1、专家共识的权威性编写单位：编写单位：中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会 神经心理学与行为神神经心理学与行为神经病学组经病学组发表杂志：发表杂志：中华神经科杂志，中华神经科杂志，20162016年年1212月月执笔：执笔：陈海波(北京医院)、汪凯(安徽医科大学第一附属医院)、朱春燕(安徽医科大学医学心理学系)共识制定专家委员会成员：共识制定专家委员会成员：毕晓莹(第二军医大学附属长海医院)、蔡晓杰(北京医院)、常翼(大连医科大学附属第一医院)、丁素菊(第二军医大学附属长海医院)、何金彩 ( 温州医科大学附属第一医院)、黄海威(中山大学附属第一医院)、郎森阳(解放军总医院)、李华(石河子
2、大学医学院)、李淑华(北京医院)、李漪(北京大学人民医院)、林红(福建医科大学附属第一医院)、林燕(温州医科大学附属第二医院)、刘晓加(南方医科大学南方医院)、罗本燕(浙江大学医学院附属第一医院)、毛善平(武汉大学人民医院)、闵宝权(首都医科大学宣武医院)、潘小平(广州医科大学附属广州市第一人民医院)、蒲传强(解放军总医院)、邵春红(复旦大学附属华山医院)、宋治(中南大学湘雅三医院)、宋鲁平(中国康复研究中心)、孙永安(北京大学第一医院)、汤荟冬(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、王健(北京回龙观医院)、王毅(复旦大学附属华山医院)、王晓平(上海第一人民医院)、王文敏(昆明医科大学第一附属医院
3、)、翁旭初(杭州师范大学)、肖波(中南大学湘雅医院)、袁强(四川大学附属华西医院)、张国平(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、张玉梅(首都医科大学附属北京天坛医院)。共识制定专家委员会成员适用于综合性医院适用于综合性医院的各个临床科室。的各个临床科室。推广适用科室各类慢病各类慢病耳鼻喉科耳鼻喉科某些药物的治疗过某些药物的治疗过程中程中哪些疾病常伴发或共病焦虑、抑郁与躯体化症状焦虑的筛查和评估工具9090秒四问题提问法秒四问题提问法总体治疗目标尽可能尽可能缓解或消除缓解或消除焦虑、焦虑、抑郁抑郁与躯体与躯体化化症状症状降低降低对躯体疾病对躯体疾病影影响响提高提高治疗治疗依从性依从性预防预防症状症
4、状复发复发提高提高生活生活质量质量维持维持良好良好社会功能社会功能抑郁焦虑的诊断及治疗策略抑郁焦虑的诊断及治疗策略概概 述述2020世纪世纪9090年代，有年代，有1515个国家或地区共个国家或地区共2626，969969例综例综合内科门诊病人参加的一项合内科门诊病人参加的一项WHOWHO多中心合作研究显多中心合作研究显示：示：综合内科门诊病人综合内科门诊病人抑郁障碍患病率居首位抑郁障碍患病率居首位其中抑郁症和心境恶劣的患病率分别为其中抑郁症和心境恶劣的患病率分别为10.4%10.4%和和2.1%2.1%；内科医生对抑郁症的识别率平均为内科医生对抑郁症的识别率平均为55.6%55.6%，中国上
5、海的患病率分别为中国上海的患病率分别为4.0%4.0%和和0.6%0.6%。上海内科医生对抑郁症识别率仅为上海内科医生对抑郁症识别率仅为21%21%，远远低于国外，远远低于国外水平；水平；对抑郁障碍的治疗不充分和不规范，即使对已明确的抑对抑郁障碍的治疗不充分和不规范，即使对已明确的抑郁症仍未给予任何抗抑郁治疗，提示综合医院医生的精郁症仍未给予任何抗抑郁治疗，提示综合医院医生的精神医学和抑郁症知识再教育应受到全社会的重视神医学和抑郁症知识再教育应受到全社会的重视 综合医院抑郁症未被识别的原因综合医院抑郁症未被识别的原因综合大医院的漏诊率约为综合大医院的漏诊率约为50%50%，基层医院几乎不诊断抑
6、郁症，仅，基层医院几乎不诊断抑郁症，仅1/41/4的抑郁病的抑郁病人得到了系统治疗。被忽视的主要原因：人得到了系统治疗。被忽视的主要原因： 病人方面的原因病人方面的原因对躯体健康的重视超过心理症状，主诉集中在躯体方面对躯体健康的重视超过心理症状，主诉集中在躯体方面躯体化问题，通常被诊断躯体疾病、躯体化问题，通常被诊断躯体疾病、 “植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱”等等否认、缩小症状否认、缩小症状, , 认为抑郁症可以自己调节、缓解认为抑郁症可以自己调节、缓解害怕社会歧视害怕社会歧视, ,不向非精神科医生诉述自己的抑郁体验不向非精神科医生诉述自己的抑郁体验 医生方面的原因医生方面的原因缺乏有关的
