评议。新分型包括临床阶段及病因分型两方面。床阶段及病因分型两方面。临床药理学-内分泌及代谢性疾病1111糖尿病新分型中的临床阶段糖尿病新分型中的临床阶段指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：制状态可能经过的阶段：正常血糖正常血糖高血糖高血糖正常糖耐量正常糖耐量IGTIGT及及（或）（或）IFGIFG糖尿病糖尿病无需胰岛无需胰岛素素需胰岛素以需胰岛素以控制控制需胰岛素以需胰岛素以生存
10、生存临床药理学-内分泌及代谢性疾病1212糖尿病新分型中的病因分型糖尿病新分型中的病因分型 (WHO(WHO咨询报告，咨询报告，1999)1999)1. 11. 1型糖尿病（胰岛型糖尿病（胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.A.免疫介导性免疫介导性B.B.特发性特发性2. 22. 2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3. 3. 其他特殊类型糖尿病（详见后）其他特殊类型糖尿病（详见后）4. 4. 妊娠糖尿病妊娠糖尿病临床药理学-内分泌及代谢性疾病1
11、313病因分型其他特殊类型糖尿病病因分型其他特殊类型糖尿病A. A. 细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷染色体染色体1212肝细胞核因子肝细胞核因子1 1 （HNF-1HNF-1 ）基因，即）基因，即MODYMODY3 3基因。基因。染色体染色体7 7 葡萄糖激酶（葡萄糖激酶（GCKGCK）基因，即）基因，即MODYMODY2 2基因。基因。染色体染色体20 20 肝细胞核因子肝细胞核因子4 4 （HNF-4HNF-4 ）基因，即）基因，即MODYMODY1 1基因。基因。线粒体线粒体DNA DNA 常见为常见为tRNAtRNALeuLeu（UURUUR）基因基因nt3243Ant3243A
12、 G G突突变变其他其他临床药理学-内分泌及代谢性疾病1414病因分型其他特殊类型糖尿病（续病因分型其他特殊类型糖尿病（续1 1）B.B.胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷A A型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及Rabson-Rabson-MendenhallMendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变变脂肪萎缩性糖尿病脂肪萎缩性糖尿病其他其他C.C.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/ /胰腺切除术后、胰腺胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病肿瘤、胰腺囊性纤维化、血
13、色病、纤维钙化性胰腺病及其他及其他临床药理学-内分泌及代谢性疾病1515病因分型其他特殊类型糖尿病（续病因分型其他特殊类型糖尿病（续2 2）D.内分泌腺病：肢端肥大症、内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他酮瘤及其他E.药物或化学物诱导：药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、 肾上腺素能激动剂、肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、噻嗪类利尿剂、
14、苯妥英钠、 干扰素及其他干扰素及其他临床药理学-内分泌及代谢性疾病1616病因分型其他特殊类型糖尿病（续病因分型其他特殊类型糖尿病（续3 3）F.F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G.G.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他体抗体及其他H.H.伴糖尿病的其他遗传综合征：伴糖尿病的其他遗传综合征：DownDown综合征、综合征、TurnerTurner综合征、综合征、KlinefelterKlinefelter综合征、综合征、WolframWolfram综合综合征、征、FriedrichFr
