1、危重症哮喘急性发作的机械通气治疗危重症哮喘急性发作的机械通气治疗 西京医院呼吸内科西京医院呼吸内科 吴昌归吴昌归急性重症哮喘是指危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。患者常常出现以下一种或多种症状： 辅助呼吸肌运动； 奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低25mmHg）； 心率110次/分、呼吸频率2530次/分，语言断 续或不能说话； 呼气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1) 50%预测值； 动脉血氧饱和度 91%92%。 急性重症哮喘的定义Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8. 急重症哮喘的重要特征肺急重症哮喘的重要特征肺
2、过度充气过度充气过度充气过度充气弹性回缩力弹性回缩力胸廓外向弹力胸廓外向弹力气流受限气流受限声门狭窄声门狭窄解剖因素解剖因素分泌物分泌物粘膜水肿粘膜水肿动态压缩动态压缩左左： Effect of varying amounts of airway osbstruction on end-expiratory alveolar volumes and pressures 右：右：Expected distribution of the tidal volume during positive-pressure mechanical ventilation in the context of in
3、homogeneous哮喘发作时气道通畅程度分布模式图哮喘发作时气道通畅程度分布模式图 防治肺过度充气的进一步恶化防治肺过度充气的进一步恶化 方法：方法：当每分钟通气量当每分钟通气量(VE)一定时，降低潮气量一定时，降低潮气量(VT)并增加并增加 呼吸频率（呼吸频率（RF）；）； 当当VT一定时，降低一定时，降低RF并延长呼气时间并延长呼气时间(TE)； 当当VT、RF和和VE一定时，一定时，缩短吸气时间缩短吸气时间(TI)以延长以延长TE 危重症哮喘机械通气治疗的目的危重症哮喘机械通气治疗的目的无创正压通气（NPPV）NPPV的优点： u改善患者状况，减少镇静剂用量 ；u避免气管内插管及由其
4、引起的合并症 ；u语言和吞咽没有任何影响 ；对于清醒合作的患者，在行气管插管前应该首先考虑NPPV。 高血压患者、心肌缺血、严重心率失常、需要保护气道的患者、或者高血压患者、心肌缺血、严重心率失常、需要保护气道的患者、或者严重氧血症患者（严重氧血症患者（SaO2小于小于90或者面罩吸氧下或者面罩吸氧下PaO2小于小于60mmHg）应该避免应该避免NPPV。 Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004360 气管内插管指指 征征气管内插管和机械通气的指征为：气管内插管和机械通气的指征为：n 意识水平降低；n 非重复呼吸面罩下吸氧PaO2小于
5、50mmHg；n PaCO2上升导致pH下降；n 临床过程快速恶化的过敏性哮喘；n 患者疲劳；n NPPV不能奏效的患者。气管内插管预示着难以治愈和高的死亡率，不可轻率的决定气管内插管预示着难以治愈和高的死亡率，不可轻率的决定患者意识清醒且合作的话，高的患者意识清醒且合作的话，高的PaCO2本身不是气管插管的值征。本身不是气管插管的值征。 NEJM，Volume 356:e15 April 26, 2007 Number 17 气管内插管鼻、口插管选择鼻、口插管选择n 经鼻插管经鼻插管: 经验丰富的医生是比较安全的，但经鼻经验丰富的医生是比较安全的，但经鼻 插管限制了管腔直径，损伤上呼吸道插管
6、限制了管腔直径，损伤上呼吸道,导致鼻出血导致鼻出血 的合并症。的合并症。 NEJM，Volume 356:e15 April 26, 2007 Number 17 经口腔插管，应用镇静剂，一般都会成功。经口腔插管，应用镇静剂，一般都会成功。 n 常用的镇静剂： 氯胺酮：常用剂量为12mg/kg ； 异丙酚：推荐诱导剂量为22.5mg/kg ， 50100ug/kg/min静滴维持 ；通气模式、吸气气流波型的选择通气模式、吸气气流波型的选择n模式：气道阻力和PEEPi波动很大，压力控制型通气会造成潮气量的波动，低肺泡通气、过度通气和呼吸性碱中毒。容量控制型通气可避免了上述问题，但仍需密切观察气道
7、压力的变化。n吸气气流波型：吸气气流波型：VT、TI和气道平均压（Pplat）相当时，方波较递减波产生更高的吸气峰压。尽管由于气道阻力的存在，峰值压并不一定能反映肺泡的膨胀压，但低的峰值压可能意味着远端气腔过度膨胀的减轻。 关于关于PEEPe设置设置n急性发作时，等压点位于中央不可压缩的气道，外周气道的跨壁压在呼气相保持正值。如果在这样的情况下施加PEEPe只能是增加呼气末的肺容量，对机体产生不利影响。n急性发作时PEEPi变化不定，若PEEPe不能相应调整就有可能大于PEEPi，使过度充气加重不主张运用或低水平运用不主张运用或低水平运用PEEPePEEPe 哮喘患者气管插管呼吸机参数哮喘患者
8、气管插管呼吸机参数通气参数通气参数 设设 置置通气模式通气模式 容量控制通气容量控制通气分钟通气量分钟通气量 10L/min潮气量潮气量 610ml/ kg呼吸频率呼吸频率 1014次次/min平台压平台压 90%为原则为原则依照依照“允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症”通气策略设置通气策略设置 过度充气的监测过度充气的监测 n60秒秒呼出气量的测定呼出气量的测定 呼吸肌完全松驰和60秒的无呼吸时间。20ml/kg，在 有效避免过度低通气的同时，还可降低并发症发生率。 肌肉完全松驰，可能有发生并发症的潜在危险。 容量控制型通气容量控制型通气 nPEEPi的测定的测定 被动状态下被动状态下 1、呼
9、气末气道压和呼气流率时实曲线图的观察（动态）2、呼气末气道关闭后测量（静态）容量控制型通气容量控制型通气 nPEEPi的测定的测定主动状态下主动状态下容量控制型通气容量控制型通气 n气道平台压（气道平台压（Pplat）的测定的测定 吸气末按压“吸气末暂停”按钮所测得的气道内压。暂停期间，随着阻力压降至“0”，气道压从峰值压（静态压和阻力压之和）降至平台压（静态压即肺泡内压）。一般认为25cmH2O较为合适，呼吸系统并发症发生率极低。 要求全身松驰或深度镇静容量控制型通气容量控制型通气 n过度充气监测的其它方法过度充气监测的其它方法 在压力控制通气模式下，潮气量逐渐降低，可能提示有气体陷闭和过度
10、充气。体格检查发现 1、胸壁刚性增强 2、胸片透亮度增加 3、通气效率降低 4、患者呼吸费力、烦躁 5、气压伤 6、血液动力学异常 7、未触发的呼吸用力时应考虑有过度充气的可能。 减轻过度通气的方法减轻过度通气的方法1234吸痰、扩张吸痰、扩张支气管等降支气管等降低气道阻力低气道阻力设置设置PEEPp小于小于PEEPi镇静、肌松、镇静、肌松、镇痛和控制镇痛和控制体温体温 允许性高碳允许性高碳酸血症通气酸血症通气策略策略 肌松剂肌松剂阿片类药物阿片类药物镇静剂镇静剂 琥珀胆碱、罗库溴铵琥珀胆碱、罗库溴铵芬太尼芬太尼异丙芬、氯胺酮异丙芬、氯胺酮 机械通气的镇静和肌肉松弛机械通气的镇静和肌肉松弛THE END！THE END！