7、专门知识，缺乏有关精神障碍诊断识别技巧的培训缺乏有关的专门知识，缺乏有关精神障碍诊断识别技巧的培训没有充分重视抑郁症状，习惯于视作性格缺陷，或是对外界刺激的合理反应，没有充分重视抑郁症状，习惯于视作性格缺陷，或是对外界刺激的合理反应，或总是试图以躯体疾病来解释病人的精神症状或总是试图以躯体疾病来解释病人的精神症状临床医生工作忙碌，没有足够的时间与患者交谈临床医生工作忙碌，没有足够的时间与患者交谈一元诊断一元诊断, , 忽视共病的可能性忽视共病的可能性抑郁症的诊断标准(CCMD-3)(CCMD-3)以情绪低落为主征，持续至少2周, 且社会功能受损, 给本人造成痛苦或不良后果，排除其他躯体或精神疾
8、病, 伴有下列症状中的4项： 兴趣丧失、无愉快感 精力减退或疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低、或自责、或有内疚感 联想困难、或自觉思考能力显著下降 失眠、或早醒、或睡眠过多 食欲下降或体重明显减轻 性欲明显减退 反复出现想死念头、或有自杀行为抑郁症抑郁症临床表现临床表现自杀观念和行为自杀观念和行为危险性最高危险性最高 抑郁症自杀的特点抑郁症自杀的特点自杀可在疾病开始好转时期出现，而不一定在严重时出现自杀可在疾病开始好转时期出现，而不一定在严重时出现自杀常毫无征兆，突然发生自杀常毫无征兆，突然发生自杀可以采取十分意外的形式（例如在床挡上自缢），采取需自杀可以采取十分意外的形式（例如在床
9、挡上自缢），采取需忍受极大痛苦的方式来自杀（例如用小刀剖腹）忍受极大痛苦的方式来自杀（例如用小刀剖腹）病情如出现不符合疾病发展规律的突然病情如出现不符合疾病发展规律的突然“好转好转”，可能提示病，可能提示病人准备自杀，以这种假的好转来麻痹周围人预防他自杀的警惕人准备自杀，以这种假的好转来麻痹周围人预防他自杀的警惕性性扩大性自杀：患者先杀掉自己的亲人，扩大性自杀：患者先杀掉自己的亲人， 然后再自杀，理由是然后再自杀，理由是“免得我死后他们受苦免得我死后他们受苦”抑郁症抑郁症临床表现临床表现作为一种负性情绪, 以丧失感为主要表现:兴趣下降：对任何事情都提不起精神, 觉得没有意思;希望下降：希望下降
10、绝望无助感： 孤立无援感自尊与自信下降：自尊自信不足 内疚、自责 自罪生活的信心下降：活着无意义，无价值自杀 4/5病人有自杀意念；33%自杀行为抑郁症抑郁症相相关的症状关的症状思维迟缓: 患者思维联想速度缓慢，反应迟钝。如主动言语减少，语速减慢，思考问题困难等;意志活动减退: 表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿交往，常闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重时可 “抑郁性木僵”;焦虑:可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状;躯体症状:可涉及各脏器主要有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。抑郁自杀企图抑郁心境自责自信下降睡眠改变注
11、意力不能集中体重改变易疲劳烦躁不安兴趣下降1. DSM-IV. APA. 1994.抑郁的症状抑郁抑郁分类抑郁分类原发性抑郁症( 简称抑郁症)：属情感障碍，病程多为反复发作的抑郁、双相或混合性；需抗抑郁治疗。继发性抑郁症：继发于原本存在的精神疾病、躯体疾病或应用某种药物等；去除原发疾病因素同时给抗抑郁治疗。诱诱 因因内分泌疾病：内分泌疾病： 甲状腺功能亢进，柯兴氏综合症，甲状腺功能低下，经前期紧张症, 肢断肥大症。病毒感染病毒感染（常在其潜伏期及恢复期）。癌症癌症 胰腺癌多在发现前4-13个月内出现抑郁症, 可高达48%。 中枢神经系统疾病：中枢神经系统疾病： 帕金森氏病,多发性硬化, 家族遗
12、传舞蹈症。营养营养( (维生素维生素) )缺乏缺乏：维生素B6(叶酸)缺乏使用药物使用药物： 利血平、口服避孕药、皮质类固醇及ACTH慢性酒精中毒、药物滥用慢性酒精中毒、药物滥用所有躯体疾病所有躯体疾病, , 尤以严重疾病尤以严重疾病常见的抑郁症常见的抑郁症重症抑郁症(major depression)发作性, 与生物学因素关系较大症状较重可伴有精神病性症状可伴有内源性忧郁症状抑郁性神经症(depressive neurosis, 心境恶劣)持续性, 与性格关系较大症状较轻可伴有明显的焦虑症状隐匿性抑郁症 (masked depression)老年期抑郁症 (senile depression