15、iedrich共济失调、共济失调、HuntingtonHuntington舞蹈病、舞蹈病、Laurence-Moon-BiedlLaurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、卟啉病、Prader-WilliPrader-Willi综合征综合征临床药理学-内分泌及代谢性疾病1717糖尿病新分型糖尿病新分型1 1型糖尿病（胰岛型糖尿病（胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.A.免疫介导性免疫介导性B.B.特发性特发性临床药理学-内分泌及代谢性疾病1818免疫介导免疫介导1 1型糖尿病型糖尿病指有任何自身免疫机制参与证据的
16、指有任何自身免疫机制参与证据的1 1型糖尿病型糖尿病1.HLA1.HLA基因基因DQADQA、 DQBDQB、 DQRDQR位点的某些等位位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少2.2.体液中存在针对胰岛体液中存在针对胰岛 细胞的单株抗体细胞的单株抗体3.3.易伴随其他自身免疫病，如易伴随其他自身免疫病，如GravesGraves病，桥本甲状腺病，桥本甲状腺炎及炎及AddisonAddison病病4.4.多发生于青少年，但可发生于任何年龄多发生于青少年，但可发生于任何年龄5.5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性很少肥胖，但肥胖并不能排除本
17、病的可能性 本型因免疫介导使本型因免疫介导使胰岛胰岛 细胞破坏而发病。起病缓急细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫糖尿病，疫糖尿病，LADALADA）临床药理学-内分泌及代谢性疾病1919特发性特发性1 1型糖尿病型糖尿病指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型特殊类型起病时呈起病时呈1 1型糖尿病表现，但病程中多不需用胰型糖尿病表现，但病程中多不需用胰岛素控制血糖岛素控制血糖没有胰岛没有胰岛 细胞自身免疫损伤的证据细胞自身免疫损伤的证据研究尚不多，其他种族是否存在
18、本型尚不明研究尚不多，其他种族是否存在本型尚不明临床药理学-内分泌及代谢性疾病20202 2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主胰岛素分泌不足为主临床药理学-内分泌及代谢性疾病21212 2型糖尿病（型糖尿病（1）占我国糖尿病群体中的大部分，是分类中定义占我国糖尿病群体中的大部分，是分类中定义上最不明确的一个类型上最不明确的一个类型2 2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足；或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，足；或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示提示2 2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能型糖尿病仍是一种异质情况
19、，今后仍可能有患者陆续从有患者陆续从2 2型范围分出归入其他类型型范围分出归入其他类型临床药理学-内分泌及代谢性疾病22222 2型糖尿病（型糖尿病（2）2 2型糖尿病多于成年尤其是型糖尿病多于成年尤其是4545岁以上起病，多数岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，查体时可能已有看，查体时可能已有5 51010年的病史年的病史患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下可发生酮症患者可伴全身以生存，但
