1、1休 克1 1pptppt课件课件学习目标熟悉休克的定义熟悉休克的定义掌握休克的分类掌握休克的分类熟悉休克复苏的监测与评估熟悉休克复苏的监测与评估熟悉休克复苏的管理原则熟悉休克复苏的管理原则掌握血管活性药物的使用掌握血管活性药物的使用2022-7-132 2pptppt课件课件休克的定义 由多种强烈的致病因由多种强烈的致病因 素作用于机体，引起的急性循环功素作用于机体，引起的急性循环功能衰竭。能衰竭。以器官组织缺血、缺氧或组织氧及营养物质利器官组织缺血、缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环微循环灌注不足和细胞代谢与功能障碍灌注
2、不足和细胞代谢与功能障碍为主要表现的临床综合的临床综合征。征。2022-7-133 3pptppt课件课件休克- 总是有原发病的表现总是有原发病的表现 可以伴随低血压表现可以伴随低血压表现 组织灌注不足以满足组织对氧的需求组织灌注不足以满足组织对氧的需求 伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状；伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状；少尿；（乳酸性）酸中毒等少尿；（乳酸性）酸中毒等4 4pptppt课件课件休克的分类一一低血容量性休克低血容量性休克二二分布性休克分布性休克(感染性、神经源性、过感染性、神经源性、过敏性等敏性等)三三心原性休克心原性休克四四梗阻性休克梗阻性休克2022-7-135
3、 5pptppt课件课件原因：外源性（显性）和原因：外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢失或内源性（不显性）容量丢失心排血量减少心排血量减少前负荷减少，充盈压降低前负荷减少，充盈压降低体循环阻力（代偿性）增加体循环阻力（代偿性）增加低血容量性休克特征：2022-7-136 6pptppt课件课件包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺皮质功能不全，最常见感染性休克皮质功能不全，最常见感染性休克心排血量正常或增加心排血量正常或增加前负荷前负荷/充盈压正常或降低充盈压正常或降低体循环阻力减少体循环阻力减少分布性休克特征：2022-7-137 7
4、pptppt课件课件心肌收缩功能下降，心泵功能衰心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭竭前负荷或充盈压增加前负荷或充盈压增加每搏心排血量减少，心排血量减每搏心排血量减少，心排血量减少少体循环阻力（代偿性）增加体循环阻力（代偿性）增加心原性休克特征：2022-7-138 8pptppt课件课件常见于心包缩窄或填塞、张力性常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。动脉瘤等。心排血量减少心排血量减少体循环阻力（代偿性）增加体循环阻力（代偿性）增加前负荷或充盈压随病因而不同前负荷或充盈压随病因而不同梗阻性休克特征：2022-7-139 9pptppt课件课件
5、休克的病理生理微循环改变微循环改变代谢异常代谢异常脏器继发性损害脏器继发性损害2022-7-131010pptppt课件课件正常微循环2022-7-131111pptppt课件课件微循环缺血期：少灌少流2022-7-131212pptppt课件课件微循环淤血期：多灌少流2022-7-131313pptppt课件课件弥漫性血管内凝血期：不流不灌2022-7-131414pptppt课件课件代谢异常代谢异常：由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵解过程代谢异常：由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵解过程成为能量的主要途径，能量供给不足。成为能量的主要途径，能量供给不足。代谢性酸中毒：由于
6、微循环障碍和对乳酸的代谢能力下降，代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的代谢能力下降， 体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中毒。体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中毒。2022-7-131515pptppt课件课件糖元代谢细胞浆细胞浆糖元糖元-葡萄糖葡萄糖-丙酮酸丙酮酸 2ATP 乳乳 酸酸无氧糖酵解无氧糖酵解有氧糖酵解氧化有氧糖酵解氧化线粒体线粒体O2CO2H2O36ATP三羧酸循环三羧酸循环 Mizock BA, Falk JL: Crit Care Med 1992;20:81616pptppt课件课件内脏继发性损害肺：急性呼吸窘迫综合征（肺：急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）肾：急性肾功能