13、)更年期抑郁症 (involutional depression)产后抑郁症 (post partum depression)转诊精神科或住院的指征. 需住院确诊. 有自杀或杀人风险. 不能进食且回避环境. 拒绝治疗. 症状迅速恶化. 家庭和社会支持系统丧失q警惕：严防各种消极行为q耐心：耐心等待疗效显现q观察：不良反应与疗效q督促：服药与复诊治疗指征与种类指征：对于符合抑郁的症状学标准, 且有明显痛苦感、社会、职业功能下降、有一定的自杀企图等,不论原因如何, 需要进行治疗。种类：药物治疗；ECT治疗；心理治疗综合治疗抑郁症状：抑郁症状：处理病因为主，对症处理抑郁，处理病因为主，对症处理抑郁，
14、症状消失停服。症状消失停服。抑郁症：抑郁症：三阶段系统治疗。药物治疗三阶段系统治疗。药物治疗+ +心理治心理治疗（应注意焦虑等附加症状的处理）疗（应注意焦虑等附加症状的处理）目标 减少或消除症状减少或消除症状 恢复正常功能恢复正常功能 减少复发减少复发抑郁的治疗抗抑郁药物（antidepressant drugs）是一类治疗各种抑郁状态的药物，不会提高正常人情绪。部分抗抑郁药对强迫、惊恐和焦虑情绪有治疗效果。目前抗抑郁药物的分类：三环类：丙咪嗪，阿密替林，多虑平，氯丙咪嗪四环药：马普替林，米安舍林（脱尔烦）SSRIs：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰，氟伏沙明 艾斯西酞普兰 SNRIS（双重
15、抑制剂）：文拉发新 ，度洛西汀NaSSA （去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂）：米氮平（Mirtazapine）5-HT拮抗回收抑制剂:曲唑酮单胺氧化酶抑制剂：吗鲁贝胺抗抑郁药类别单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)1959-苯乙肼 1959-异唑肼1960-超苯环丙胺 三环类(TCAs)1961-阿米替林1967-氯丙米嗪1969-多虑平四环类 1973-马普替林1975-米安色林其它 1972-三唑酮1974-维罗噻嗪.选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)1983-氟伏沙明 1986-氟西汀1989-西酞普兰 1990-舍曲林1991-帕罗西汀*SNRI类药*其他TACs作用机制 阻
16、断NE能和5-HT能神经末梢对NE和5-HT的再摄取，以增加突触间隙单胺类递质的浓度;突触间隙内源性NE、5-HT浓度增加，改变综合征前后膜的敏感型, 最终达到抗抑郁作用。M1、1和H1受体阻断作用，与副作用有关, 口干、便秘、视物模糊、头晕、体位性低血压、镇静、嗜睡和体重增加等副作用。 TCAs的剂量范围药 名剂量范围(mg/ 日)米帕明(imipramine)50-200氯米帕明(clomipramine)50-200阿米替林(amitriptyline)50-250多塞平(doxepin)50-250马普替林(maprotiline)50-250TCAs的适应征抑郁障碍内因性抑郁恶劣心境
17、障碍反应性抑郁器质性抑郁等焦虑障碍广泛焦虑症、惊恐发作恐怖症强迫症使用TCAs的注意事项严重心肝肾疾患、粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大、妊娠头3个月禁用。癫痫和老年人慎用从小剂量开始，并根据副作用和临床疗效，用12周的时间逐渐增加到最大有效剂量注意各种副作用的出现一般可以每日1次睡前服或以睡前剂量为主方式给药长期用药后应缓慢逐步减、停药物 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是二十世纪80年代开发并试用于临床的一类新型抗抑郁药物。目前已用于临床的SSRIs有5种：帕罗西汀（商品名：赛乐特、乐友） 氟西汀（商品名：百忧解 ） 舍曲林（商品名：左洛复，郁乐复 ）