20、在诱因下可发生酮症患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究杂，尚需研究临床药理学-内分泌及代谢性疾病2323年轻的成年发病型糖尿病（年轻的成年发病型糖尿病（MODYMODY）Maturity Onset Diabetes of the YoungMaturity Onset Diabetes of the YoungWHO1999WHO1999年新分型建议将年新分型建议将MODYMODY归为特殊类归为特殊类型糖尿病中的型糖尿病中的 细胞功能缺陷糖尿病之一，即单细胞功能缺陷
21、糖尿病之一，即单基因突变致胰岛基因突变致胰岛 细胞功能的遗传缺陷引起的糖细胞功能的遗传缺陷引起的糖尿病尿病具具2 2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般型糖尿病表现，但发病年龄早，一般2525岁，岁，呈常染色体显性遗传的共同特点呈常染色体显性遗传的共同特点MODYMODY的病因有遗传异质性，到的病因有遗传异质性，到19991999年止已定年止已定位位6 6种突变基因种突变基因临床药理学-内分泌及代谢性疾病2424年轻的成年发病型糖尿病（年轻的成年发病型糖尿病（MODYMODY）的治疗）的治疗根据对糖代谢影响的轻重程度给予不同的治疗。根据对糖代谢影响的轻重程度给予不同的治疗。轻者不需要降糖药，单纯饮
22、食控制即可轻者不需要降糖药，单纯饮食控制即可较重者需要口服降糖药或胰岛素控制血糖以预防较重者需要口服降糖药或胰岛素控制血糖以预防和减少糖尿病的并发症和减少糖尿病的并发症临床药理学-内分泌及代谢性疾病2525线粒体基因突变型糖尿病线粒体基因突变型糖尿病结合国内外报道，本病有如下临床特征：结合国内外报道，本病有如下临床特征：A. A. 母系遗传；母系遗传；B.B.起病早，多起病早，多4040岁，但亦有迟至岁，但亦有迟至8181岁才起病。体重正常或岁才起病。体重正常或消瘦，消瘦，BMIBMI常常2424；C.C.胰岛胰岛 细胞功能日趋减退，患者常发生继发性磺脲类药物细胞功能日趋减退，患者常发生继发性
23、磺脲类药物失效而需改用胰岛素治疗，但酮症不多见；失效而需改用胰岛素治疗，但酮症不多见；E.E.常伴神经性耳聋，耳聋的发生可晚于常伴神经性耳聋，耳聋的发生可晚于2 2型糖尿病数年，有型糖尿病数年，有时程度较轻而易被忽略，亦可不伴时程度较轻而易被忽略，亦可不伴2 2型糖尿病而单独存在。型糖尿病而单独存在。F.F.可伴其他系统如眼（眼外肌麻痹、视网膜色素变性）、神可伴其他系统如眼（眼外肌麻痹、视网膜色素变性）、神经（癫痫、卒中样表现）、骨骼肌（肌力减退、近端肌萎经（癫痫、卒中样表现）、骨骼肌（肌力减退、近端肌萎缩、肌肉疼痛）、心脏病变等线粒体基因突变的其他表现；缩、肌肉疼痛）、心脏病变等线粒体基因突
24、变的其他表现；G.G.常伴有肾脏损害。常伴有肾脏损害。临床药理学-内分泌及代谢性疾病2626 糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则糖尿病的饮食治疗糖尿病的饮食治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的自我监测糖尿病的自我监测糖尿病的宣传教育糖尿病的宣传教育 临床药理学-内分泌及代谢性疾病2727糖尿病的饮食治疗糖尿病的饮食治疗1 1 纠正代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正纠正代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常值并消除症状常值并消除症状2 2 防止或延缓血管或神经并发症的发生与发展防止或延缓血管或神经并发症的发生与发展3 3 维持成年人的正常体重，使肥胖者减重，消