7、损害肾：急性肾功能损害心：缺血再灌注损伤心：缺血再灌注损伤脑：意识障碍脑：意识障碍肝：肝功能不全肝：肝功能不全胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现/最迟恢复最迟恢复2022-7-131717pptppt课件课件传统临床监测指标血乳酸SVO2 /ScVO2SVO2 /ScVO2局部组织灌注指标微循环障碍影像监测2022-7-13休克复苏的监测与评估休克复苏的监测与评估1818pptppt课件课件1.传统临床监测指标传统临床监测指标1919pptppt课件课件1.传统临床监测指标传统临床监测指标Scalea TM,et al. Crit Care Med. 19
8、94;20:1610-1615.低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会2007)2020pptppt课件课件传统临床指标传统临床指标-压力压力中心静脉压中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压和肺动脉楔压(PAWP)2121pptppt课件课件CVP/PAWP是压力指标是压力指标,不能反应组织灌注不能反应组织灌注/缺氧缺氧即使在健康志愿者中即使在健康志愿者中,CVP和和PAWP也与心室充盈程度无必也与心室充盈程度无必然关联然关联因此因此,单一单一CVP和和PAWP测量值的价值有限测量值的价值有限正常值正常值KumarA,CritCareMed.2004;
9、32:691-699.2222pptppt课件课件-1500 -1000 -500 0 +500 +1000 +1500 +2000实际容量平衡实际容量平衡（ml/m2）CVP（mmHg）有太多的因素参与压力的形成，使用有太多的因素参与压力的形成，使用CVP判断血容量的可靠性被严重削弱。即使在低判断血容量的可靠性被严重削弱。即使在低CVP，也有相当病例的血容量高于正常；同样，高，也有相当病例的血容量高于正常；同样，高CVP时，未必不存在容量缺陷时，未必不存在容量缺陷Shoemaker WC, Ayres SM, Grenvik A. Textbook of Critical Care, 4th
10、 ed, Science Press, 2001, 1102510 0 -600 -400 -200 0 +200 +400 +600 2323pptppt课件课件RAP难以鉴别扩容后的反应者与非反应者难以鉴别扩容后的反应者与非反应者5 5项研究中项研究中3 3项研究证明项研究证明RAPRAP没有意义。虽然另外没有意义。虽然另外2 2项证明项证明RAPRAP低比高具有指示扩容价值低比高具有指示扩容价值，但反应者与非反应者存在重叠，难以对个体病人作出鉴别。，但反应者与非反应者存在重叠，难以对个体病人作出鉴别。2424pptppt课件课件-推荐意见推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除
11、率与低血容：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。（C级级 ）低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会2007)2.2.血乳酸2525pptppt课件课件血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injuryJ.JR Army Me
12、d Corps,2002,148(2):140-1432626pptppt课件课件氧需要氧需要OXYGENDEMAND氧耗氧耗OXYGENCONSUMPTION氧输送氧输送OXYGENDELIVERY2727pptppt课件课件1000 ml/min1000 ml/min250 ml/min250 ml/min SvO2 = 75% SvO2 = 75%750 ml/min750 ml/min25%25%5 L/minute5 L/minuteVenous Oxygen Venous Oxygen DeliveryDeliveryArterial Arterial Oxygen Oxygen