18、 氟伏沙明（商品名：兰释 ） 西酞普兰（商品名：喜普妙 ） 这类药物选择性抑制突触前膜对5-HT的回收，对NE影响很小，几乎不影响DA的回收。SSRIs的特点疗效与TCA相似，主要作用于5-HT副反应小，尤其是对心脏影响小，安全性增高抗胆硷作用小，依从性增高不影响组胺系统，不引起嗜睡与肥胖不降低抽搐阈，很少促发癫痫半衰期长，服法方便抑制5-HT回收，出现食欲下降，恶心，焦虑、失眠等。SSRIs的使用剂量名 称剂量(mg/ 日)氟西汀(fluoxetine)2080帕罗西汀(paroxetine)2050氟伏沙明(fluvoxamine)50300舍曲林(sertraline)50200西酞普兰
19、(citalopram)2060SSRI类药物的药代动力学特征Boyer WF, Feighner JP. Pharmacokinetics and drug interactions. In: Boyer WF, Feighner JP, eds. Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors. Chichester: John Wiley, 1991b: 81-88.Milne RJ, Goa KL. Citalopram: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, a
20、nd therapeutic potential in depressive illness. Drugs 1991; 41: 450-477. SSRI帕罗西汀舍曲林氟西汀西酞普兰半衰期24小时25小时1 - 3天33小时活性无有有有半衰期-66小时7 - 15天不详活性与原形比较-1/8相当1/2 - 4代谢产物焦虑障碍焦虑障碍概述焦虑障碍是最常见的精神障碍焦虑障碍是占用医疗资源最多的一种精神障碍慢性焦虑在内科疾病中最为常见焦虑产生的机制目前较为清楚生物因素社会心理因素治疗效果相对较好焦虑症状焦虑是正常人在对未来事件无法预测结局时产生的一种负性情绪。焦虑=自我评价的危险性/自我评价的应付能
21、力作为一个症状，指在缺乏充足的客观原因所产生紧张、不安或恐惧的内心体验并表现相应的自主神经功能失调:警醒水平增高:过分担心害怕、易紧张、易激惹, 有大祸临头、惶惶不可终日之感；运动性不安: 坐卧不宁、震颤、头痛等;自主神经紊乱: 心悸、出汗、尿频、震颤、眩晕、恶心等。流行病学焦虑障碍是最常见的精神疾病, 普通人群患病率约为15%, 女性高于男性。恐惧障碍: 8-10%广泛焦虑障碍(GAD): 5%强迫症(OCD): 1-3%惊恐障碍: 1-3%40%焦虑障碍病人在其一生中有过抑郁发作, 且符合DSM-IV抑郁症的诊断标准。分类(CCMD-3)焦虑症惊恐障碍广泛性焦虑症恐惧症（恐怖症）场所恐惧症
22、社交恐惧症(社交焦虑症)特定的恐惧症强迫症躯体形式障碍神经衰弱其它或待分类的神经症或躯体形式障 广泛性焦虑症(GAD)(GAD)又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相, 患者有紧张、不安或恐惧的内心体验并表现相应的植物神经功能失调。期待性焦虑、担心: 警醒水平增高，严重者有大祸临头，惶惶不可终日之感;运动性不安: 坐卧不宁，好比热锅上的蚂蚁；自主神经功能紊乱: 心悸、出汗、尿频、震颤、眩晕、恶心等。惊恐障碍又称急性焦虑症。患者常在日常生活中无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。通常起
23、病急骤，迅速终止，一般历时520分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。发作期间相对正常, 有预期性焦虑，担心下次再发。60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐怖症。 焦虑症的诊断临床表现: 以急性或慢性焦虑为主要临床表现。原因: 焦虑症的焦虑症状是原发的，凡是继发于躯体疾病和其他精神障碍如妄想、抑郁、强迫等，均不能诊断为焦虑症。病程: 惊恐障碍要求一个月之内至少有3次惊恐发作，或首先发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。而广泛性焦虑症病期要求6个月。 焦虑症的鉴别诊断躯体疾病所致焦虑：临床上许多躯体疾病可以出现焦虑症状，如甲状腺
