1、 女性生殖道炎症的规范治疗女性生殖道炎症的规范治疗 重庆医科大学附属二院妇产科重庆医科大学附属二院妇产科 熊正爱熊正爱 阴道炎症的治疗阴道炎症的治疗阴道的微生态阴道的微生态 【外阴及阴道的解剖及生理外阴及阴道的解剖及生理】正常女性双侧大阴唇自然合拢，遮蔽正常女性双侧大阴唇自然合拢，遮蔽阴道口和尿道口；阴道口和尿道口；盆底肌肉的作用，阴道口闭合，阴道盆底肌肉的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，防止外界污染。前后壁紧贴，防止外界污染。【阴道内正常微生物群阴道内正常微生物群】o 正常状态下，阴道内存在着多种微生物，但由于阴道与这些微生物之间形成生态平衡而并不致病；o 阴道内主要常驻菌有：乳杆菌、葡萄
2、球菌、棒状杆菌、链球菌、粪杆菌、支原体，假丝酵母菌以及消化球菌等。o 其中最重要的成员是乳杆菌；乳杆菌的主要作用：乳杆菌的主要作用：o 1.1.分解阴道黏膜上皮细胞内的糖原，维持阴道酸性环境；分解阴道黏膜上皮细胞内的糖原，维持阴道酸性环境；o 2.2.产生多种抑菌物质：乙酸、产生多种抑菌物质：乙酸、16161818碳脂肪酸、碳脂肪酸、H H2 2O O2 2 、乳、乳酸菌素、硬脂酸等；酸菌素、硬脂酸等；o 3.3.竞争粘附：也称占位性保护，使有害病原体不能够在阴竞争粘附：也称占位性保护，使有害病原体不能够在阴道黏膜上停留；道黏膜上停留；o 4. 4. 竞争营养物：大量定植于阴道中的乳杆菌营养处
3、于竞争竞争营养物：大量定植于阴道中的乳杆菌营养处于竞争优势状态，利用阴道上皮细胞中糖原，减少其他菌群的碳优势状态，利用阴道上皮细胞中糖原，减少其他菌群的碳源供应，通过竞争营养物而干扰一些菌的生长。源供应，通过竞争营养物而干扰一些菌的生长。自净作用自净作用外阴和阴道炎症仍然是妇科最常见的疾病外阴和阴道炎症仍然是妇科最常见的疾病外阴阴道与尿道和肛门毗邻；局部潮湿易受污染；生育年龄妇女性活动较为频繁；外阴阴道是分娩、月经、宫腔操作的必经之道，容易受到损伤和外界病原体的感染；绝经后妇女及婴幼儿雌激素水平低，局部抵抗力下降o 【常见感染常见感染】o 细菌性阴道病细菌性阴道病o 外阴阴道念珠菌病外阴阴道念
4、珠菌病o 滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎 【其他感染其他感染】o 需氧菌阴道炎需氧菌阴道炎o 混合感染混合感染o 幼女性阴道炎幼女性阴道炎o 老年性阴道炎老年性阴道炎 滴虫阴道炎诊治规范滴虫阴道炎诊治规范o 【病原体病原体】o 滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫引起的阴道炎。o 阴道毛滴虫适宜温度3040、PH值5.26.6o 月经前后阴道PH值发生变化，月经后接近中性，故隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫于月经前、后常得以繁殖，引起炎症发作。o 滴虫还能够侵入尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂以及男性的包皮、尿道和前列腺中。o 【传播途径传播途径】o 性交传播：o 男性常常是隐匿性感染，已成为感染源。o 间接传播：o
5、公共浴池、游泳池、座便器、衣物、器械等。【诊断要点诊断要点】o 症状： 阴道分泌物增多、外阴瘙痒、灼热感，部分患者有尿频等症状。少数女性表现轻微，甚至没有症状。o 体征： 外阴阴道黏膜充血，阴道分泌物多呈泡沬状、黄绿色。实验室诊断方法（任一可确诊）：o 悬滴法： 在阴道分泌物中找到阴道毛滴虫，但其敏感性仅为60%70%。，且需要立即检查湿片以获得最佳效果。o 培养法： 最为敏感及特异的诊断方法，准确率达98%。对于临床可疑而悬滴法结果阴性的女性，可做滴虫培养。 【治疗治疗】o 硝基咪唑类药物，滴虫阴道炎经常合并其他部位的滴虫感染，故不推荐局部用药。o 推荐方案：o 甲硝唑，2g，单次口服或替硝
6、唑，2g，单次口服。o 替代方案：甲硝唑，400mg， 口服，2次/天，共7天。 治疗中的注意事项：o 1.对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药。o 2.服用甲硝唑24小时内或在服用替硝唑72小时内应禁酒。o 3.应治疗性伴，并告知治愈前应避免无保护性交。o 4.治疗后无临床症状者不需随访。特殊处理（妊娠期）：特殊处理（妊娠期）：o 尽管滴虫阴道炎与早产、胎膜早破、低出生体重儿存在相关性，但尚未有足够数据表明对其进行治疗可降低上述并发症的发生。对妊娠期滴虫阴道炎进行治疗，可缓解阴道分泌物增多症状，防止新生儿呼吸道和生殖道感染，阻止阴道毛滴虫的进一步传播，
7、但临床中应权衡利弊，知情选择。o 治疗方案：可选择甲硝唑，400mg，口服，2次/天，共7天。 特殊处理（哺乳期）特殊处理（哺乳期） ：o 方案同正常人。o 服用甲硝唑者，服药后12-24小时内避免哺乳，以减少甲硝唑对婴儿的影响；服用替硝唑者，服药3天内避免哺乳。 【滴虫阴道炎关键点滴虫阴道炎关键点】o属STD；o主要分泌物性状及症状体征；o治疗原则及药物；o特殊期的处理。 外阴阴道念珠菌病（外阴阴道念珠菌病（VVCVVC）诊治规范）诊治规范o 外阴阴道念珠菌病（VVC）是最常见的阴道感染，由假菌丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症。o 国外资料显示，约75%妇女一生中至少患过一次外阴阴道念珠菌病，