25、维持成年人的正常体重，使肥胖者减重，消瘦者增重瘦者增重4 4 保证儿童和青少年的正常发育并能维持较强保证儿童和青少年的正常发育并能维持较强的体力活动的体力活动临床药理学-内分泌及代谢性疾病2828原则：原则：1 按理想体重及工作性质计算总热量。按理想体重及工作性质计算总热量。2 适量的碳水化合物适量的碳水化合物3 合理的脂肪摄入量合理的脂肪摄入量4 适量的蛋白质摄入量适量的蛋白质摄入量5 丰富的膳食纤维丰富的膳食纤维7 合理的餐次分配合理的餐次分配临床药理学-内分泌及代谢性疾病2929糖尿病的运动治疗糖尿病的运动治疗1. 意义：意义： 纠正高血糖，增加胰岛素作用的敏感性，改纠正高血糖，增加胰岛
26、素作用的敏感性，改善脂代谢紊乱，减少体重，提高运动能力，改善善脂代谢紊乱，减少体重，提高运动能力，改善生活质量，增强心理适应能力。生活质量，增强心理适应能力。2. 运动量评估：运动量评估： 运动量适宜，运动后有微汗，轻松愉运动量适宜，运动后有微汗，轻松愉快，稍感乏力，休息后可消失，次日体力充沛。快，稍感乏力，休息后可消失，次日体力充沛。3. 不宜进行运动的情况：合并糖尿病并发症，糖尿病不宜进行运动的情况：合并糖尿病并发症，糖尿病视网膜病变（有眼底出血倾向），心肺功能不全，视网膜病变（有眼底出血倾向），心肺功能不全，血压高未控制心脑梗塞急性期，其他严重并发症，血压高未控制心脑梗塞急性期，其他严重
27、并发症，不宜空腹运动。不宜空腹运动。临床药理学-内分泌及代谢性疾病3030糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗口服治疗药物口服治疗药物磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药 胍类降糖药胍类降糖药 a-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 临床药理学-内分泌及代谢性疾病3131磺酰脲类磺酰脲类临床药理学-内分泌及代谢性疾病3232适用对象适用对象:2:2型糖尿病，有胰岛素分泌者型糖尿病，有胰岛素分泌者, ,血糖，尤其是空血糖，尤其是空腹血糖较高者。体重较轻或正常者。腹血糖较高者。体重较轻或正常者。副作用副作用低血糖症：最常见也最危险低血糖症：最常见也最危险体重增加：未及时调整饮食和运
28、动者体重增加：未及时调整饮食和运动者消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。皮肤过敏反应：不常见，较轻皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见血细胞减少：偶见神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见常见 临床药理学-内分泌及代谢性疾病3333苯甲酸衍生物类苯甲酸衍生物类非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，作用机制、作用机制、适用对象及适用对象及副作用与磺脲药相似。副作用与磺脲药相似。特点特点 起效快，消失快（起效快，消失快（1h1h达最大血药浓度，半达最大血药浓度，
29、半衰期衰期1h1h）药物药物瑞格列奈瑞格列奈, ,那格列奈那格列奈 。 临床药理学-内分泌及代谢性疾病3434双胍药双胍药 6h6h内吸收，达峰时间内吸收，达峰时间1 12h2h，半衰期，半衰期4 48h8h适用对象适用对象各型糖尿病，食欲较为旺盛者。各型糖尿病，食欲较为旺盛者。 体重较重者。体重较重者。年龄不太大，无乳酸增高之虞者。年龄不太大，无乳酸增高之虞者。副作用副作用 乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大， 老年，老年， 心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生。心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生。 消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等。消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹
30、泻等。 肝、肾损害：肝、肾功不全者。肝、肾损害：肝、肾功不全者。 药药 名名 二甲双胍二甲双胍临床药理学-内分泌及代谢性疾病3535-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂代表药物：阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖代表药物：阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖 。 药理作用：竞争性抑制小肠刷状缘壁细胞药理作用：竞争性抑制小肠刷状缘壁细胞-葡葡萄糖苷酶，降低多糖及蔗糖分解生成葡萄糖，萄糖苷酶，降低多糖及蔗糖分解生成葡萄糖，从而阻止不易吸收的多糖化合物转变为易吸收从而阻止不易吸收的多糖化合物转变为易吸收的单糖，减少并延缓其吸收。的单糖，减少并延缓其吸收。 适应证适应证: : 用于控制餐后高血糖，适用于用于控制餐
31、后高血糖，适用于1 1、2 2型型糖尿病患者，可提高单纯饮食治疗的疗效。糖尿病患者，可提高单纯饮食治疗的疗效。 不良反应：胃肠道不适，如气胀、软便、腹泻、不良反应：胃肠道不适，如气胀、软便、腹泻、轻微腹痛。轻微腹痛。临床药理学-内分泌及代谢性疾病3636胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂代表药物：罗格列酮、吡格列酮、达格列酮代表药物：罗格列酮、吡格列酮、达格列酮 。药理作用：激活过氧化酶体增殖激活受体，增加药理作用：激活过氧化酶体增殖激活受体，增加效应细胞对胰岛素的敏感性；还能降低胰岛素抵效应细胞对胰岛素的敏感性；还能降低胰岛素抵抗，保护胰岛抗，保护胰岛B B细胞。细胞。适应证适应证: : 主要用于经饮
32、食控制和锻炼治疗后效果主要用于经饮食控制和锻炼治疗后效果仍不满意的仍不满意的2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。不良反应：主要有肝毒性、体重增加、水肿、但不良反应：主要有肝毒性、体重增加、水肿、但低血糖和胃肠道反应发生率低。低血糖和胃肠道反应发生率低。临床药理学-内分泌及代谢性疾病3737糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗目的：利用外源性胰岛素模拟出正常胰岛素的血流动力学目的：利用外源性胰岛素模拟出正常胰岛素的血流动力学 创造成几乎正常的血糖波动创造成几乎正常的血糖波动 避免低血糖避免低血糖适应症：适应症：1型糖尿病（胰岛素绝对不足）型糖尿病（胰岛素绝对不足） 2型糖尿病型糖尿病 A 酮症酸中毒与
33、急性并发症时酮症酸中毒与急性并发症时 B 口服液继发失效口服液继发失效 C 严重感染或在应激状态下严重感染或在应激状态下 D 显著消瘦者显著消瘦者 E 严重糖尿病慢性合并症严重糖尿病慢性合并症 F 妊娠期妊娠期临床药理学-内分泌及代谢性疾病3838副作用：副作用：A 低血糖低血糖 B 体重增加体重增加 C 过敏反应过敏反应 D 皮下脂肪萎缩（注意更换部位）皮下脂肪萎缩（注意更换部位）胰岛素注射部位：胰岛素注射部位： A上臂的外上侧上臂的外上侧 B 脐周脐周45cm以外以外 C 臀部的外上侧臀部的外上侧 D 大腿的外上侧大腿的外上侧临床药理学-内分泌及代谢性疾病3939 DMDM自我监测自我监测
34、 糖尿病的主要对策是改善以控制血糖为中心的糖尿病的主要对策是改善以控制血糖为中心的代谢异常及对并发症的防治代谢异常及对并发症的防治,学会对病情合理的自我学会对病情合理的自我监测监测.积极参与治疗积极参与治疗,实际达到理想病情控制实际达到理想病情控制,保持相对保持相对高质量生活的最佳途径高质量生活的最佳途径.临床药理学-内分泌及代谢性疾病40401 1 根据病情选择合适的血糖监测频率根据病情选择合适的血糖监测频率初发及调整药物治疗者初发及调整药物治疗者. .每周至少每周至少4 4次次( (空腹空腹 餐后餐后 睡前相结合睡前相结合) )病情不稳病情不稳 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 胰岛素治疗胰岛素治疗:
35、, :,每天至少每天至少4 4次次 并每隔并每隔4 4天观察一次当天血糖谱天观察一次当天血糖谱病情稳定病情稳定: :每月每月8-128-12次次临床药理学-内分泌及代谢性疾病41412 2 设立切实可行的血糖控制目标设立切实可行的血糖控制目标老年患者老年患者: :血糖控制不宜过严过低血糖控制不宜过严过低, ,以免发生低血糖以免发生低血糖妊娠糖尿病妊娠糖尿病 年轻患者年轻患者: :按医生要求严格控制血糖按医生要求严格控制血糖2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标控制目标控制目标良好良好一般一般差差检测次数检测次数血浆葡萄糖血浆葡萄糖空腹空腹(mmol/L)(mmol/L)4.4-6.14.4-6
36、.1=7.07.07.0依据病情定依据病情定非空腹非空腹(mmol/L)(mmol/L)4.4-8.04.4-8.0=10.010.010.0依据病情定依据病情定糖化血红蛋白糖化血红蛋白 (%)(%)6.57.57.53 3次次/ /年年血压血压(mmol/L)(mmol/L)130/80=140/90=140/90就诊时就诊时总胆固醇总胆固醇(mmol/L)(mmol/L)4.5=4.5=4.5=6.0=6.02 2次次/ /年年甘油三脂甘油三脂(mmol/L)(mmol/L)1.51.52.2=2.2=2.22 2次次/ /年年高密度脂蛋白高密度脂蛋白胆固醇胆固醇(mmol/L)(mmol
37、/L)1.11.11.1-0.91.1-0.90.90.92 2次次/ /年年低密度脂蛋白低密度脂蛋白胆固醇胆固醇(mmol/L)(mmol/L)2.54.04.02 2次次/ /年年临床药理学-内分泌及代谢性疾病43433 3 确保血糖检测准确性确保血糖检测准确性注意仪器使用条件注意仪器使用条件保证试纸有效性保证试纸有效性养成良好操作习惯养成良好操作习惯在医生指导下调整治疗方案在医生指导下调整治疗方案临床药理学-内分泌及代谢性疾病4444糖尿病的宣传教育糖尿病的宣传教育糖尿病教育的重要性糖尿病教育的重要性糖尿病治疗要求达到的目标糖尿病治疗要求达到的目标临床药理学-内分泌及代谢性疾病4545糖
38、尿病教育的重要性糖尿病教育的重要性 糖尿病是一种终身性疾病，这就要求病人具备与糖尿病终糖尿病是一种终身性疾病，这就要求病人具备与糖尿病终身相伴的知识和能力。身相伴的知识和能力。 糖尿病是一种可影响全身的疾病，其治疗目标是防止急糖尿病是一种可影响全身的疾病，其治疗目标是防止急性糖尿病并发症，避免和减慢糖尿病慢性并发症的发生和性糖尿病并发症，避免和减慢糖尿病慢性并发症的发生和发展，保证和改正患者的生活质量，要达到这样的生活目发展，保证和改正患者的生活质量，要达到这样的生活目标，离开病人的工作是不可能的。标，离开病人的工作是不可能的。 糖尿病是可控制的疾病，糖尿病的并发症是可预防的，糖尿病是可控制的
39、疾病，糖尿病的并发症是可预防的，这种可预防的前提是及早地发现和科学地治疗糖尿病及其这种可预防的前提是及早地发现和科学地治疗糖尿病及其并发症。并发症。 糖尿病的治疗从单纯饮食控制到饮食，运动和药物联合糖尿病的治疗从单纯饮食控制到饮食，运动和药物联合治疗，这些治疗的基础是饮食治疗，只能靠病人来实现。治疗，这些治疗的基础是饮食治疗，只能靠病人来实现。临床药理学-内分泌及代谢性疾病4646糖尿病治疗要求达到的目标糖尿病治疗要求达到的目标1 1 代谢控制良好（血糖、血脂等）代谢控制良好（血糖、血脂等）2 2 保持良好的心理状态，体能状况。保持良好的心理状态，体能状况。3 3 生活素质优良生活素质优良4
40、4 不发生严重的急性并发症（酮症酸中毒、高渗不发生严重的急性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性中毒）性昏迷、乳酸性中毒）5 5 延缓慢性并发症的出现，早期发现早期治疗，延缓慢性并发症的出现，早期发现早期治疗，将其危险性降低至最低程度。将其危险性降低至最低程度。6 6 治疗过程中减少地血糖发生，避免严重低血糖。治疗过程中减少地血糖发生，避免严重低血糖。临床药理学-内分泌及代谢性疾病4747 糖尿病实验室检查糖尿病实验室检查血液检查血液检查v口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）：可以了解胰岛）：可以了解胰岛素的储备功能素的储备功能v糖化血红蛋白：血液中的葡萄糖与血红蛋白糖