24、疾病，心脏疾病，某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，系统性红斑狼疮等等。药源性焦虑： 许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。其他精神障碍所致焦虑：精神分裂症、抑郁症、疑病症、强迫症、恐惧症、创伤后应激障碍等常可伴发焦虑或惊恐发作。 恐惧症恐惧症是指患者对某种客观事物或情境产生异乎寻常的恐惧和紧张，并常伴有明显的自主神经症状。患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制，以致极力回避所恐惧的客观事物或情境，影响其正常活动。场所恐惧症（agoraphobia）社交恐惧症(social phobia)单一恐惧症 (simple phobia) 强迫
25、症强迫症是以强迫症状为主要临床相的一类神经症, 强迫症状是指一种观念、冲动或行为, 反复出现，自知不必要，但欲罢不能，为此十分痛苦。强迫观念强迫冲动强迫行为诊断与鉴别诊断 有典型的强迫症状，且治疗要求迫切者一般诊断不难。但在慢性病例，患者在试图摆脱强迫症状失败之后，易形成适应病态体验的行为方式，此时求治要求不十分迫切。临床上需与以下疾病鉴别：精神分裂症抑郁症 恐惧症和焦虑症 脑器质性精神障碍焦虑障碍的治疗应当指出, 任何原因的焦虑均可进行抗焦虑治疗, 只不过器质性焦虑的治疗剂量相对小、时间相对较短。心理治疗认知治疗行为治疗药物治疗苯二氮卓类(BZs)三环类(TACs)选择性5-羟色胺再摄取抑制
26、剂(SSRIs) -肾上腺素能受体阻滞剂最常用为心得安。这类药物对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速、震颤、多汗、气促或窒息感等有较好疗效，但对减轻精神焦虑和防止惊恐发作效果不大。 丁螺环酮 苯二氮卓类药物的药理作用作用于-氨基丁酸（GABA）受体、苯二氮卓受体和氯离子通道的复合物。通过增强GABA的活性，进一步开放氯离子通道，氯离子大量进入细胞内，引起神经细胞超极化，从而起到中枢抑制作用。w抗焦虑: 减轻或消除神经症病人的焦虑不安、紧张、恐惧情绪等；w镇静催眠: 对睡眠的各期都有不同程度的影响；w抗惊厥: 抑制脑部不同部位的癫痫病灶的放电；w松弛肌肉：系抑制脊髓和
27、脊髓上的运动反射所致。 苯二氮卓类药物应用的历史与现状1960:第一代苯二氮卓类药物1979:地西泮是第一大处方的苯二氮卓类药物, 310万张处方量1980:药物评估委员会认为：苯二氮卓类药物连续使用不能超过3个月1987:160万患者使用长效苯二氮卓类药物1988:药物安全委员会认为：苯二氮卓类药物只能用于短期(2-4周)治疗严重焦虑1990:1800万苯二氮卓类药物处方量1992:使用新型抗抑郁药治疗焦虑症，更应审慎使用苯二氮卓类药物使用苯二氮卓类注意事项药物的选择: 既要熟悉不同药物的特性，又要结合患者的特点。持续性焦虑和躯体症状，长半衰期, 如地西泮、氯硝西泮等波动形式: 短半衰期的药
28、物，如奥沙西泮、劳拉西泮等伴抑郁: 阿普唑仑睡眠障碍: 氟西泮、硝西泮、艾司唑仑、氯硝西泮、咪达唑仑等抗癫痫: 氯硝西泮用法和剂量 开始可以每日23次，病情改善后，可改为每日1次。开始时可用小剂量，34天加到治疗量。急性期病人开始时剂量可稍大些，或静脉给药，以控制症状。 维持治疗 药物控制症状后，无须长期应用，长期应用也不能预防疾病的复发。且长期应用易导致依赖性。但撤药宜逐渐缓慢进行。 TCAs作用机制 阻断了NE能和5-HT能神经末梢对NE和5-HT的再摄取，以增加突触间隙单胺类递质的浓度;突触间隙内源性NE、5-HT浓度增加，改变综合征前后膜的敏感性型, 最终达到抗抑郁作用;M1、1和H1
29、受体阻断作用，与副作用有关, 口干、便秘、视物模糊、头晕、体位性低血压、镇静、嗜睡和体重增加等副作用。 TCAs的适应征抑郁障碍内因性抑郁恶劣心境障碍反应性抑郁器质性抑郁等焦虑障碍广泛焦虑症、惊恐发作恐怖症强迫症选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是二十世纪80年代开发并试用于临床的一类新型抗抑郁药物。目前已用于临床的SSRIs有5种：帕罗西汀(赛洛特)氟西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰。这类药物选择性抑制突触前膜对5-HT的回收，对NE影响很小，几乎不影响DA的回收。其中的帕罗西汀、氟伏沙明有轻度的抗胆碱能作用。 SSRIs的特点疗效与TCA相似，主要作用于5-