13、DeliveryDeliveryOxygen Oxygen ConsumptiConsumptionon20 vol % = 20 ml/dl20 vol % = 20 ml/dl2828pptppt课件课件1000 ml/min1000 ml/min250 ml/min250 ml/min SvO2 = 75% SvO2 = 75%750 ml/min750 ml/min25%25%5 L/minute5 L/minuteVenous Oxygen Venous Oxygen DeliveryDeliveryArterial Arterial Oxygen Oxygen DeliveryDe
14、liveryOxygen Oxygen ConsumptiConsumptionon20 vol % = 20 ml/dl20 vol % = 20 ml/dl2929pptppt课件课件1000 ml/min1000 ml/min250 ml/min250 ml/min SvO2 = 75% SvO2 = 75%750 ml/min750 ml/min25%25%5 L/minute5 L/minuteVenous Oxygen Venous Oxygen DeliveryDeliveryArterial Arterial Oxygen Oxygen DeliveryDeliveryOxyg
15、en Oxygen ConsumptiConsumptionon20 vol % = 20 ml/dl20 vol % = 20 ml/dl3030pptppt课件课件1000 ml/min1000 ml/min250 ml/min250 ml/min SvO2 = 75% SvO2 = 75%750 ml/min750 ml/min25%25%5 L/minute5 L/minuteVenous Oxygen Venous Oxygen DeliveryDeliveryArterial Arterial Oxygen Oxygen DeliveryDeliveryOxygen Oxygen
16、ConsumptiConsumptionon20 vol % = 20 ml/dl20 vol % = 20 ml/dl3131pptppt课件课件1000 ml/min1000 ml/min250 ml/min250 ml/min SvO2 = 75% SvO2 = 75%750 ml/min750 ml/min25%25%5 L/minute5 L/minuteVenous Oxygen Venous Oxygen DeliveryDeliveryArterial Arterial Oxygen Oxygen DeliveryDeliveryOxygen Oxygen ConsumptiC
17、onsumptionon20 vol % = 20 ml/dl20 vol % = 20 ml/dl3232pptppt课件课件1000 ml/min1000 ml/min250 ml/min250 ml/min SvO2 = 75% SvO2 = 75%750 ml/min750 ml/min25%25%5 L/minute5 L/minuteVenous Oxygen Venous Oxygen DeliveryDeliveryArterial Arterial Oxygen Oxygen DeliveryDeliveryOxygen Oxygen ConsumptiConsumption
18、on20 vol % = 20 ml/dl20 vol % = 20 ml/dl3333pptppt课件课件1000 ml/min1000 ml/min250 ml/min250 ml/min SvO2 = 75% SvO2 = 75%750 ml/min750 ml/min25%25%5 L/minute5 L/minuteVenous Oxygen Venous Oxygen DeliveryDeliveryArterial Arterial Oxygen Oxygen DeliveryDeliveryOxygen Oxygen ConsumptiConsumptionon20 vol %
19、 = 20 ml/dl20 vol % = 20 ml/dl3434pptppt课件课件65-75%VO2StressPainHyperthermiaShiveringWork of breathingDO2PaO2HgbCardiac OutputDO2 PaO2 Hgb Cardiac OutputVO2Hypothermia AnesthesiaDecrease work of breathing- -SvO2 or ScvO2SvO2 or ScvO2 + +3535pptppt课件课件4.4.局部组织灌注指标3636pptppt课件课件4.局部组织灌注指标一项sepsis大样本前瞻性