8、45%妇女经历过2次和次以上感染。 【病原菌病原菌】o 白念珠菌为主的酵母菌，其它如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等占少数。白色念珠菌为条件致病菌，10%20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生，但是菌量极少，呈酵母相，并不引起症状。o 常见发病诱因：应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病、免疫抑制剂应用等。o 其他诱因：穿紧身化纤内裤及肥胖，会阴局部温度及湿度增加，白色念珠菌易于繁殖引起感染。o【感染途径感染途径】o多为内源性感染；少部分患者可通过性交直接传染；o极少通过接触污染的衣物间接传染。【临床表现临床表现】o 症状： 外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛以及性交痛等症状；白带增多。o 体征：
9、外阴潮红、水肿，可见抓痕或皲裂，小阴唇内侧及阴道粘膜附着白色膜状物，阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物，可呈凝乳状。瘙痒是特征性的表现瘙痒是特征性的表现【临床分类临床分类】o 单纯性VVC：指正常非孕宿主发生的散发由白念珠菌所致的轻中度VVC；o 复杂性VVC，包括：复发性VVC、重度VVC、妊娠期VVC、非白念珠菌所致的VVC或宿主为未控制的糖尿病、免疫低下者。【几个定义几个定义】o 重度VVC：指临床症状严重，外阴或阴道皮肤粘膜有破损，按VVC评分标准，评分7分为重度VVC。o 复发性VVC（RVVC）：指患VVC后经过治疗，临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后又出现发作，一年内发作4次或以
10、上者。【实验室检査实验室检査】o 1.悬滴法：悬滴法：10%KOH镜检，菌丝阳性率镜检，菌丝阳性率70%80%。生理盐水法阳性率低，不推。生理盐水法阳性率低，不推荐。荐。o 2.涂片法：革兰染色法镜检，菌丝阳性率涂片法：革兰染色法镜检，菌丝阳性率70%80%。o 3.培养法：培养法：RVVC或有症状但多次显微镜检或有症状但多次显微镜检查阴性者，查阴性者， 应釆用培养法诊断，同时进行药应釆用培养法诊断，同时进行药物敏感试验。物敏感试验。【治疗原则治疗原则】o 积极去除VVC的诱因；规范化应用抗真菌药物，首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期；性伴无需常规治疗。o 不主张全部、持续阴道冲洗；急性
11、期间避免性生活；同时治疗其他性传播感染（STI）；长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他有关毒副作用 1.单纯性VVC的处理o 单疗程用药：o 局部用药 咪康唑：400mg，每晚一次，共3日；或200mg，每晚一次，共7日。 克霉唑：500mg，单次用药；或100mg，每晚一次，共7日。 制霉菌素：泡腾片10万U每晚一次，共14 日；或片剂50万U每晚一次，共14日。o 口服用药 氟康唑：150mg，顿服，共一次。 伊曲康唑：200mg， 2次/日，共1日。2.重度的处理o 首选口服用药，症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。 伊曲康唑：200mg， 2次/日，共2日。 氟
12、康唑：150mg，顿服，三日后重复一次。 阴道用药：应在治疗单纯性VVC方案基础上，延长疗程。3.妊娠期的处理o早孕期权衡利弊慎用药物。o选择对胎儿无害的唑类阴道用药，而不选用口服抗真菌药物治疗。o具体方案根据VVC病情适当选择。4.RVVC4.RVVC的治疗原则的治疗原则o 包括强化治疗和巩固治疗。o 在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年。根据培养和药物敏感试验选择药物。o 目前国内、外没有成熟方案。【随访随访】o 对对VVCVVC在治疗结束后在治疗结束后7 71414天和天和1 1个月进行个月进行随访。随访。o 对对RVVCRVVC在治疗结束后在治疗结束后7 71414天、天、1
13、 1个月、个月、3 3个月和个月和6 6个月各随访一次。个月各随访一次。【VVCVVC的关键点的关键点】o VVC的主要症状体征，分泌物特点；o 主要致病微生物；o VVC评分标准；o VVC的分类；o 不同VVC的处理；o 好发因素的去除。 细菌性阴道病（细菌性阴道病（BVBV）诊治规范）诊治规范【病原菌病原菌】o 是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床症候群。o 与BV发病相关的微生物包括：阴道加德纳菌、普雷沃菌属、动弯杆菌、拟杆菌、消化链球菌、阴道阿托普菌和人型支原体等。 【临床表现临床表现】o 症状： 大约半数BV患者无临床症状，有症状者可表现为白带增多伴腥臭味。o 体征
14、： 外阴阴道黏膜无明显充血等炎性反应，阴道分泌物均质稀薄。 o 【诊断标准诊断标准】主要根据临床诊断（Amsel标准），下列4项临床特征中至少3项阳性可诊断为BV。o 1.线索细胞阳性（必备条件）；o 2.氨试验阳性；o 3.阴道PH值大于4.5；o 4.阴道均质稀薄分泌物。【BVBV的治疗的治疗】o 治疗指征：有症状患者、妇科和产科手术前患者。1.具体方案o 首选方案：甲硝唑400mg， 口服，每日2次，共7天；或甲硝唑阴道片（栓）200mg，每日1次，共57天；或2%氯洁霉素膏5g，阴道上药，每晚1次，共7天。o 替换方案:氯洁霉素300mg， 口服，每日2次，共7天。o 治疗后若症状消失