30、HT副反应小，尤其是对心脏影响小，安全性增高抗胆硷作用小，依从性增高不影响组胺系统，不引起嗜睡与肥胖不降低抽搐阈，很少促发癫痫半衰期长，服法方便抑制5-HT回收，出现食欲下降，恶心，焦虑、失眠等。病 例某女，35岁，在一次乘坐火车过程中，无明显原因感到浑身不适，胸闷气短，呼吸困难，紧张。不得已急忙下车。此后不敢单独乘坐火车。某男，38岁，在一次坐飞机时，突感到呼吸困难，胸闷气短，汗出，有窒息感，觉得自己快不行了，快要死了。某女，40岁，经常感到心悸，气短和慢性消化不良。生活中稍有不顺，就心烦，发脾气，坐卧不安，浑身不舒服。从她记事起就就一直感到紧张和不安，对生活中的事情总是担忧，总觉得要发生什
31、么不好的事情。综合医院中的抑郁、焦虑问题绝大多数焦虑和抑郁病人在医疗机构就诊是以躯体症躯体症状状而非情感症状；而躯体症状的多种多样与严重程度有时会掩盖情感或焦虑障碍的识别，从而导致反复地检查和误治 综合医院中的焦虑问题心脏病人 惊恐障碍病人约10-20%主诉胸痛是常见，因此而急诊 头晕病人10-20%的头晕病人为惊恐障碍，虽然有研究证实惊恐障碍与前庭功能有关，但对抗眩晕治疗无效的病人来说，或许抗惊恐障碍治疗有效 胃肠道病人约20-40%的肠易激综合症病人为惊恐障碍，并且在惊恐障碍病人中也发现常存在肠易激症状 呼吸困难病人 许多患COPD和哮喘的病人同时存在惊恐障碍或明显的焦虑。这类病人的治疗旨
32、在减轻焦虑症状，可有助于改善呼吸困难和通气功能 焦虑的鉴别诊断技巧医生对就诊的焦虑病人需要判断焦虑是否继发于：器质性因素，如躯体疾病或治疗原发性精神障碍，如惊恐障碍或抑郁症反应性或境遇性，如一过性的焦虑紧张反应 抑郁和焦虑的区别相当一部分的抑郁症病人在临床表现上同时伴有焦虑症状，有时难以与焦虑障碍区分 抑郁症病人和焦虑障碍病人都可以出现各种植物神经功能方面的症状，如心悸、失眠、担忧等，但焦虑障碍病人可能更多地表现为交感神经系统的功能活动增强增强，而抑郁症病人可能更多地有自我评价过低或消极观念 如果确实很难区分或抑郁与焦虑症状的严重程度难分仲伯，原则上是优先考虑诊断抑郁症优先考虑诊断抑郁症。 抑
33、郁障碍与焦虑障碍的比较抑郁障碍与焦虑障碍的比较 抑郁焦虑过分担忧或自责+紧张不安或烦躁+失眠或易疲劳+植物神经活动增强-/+敏感、小心-/+兴趣减退+-/+消极、自杀企图+-/+抑郁与焦虑的共病一半以上一半以上的焦虑病人同时存在明显的抑郁 综合医院有焦虑症状的病人需要注意检查是否存在抑郁，以避免单用苯二氮卓类药治疗焦虑，使得抑郁未治疗 如果明确是共病或可疑,推荐使用抗抑郁药抗抑郁药米氮平米氮平对抑郁焦虑共病的患者效果非常好 抑郁症广泛性焦虑惊恐障碍社交焦虑症创伤后应激障碍强迫症抑郁与焦虑障碍的共病The spectrum a group of overlapping conditions, f
34、requently comorbid with depressionOCD, obsessivecompulsive disorder; GAD, generalized anxiety disorder; PTSD, post-traumatic stress disorder 49%社交焦虑伴惊恐障碍25065% 惊恐障碍伴抑郁311%社交焦虑症伴强迫症21Rasmussen, Eisen. J Clin Psychiatry 1992; 53 (Suppl): 4102Van Ameringen et al. J Affect Disord 1991; 21: 9393DSM-IV, A
35、merican Psychiatric Association, 1994 抑郁与焦虑的共病抑郁症社交焦虑症更多见更多共病70% 社交焦虑障碍伴抑郁267%强迫症伴抑郁1抑郁与焦虑的症状重叠睡眠障碍睡眠障碍食欲改变食欲改变心血管心血管/ /胃肠道不胃肠道不适适注意力障碍注意力障碍易激惹易激惹精力缺乏精力缺乏Zajecka, Ross. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013 抑郁心境 无用或自责感 自杀观念 过度焦虑 眩晕、颤抖等 出汗 口干 坐立不安 呼吸短促 ANXIETY抑郁焦虑共病的临床特征症状严重病程慢性功能损害严重自杀率高疗效、预后差治
36、疗问题药物治疗：抗抑郁药选择以前抗抑郁药有效，家庭中有治疗有效的人抗抑郁药过去使用有不能耐受的副作用应避免加重躯体疾病的抗抑郁药应避免如TCA理论上有治疗抑郁和减轻躯体疾病共存症状的药最佳如bupropion对有Parkinsons的抑郁最好 与躯体疾病治疗有相互作用的抗抑郁药应避免Mauricio Tohen, Comorbidity in Affective Disorders, 1999 综合医院抑郁症/焦虑症治疗原则首选药物治疗首选药物治疗抗抑郁和抗焦虑合并治疗抗抑郁和抗焦虑合并治疗理想药物：既有抗抑郁作用又有抗焦虑作用理想药物：既有抗抑郁作用又有抗焦虑作用全程治疗全程治疗 症状完全缓