41、化血红蛋白：血液中的葡萄糖与血红蛋白A A组中的某些特殊部分结合而形成糖基化血红蛋白。组中的某些特殊部分结合而形成糖基化血红蛋白。反映反映4848周前体内血糖的平均水平。参考值：周前体内血糖的平均水平。参考值：4.166.354.166.35v空腹血糖几餐后血糖的定期检查空腹血糖几餐后血糖的定期检查临床药理学-内分泌及代谢性疾病4848 DMDM的并发症及其预防措施的并发症及其预防措施DMDM酮症酸中毒：酮症酸中毒：预防措施：正确合理使用胰岛素及口服降糖药；及预防措施：正确合理使用胰岛素及口服降糖药；及时控制诱发因素，如感染；合理饮食，切忌过度饥时控制诱发因素，如感染；合理饮食，切忌过度饥饿；
42、预防脱水，如退烧药的使用，止泻，止吐。饿；预防脱水，如退烧药的使用，止泻，止吐。临床药理学-内分泌及代谢性疾病4949非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷预防措施：预防措施：1 早期发现和控制早期发现和控制DM，不使血糖过高；预防感染，不使血糖过高；预防感染，应激，外伤等造成血糖和血渗透压增高的诱因；及时应激，外伤等造成血糖和血渗透压增高的诱因；及时补液，补充补液，补充RI；鼓励病人多饮水。；鼓励病人多饮水。2 让患者和家属了解高渗性昏迷的诱因和临床表现，让患者和家属了解高渗性昏迷的诱因和临床表现，以做到早发现早治疗，不用和慎用容易引起血糖和渗以做到早发现早治疗，不用和慎用容易引起血糖
43、和渗透压增高的药物，在行脱水治疗，透析治疗时，监测透压增高的药物，在行脱水治疗，透析治疗时，监测尿糖，尿量，血糖。尿糖，尿量，血糖。临床药理学-内分泌及代谢性疾病5050乳酸酸中毒乳酸酸中毒预防措施：预防措施：1 1 尽早控制休克，心衰，呼衰等缺氧状态尽早控制休克，心衰，呼衰等缺氧状态2 2 在老年人和肝肾功能受损者，避免使用使血乳酸升在老年人和肝肾功能受损者，避免使用使血乳酸升高的药物，如：双甲醇，木糖醇，水杨酸盐，雷米封高的药物，如：双甲醇，木糖醇，水杨酸盐，雷米封3 3 用降糖灵治疗时，每天剂量宜在用降糖灵治疗时，每天剂量宜在7575毫克以下不得超毫克以下不得超过过150150毫克，否则
44、部分患者可发生乳酸酸中毒毫克，否则部分患者可发生乳酸酸中毒 临床药理学-内分泌及代谢性疾病5151DMDM慢性并发症及其预防措施慢性并发症及其预防措施DMDM视网膜病变视网膜病变预防措施：控制好血糖并维持预防措施：控制好血糖并维持, ,保持血压正常保持血压正常, ,纠正纠正血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱, ,定期检查眼底，如有必要，及时行定期检查眼底，如有必要，及时行眼科手术眼科手术 临床药理学-内分泌及代谢性疾病5252 DMDM肾病肾病预防措施：预防措施：1 1 控制血糖并维持在正常范围控制血糖并维持在正常范围 低蛋白饮食低蛋白饮食 控制好血压控制好血压 避免加重肾病发展的因素：如尿路感染，脱水
45、，避免加重肾病发展的因素：如尿路感染，脱水，造影剂检查造影剂检查 肾毒性药物等肾毒性药物等临床药理学-内分泌及代谢性疾病5353DMDM神经病变（远端对称性神经病变（远端对称性DMDM神经病变，局限性神经病神经病变，局限性神经病变，植物神经病变）变，植物神经病变）预防措施：预防措施： 1 1 控制好血糖控制好血糖2 2 改变不良的生活习惯，如戒烟，戒酒等改变不良的生活习惯，如戒烟，戒酒等3 3 强调感觉和运动神经病变可以是无症状的，常规筛查强调感觉和运动神经病变可以是无症状的，常规筛查很有必要。很有必要。4 4 告诉告诉DMDM周围神经病变的患者保护足的重要性周围神经病变的患者保护足的重要性5