20、研究却发现,即使维持胃黏膜pHi大于7.30,病死率也未获得显著降低(38.5%vs39.6%)。尽管测定pHi可以了解组织氧合,但是能否作为休克病人指导治疗的指标尚不确定GOMERSALLC D. Crit Care Med,2000，28:607-614.3737pptppt课件课件5.微循环障碍直接证据3838pptppt课件课件直接证据直接证据正常正常3939pptppt课件课件直接证据直接证据休克休克4040pptppt课件课件白蛋白白蛋白血浆血浆? ?明胶明胶胶体液胶体液晶体液晶体液林格氏液林格氏液生理盐水生理盐水 右旋糖苷右旋糖苷羟乙基淀粉羟乙基淀粉改良液体明胶改良液体明胶HES
21、200/0.5HES130/0.4尿联明胶尿联明胶聚明胶肽聚明胶肽天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体休克的管理休克的管理-选择液体选择液体4141pptppt课件课件液体复苏为主液体复苏为主-晶体液晶体液/胶体液胶体液晶体液的初始选择晶体液的初始选择: 乳酸林格氏液乳酸林格氏液/生理盐水生理盐水(注意高氯性酸中毒注意高氯性酸中毒)根据液体丢失情况选择液体根据液体丢失情况选择液体(血与血制品血与血制品,晶体液晶体液/胶体液胶体液)通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌未开始的严重低血压患者，才
22、考虑血管活性药与正性肌力药力药低血容量性休克管理基本点2022-7-134242pptppt课件课件分布性休克管理基本点有效循环容量复苏有效循环容量复苏容量复苏后仍有低血压者容量复苏后仍有低血压者,使用血管活性药物使用血管活性药物/血管加压素血管加压素MAP 60 mm Hg时时,可使用血管加压素可使用血管加压素病因治疗病因治疗2022-7-134343pptppt课件课件感染性休克早期(6H)复苏目标平均动脉压（平均动脉压（MAP）65mmHg尿量尿量0.5ml/kg/hr中心静脉压（中心静脉压（CVP）812mmHg混合静脉氧饱和度（混合静脉氧饱和度（SvO2） 70%2022-7-134
23、444pptppt课件课件 如果低血压较严重如果低血压较严重(SP80mmHg)可使用可使用血管收缩药提高主动脉（舒张）灌注压血管收缩药提高主动脉（舒张）灌注压 如果血压允许，减少前后负荷以改善低氧如果血压允许，减少前后负荷以改善低氧 适时邀请心脏专科会诊适时邀请心脏专科会诊心原性休克管理基本点4545pptppt课件课件病因治疗，解除梗阻病因治疗，解除梗阻心包穿刺心包穿刺胸腔穿刺胸腔穿刺/ /引流引流肺梗治疗肺梗治疗临时有益措施临时有益措施液体治疗液体治疗血管活性药物血管活性药物/ /血管加压素血管加压素 梗阻性休克管理基本点4646pptppt课件课件血管活性药物（1）常用的血管活性药物包
24、括：常用的血管活性药物包括： 去甲肾上腺素(0.01-1 g/kg/min) 多巴胺(1-15 g/kg/min) 多巴酚丁胺(1-15g/kg/min) 肾上腺素(0.01-1g/kg/min) 血管加压素(1-2mg/day) 液体治疗的基础上，选用液体治疗的基础上，选用血管活性药物血管活性药物2022-7-134747pptppt课件课件血管加压素血管加压素能减少其它血管活性药物的用量，但增加后负能减少其它血管活性药物的用量，但增加后负荷，只在休克难以逆转时使用荷，只在休克难以逆转时使用多巴酚丁胺多巴酚丁胺既可以增加氧输送，同时也增加氧消耗，因此既可以增加氧输送，同时也增加氧消耗，因此一
25、般用于经过液体复苏后，心脏泵功能需要改善的休克病一般用于经过液体复苏后，心脏泵功能需要改善的休克病人人 血管活性药物（2）2022-7-134848pptppt课件课件其它小剂量激素小剂量激素 小剂量激素不改善感染性休克患者的预后，但可以缩短纠正休克小剂量激素不改善感染性休克患者的预后，但可以缩短纠正休克的时间的时间控制血糖控制血糖(6-10mmol/L)肺保护通气策略（肺保护通气策略（6ml/kg）镇静与镇痛镇静与镇痛预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防深静脉血栓预防深静脉血栓2022-7-134949pptppt课件课件n逆转并防止组织逆转并防止组织/器官低灌注器官低灌注n增加氧输送使之满足需求增加氧输送使之满足需求n改善血氧含量改善血氧含量n改善心排血量和血压改善心排血量和血压休克的治疗目标5050pptppt课件课件 THE END2022-7-135151pptppt课件课件