37、解后，有效的治疗至少再症状完全缓解后，有效的治疗至少再持续持续治疗四个月以上治疗四个月以上，如反复发作，则需更长，如反复发作，则需更长时间时间抑郁与焦虑共患的长程治疗急性期治疗(6-8周)：控制和消除症状继续治疗(3-6个月)：巩固疗效，防止波动，或进一步提高疗效维持治疗：巩固疗效，预防复发。疗程视情况药物加心理和行为疗法，疗效更佳治疗的疗程治疗的疗程XX急性期：消除症状巩固期：预防复燃维持期：预防复发有效临床治愈好好 转转有效是指抑郁症症状和体征的减少有效是指抑郁症症状和体征的减少HAM-DHAM-D或或MADRSMADRS得分与基线相比减少得分与基线相比减少50% 50% 有效是临床试验的
38、起点，而有效是临床试验的起点，而不是不是临床治疗的终点临床治疗的终点许多治疗有效者有残留症状，因此其病情仅部分缓许多治疗有效者有残留症状，因此其病情仅部分缓解解抑郁症治疗的抑郁症治疗的残留综合征残留综合征常被忽略常被忽略HAM-DHAM-D1717 8 8，发生率发生率 40% 40%左右左右症状症状: :情绪仍然低落，焦虑情绪仍然低落，焦虑疲劳疲劳睡眠障碍睡眠障碍性功能下降性功能下降复燃复燃/ /复发率复发率: 78% : 78% 选择一线用药时的考虑因素选择一线用药时的考虑因素安全安全最佳疗效最佳疗效/ /临床治愈率高临床治愈率高良好的耐受性良好的耐受性用药简便用药简便获益和风险的比值高获
39、益和风险的比值高提高临床治愈率提高临床治愈率鼓励病人早期就医鼓励病人早期就医准确评估病人临床综合征特点准确评估病人临床综合征特点选择安全高效的药物，应合理用药选择安全高效的药物，应合理用药坚持足量、足疗程治疗坚持足量、足疗程治疗增加依从性增加依从性加强对患者及家属的健康教育加强对患者及家属的健康教育抑郁与焦虑共病的治疗策略尽可能同时迅速控制与消除抑郁和焦虑症状，防范自杀，达到痊愈水平尽可能减少复发，降低复发率尽可能恢复患者社会功能 有焦虑症和抑郁症状的患者中，有68%的人先有焦虑症后有抑郁症。在这些人中焦虑症发展成抑郁症的平均时间为11年。因此医生在治疗这些人时，需要同时治疗焦虑症和抑郁症。只
40、有这样，病人才有机会康复* Philip T Ninan. The functional anatomy, neurochemistry and pharmacology of anxiety. J Clin Psychiatry 1999; 60：（suppl 22)共病的治疗：一般原则抗抑郁药抗抑郁药 + + 抗焦虑药抗焦虑药抗抑郁药抗抑郁药 + + 抗精神病药抗精神病药共病的治疗：抑郁/焦虑共病三环类抗抑郁剂（TCA）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）选择性5-羟色胺回收抑制剂（SSRI）5-羟色胺/去甲肾上腺素回收抑制剂（SNRI）苯二氮卓类（BZ）其他：电抽搐治疗（ECT）共病的治疗：抑郁
41、/焦虑共病或 BZ + TCA BZ + TCA BZ + SSRIBZ + SSRI氯丙咪嗪氯硝西泮氯丙咪嗪氯硝西泮帕罗西汀氯硝西泮帕罗西汀氯硝西泮氟西汀氯硝西泮氟西汀氯硝西泮帕罗西汀氯硝西泮帕罗西汀氯硝西泮帕罗西汀氯硝西泮帕罗西汀氯硝西泮躯体形式障碍的诊断躯体形式障碍（somatoform disorders SD）是中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）中为了与国际疾病分类第十版（ICD-10）接轨而新增的疾病单元，列为神经症之一躯体形式障碍的诊断是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑
42、。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念躯体形式障碍的诊断经常伴有焦虑或抑郁情绪尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在本障碍男女均有，为慢性波动性病程 躯体形式障碍的诊断常因多样化的躯体症状就诊于综合医院各科门诊，尤其是神经科、心内科、消化科据统计综合医院就医人群中30-40，具有躯体疾病不能解释的躯体症状 躯体形式障碍的诊断神经科门诊SD患者占有相当高比例约占首诊病人的20-25 躯体形式障碍 一、病因和发病机制(1)人格基础：(2)社会心理因素：(3)躯体因素：(4)心理：症状标准 (1)符合神经症的诊断