15、，无需随访。2.妊娠期及哺乳期BVo 妊娠期：无需对全部孕妇进行BV筛查，对有早产高危因素的孕妇筛查BV，以便及早治疗BV和预防早产。首选方案：甲硝唑400mg， 口服，每日2次，共7天。替换方案：氯洁霉素300mg， 口服，每日2 次，共7天。妊娠期应用甲硝唑需釆用知情选择原则。o 哺乳期：选择局部用药，尽量避免全身用药。【BVBV关键点关键点】o 致病因素；o 主要表现；o 常用检验方法；o 诊断标准；o 处理。 盆腔炎性疾病的诊断与治疗盆腔炎性疾病的诊断与治疗盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病 （Pelvic inflammatory disease，PID）指女性上生殖道的一组感染性疾病o 主要
16、包括n 子宫内膜炎（endometritis）n 输卵管炎(salpingitis)n 输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）n 盆腔腹膜炎(peritonitis) 淋球菌和沙眼衣原体分别占淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的病原体的53%和和31%。美国PID病原体分布LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);84959郑钟洁 天津医药 2003年5月第3卷第5期我国天津200例PID病原体分布 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%青岛325
17、例PID病原体分布解脲支原体解脲支原体沙眼衣原体沙眼衣原体混合感染混合感染淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌孙道媛 1672-4488(2003)04-0471-0中国盆腔炎性疾病诊治草案中国盆腔炎性疾病诊治草案最低诊断标准(minimum criteria)o 宫颈举痛或o 子宫压痛或o 附件压痛 若三者均必须具备，就会导致诊断敏感性下降 o 理想的诊断标准既要敏感性高 可发现轻微病例 又要特异性强 避免非炎症患者应用抗生素附加标准附加标准(Additional criteria)(Additional criteria)o 体温超过体温超过38.338.3（口表）（口表）o 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物
18、宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物o 阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞o 红细胞沉降率升高红细胞沉降率升高o C C反应蛋白升高反应蛋白升高o 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性o 大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多o 如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因o 如有条件应积极寻找致病微生物特异标准（特异标准（specific criteriaspecific criteria）o 子宫内膜子宫内膜活检活检证实子宫内膜炎证实
19、子宫内膜炎o 阴道阴道超声超声或核磁共振检查显示输卵管增或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块输卵管卵巢肿块 以及以及o 腹腔镜腹腔镜检查发现检查发现PIDPID征象征象腹腔镜诊断腹腔镜诊断PIDPID标准标准o 输卵管表面明显充血输卵管表面明显充血o 输卵管壁水肿输卵管壁水肿o 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物o 腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性一定局限性PIDPID的治疗的治疗
20、目的目的：消除症状、体征，防止后遗症发生：消除症状、体征，防止后遗症发生PID危害o 诊治不当导致诊治不当导致PID后遗病变发生增加后遗病变发生增加抗生素选择的原则抗生素选择的原则静脉给药静脉给药临床分析路径临床分析路径PID治疗的随访o 对于药物治疗的患者，应在对于药物治疗的患者，应在7272小时内随诊，明确有小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减、无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻o 在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗治疗o 建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PIDPID患者，患者，还应在治疗结束后还应在治疗结束后4-64-6周时重新筛查上述病原体周时重新筛查上述病原体性伴侣治疗性伴侣治疗