46、 5 让患者了解让患者了解DMDM植物神经病变的症状和体征植物神经病变的症状和体征 临床药理学-内分泌及代谢性疾病5454女性围绝经期综合征性激素替代疗法女性围绝经期综合征性激素替代疗法绝经相关症状，尤其是有血管舒缩障碍（潮热、盗汗），绝经相关症状，尤其是有血管舒缩障碍（潮热、盗汗），神经精神症状（睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、神经精神症状（睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁、轻度抑郁）。烦躁、轻度抑郁）。泌尿生殖道萎缩相关症状，如阴道干涩、疼痛、排尿困泌尿生殖道萎缩相关症状，如阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎和肠道细菌引起的膀胱炎、性交后膀难、反复性阴道炎和肠道细菌引起的膀胱炎
47、、性交后膀胱炎、尿频和尿急。胱炎、尿频和尿急。有骨质疏松症的危险因素（如低骨量）及绝经后骨质疏有骨质疏松症的危险因素（如低骨量）及绝经后骨质疏松症。在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用。松症。在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用。临床药理学-内分泌及代谢性疾病5555骨的结构和组成成份骨的结构和组成成份骨的数量：人体共有骨的数量：人体共有206206块骨。块骨。骨的组成：由密质骨和松质骨组成。骨的组成：由密质骨和松质骨组成。密质骨见于长骨的骨干和扁平骨的表层，又称皮质骨。密质骨见于长骨的骨干和扁平骨的表层，又称皮质骨。松质骨是由大量针状或片状的骨小梁相互连接而成的多孔松质骨是由大量
48、针状或片状的骨小梁相互连接而成的多孔网架结构，网孔中充满骨髓。网架结构，网孔中充满骨髓。 临床药理学-内分泌及代谢性疾病5656骨的生物学组成骨的生物学组成骨的细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细胞。骨的细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细胞。骨基质：破骨细胞吸收骨产生吸收隧腔，随即被成骨细胞分骨基质：破骨细胞吸收骨产生吸收隧腔，随即被成骨细胞分泌的基质充填闭合。泌的基质充填闭合。无机成分（通常称为骨盐无机成分（通常称为骨盐 ）约占）约占2/32/3。无机成分中。无机成分中95%95%是固体钙和磷是固体钙和磷 。有机成分（包括蛋白多糖类有机成分（包括蛋白多糖类 、脂质、脂质 ）占）占1/31/3。其中胶原
49、。其中胶原占有机物占有机物90%90%，非胶原占，非胶原占10%10%。临床药理学-内分泌及代谢性疾病5757骨的代谢成骨作用成骨作用溶骨作用溶骨作用骨的更新骨的更新 成骨与溶骨作用不停的交替进行，处于动态平衡。也就是陈成骨与溶骨作用不停的交替进行，处于动态平衡。也就是陈旧的骨质破坏被新生坚硬的骨质代替。旧的骨质破坏被新生坚硬的骨质代替。 骨单位的形成是先由破骨细胞分解吸收陈旧骨质，形成一骨单位的形成是先由破骨细胞分解吸收陈旧骨质，形成一锥形隧道，在隧道最宽处出现一转变区，此处破骨细胞消失，锥形隧道，在隧道最宽处出现一转变区，此处破骨细胞消失，成骨细胞前体形成成骨细胞，开始形成粘合线并分泌类骨
50、质，成骨细胞前体形成成骨细胞，开始形成粘合线并分泌类骨质，钙化形成骨板。钙化形成骨板。临床药理学-内分泌及代谢性疾病5858骨质疏松定义骨质疏松定义骨质疏松的英文原意是骨质疏松的英文原意是“骨头多孔骨头多孔”。定义：骨量减少、骨组织显微结构退化为特征，以致骨的脆定义：骨量减少、骨组织显微结构退化为特征，以致骨的脆性增高而骨折危险性增加的一种全身性骨病性增高而骨折危险性增加的一种全身性骨病 。 可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力下发生挠可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力下发生挠骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折。骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折。 临床药理学-内分泌及代谢性疾病5959流行