43、标准；(2)以躯体症状为主，至少有下列1项：对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；(3)反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。其他标准严重标准：社会功能受损 病程标准：符合症状标准至少已3个月排除标准： 排除其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症） 抑郁症 精神分裂症、 偏执性精神病。说明 本障碍有时合并存在某种躯体障碍，必须注意以免漏诊 诊断躯体化障碍需要与以下疾病鉴别诊断躯体化障碍需要与以下疾病鉴别：(1)躯体疾病：长期患躯体化障碍的病人与其同龄人一样
44、有同等机会发生其他独立的躯体疾病，如果病人躯体主诉的重点和稳定性发生转化，这提示可能有躯体疾病，应考虑进一步检查和会诊。诊断躯体化障碍需要与以下疾病鉴别：(2)抑郁症：躯体化障碍通常伴以程度不等的抑郁和焦虑，如果抑郁和焦虑本身在严重程度和持续时间上不足以诊断，则不必分开诊断40岁以后发病的多种躯体症状可能是原发抑郁障碍的早期表现治疗尽管SD已被单独列为一类精神障碍性疾病，并且具有较高的患病率，影响患者生活质量，因反复就医和各种不必要医学检查造成经济浪费，但是目前尚缺乏特异的明确的药物治疗 。一般参考焦虑抑郁症的用药。神经症的中医认识本病在中医学中没有专门记载，但相应的病症描述散见于诸多文献之中
45、。相当于中医的 “恐症”、“惊悸”、“怔忡”、“郁病”、“不寐”、“癫狂”、“百合病”、“脏躁”、“虚劳”、“眩晕”等范畴。病因有先天、后天、内因、外因之分；机理多为气滞血瘀、痰迷心窍、火热过盛、心血不足、精髓不足等。郁病诊疗指南定义：郁病是由于七情过极，导致脏腑阴阳气血失调，脑神不利而引起，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛、或易哭善怒、或自觉咽中如有物梗阻等为主要临床表现的病证。 中医内科常见病中医诊疗指南-郁病（ZYYXH/T49-2008）-中华中医药学会郁病辨证论治肝气郁结证-柴胡疏肝散合丹枝逍遥散血行郁滞证-通窍活血汤合四逆散肝郁脾虚证-逍遥散合半夏厚朴汤肝胆湿热证-龙胆泻肝
46、汤忧郁伤神证-甘麦大枣汤肾虚肝郁证-滋水清肝饮药物治疗：乌灵胶囊是唯一明确推荐的中成药乌灵胶囊是唯一明确推荐的中成药，这是打击舒肝解乌灵胶囊是唯一明确推荐的中成药，这是打击舒肝解郁胶囊的证据一郁胶囊的证据一躯体化药物治疗的常用西药乌灵胶囊的主要联合西药。乌灵胶囊的主要联合西药。药物治疗的疗程乌灵胶囊足剂乌灵胶囊足剂量足疗程用药量足疗程用药的理论依据。的理论依据。起效时间和药物调整原则乌灵胶囊独特乌灵胶囊独特的的GABAGABA作用机作用机制是西药联合制是西药联合的最佳选择。的最佳选择。起效时间决定了乌灵胶囊首次处方需要起效时间决定了乌灵胶囊首次处方需要3-43-4盒盒西药的常见副作用乌灵胶囊的
47、安全性高，比乌灵胶囊的安全性高，比如在泌尿如在泌尿/ /男科的推广。男科的推广。证据类别为：证据类别为：I I级证据级证据基于多个随机对照基于多个随机对照实验实验(RCT)(RCT)的荟萃分析或至少两的荟萃分析或至少两项随机安慰剂对照研究；项随机安慰剂对照研究；IIII级证据级证据至少一项纳入安慰至少一项纳入安慰剂或活性对照的剂或活性对照的 RCT RCT 研究；研究；IIIIII级证据级证据基于样本量足够基于样本量足够的非随机对照研究或队列研究；的非随机对照研究或队列研究；IVIV级证据级证据基于病例分析或专基于病例分析或专家意见。家意见。循证医学的证据级别和推荐强度推荐强度为：推荐强度为： A A级推荐：基于循证医学级推荐：基于循证医学I I级级证据或获得大多数认可的证据或获得大多数认可的IIII级证据和高度一致专家共识；级证据和高度一致专家共识； B B级推荐：基于循证医学级推荐：基于循证医学IIII级级证据和专家共识；证据和专家共识； C C级推荐：基于循证医学级推荐：基于循证医学IIIIII级证据和专家共识；级证据和专家共识； D D级推荐：基于循证医学级推荐：基于循证医学IVIV级级证据和专家共识。证据和专家共识。乌灵胶囊：I级证据/A级推荐
