1、疑难病例讨论重症胰腺炎病例介绍患者吴丽萍，女，患者吴丽萍，女，2727岁，以岁，以“中上腹痛中上腹痛1 1天。天。”为主诉入院。为主诉入院。进食肉类食物（不详）后出现腹部疼痛，位于中上腹，呈持续性刺痛，无向他出放射，改变体位不能缓解，伴有呕吐数次胃内容物，非咖啡色，呕吐后腹痛无明显减轻，无呕血、黑便，无肛门停止排气排便，急诊当地诊所考虑“急性胃炎”予止痛等处理（具体不详）后腹痛无明显改善，且渐进性加剧，呕吐次数增多，查彩超示“右侧输尿管上段结石并右肾积水、右肾结石、脂肪肝、脾、左肾、左输尿管、右下腹未见明显异常声像”，予对症处理转院后复查彩超示“右输尿管上段结石伴右肾积水，右肾结石，胰腺炎，肝
2、胆脾、左肾、左侧输尿管、膀胱未见异常声像”，考虑存在胰腺炎查淀粉酶908.40U/L，彩超示：胰腺稍肿大并实质回声增强、胰周积液：胰腺炎症可能，肝实质回声增强增多：脂肪肝可能，右肾结石并右肾积水，血糖34.47mmol/L，酮体阴性”，予“补液、胰岛素”等应用后拟“急性胰腺炎”收住院。自发病以来，精神、睡眠差，大小便如常，体重未见明显增减。入院一天前转诊仰德医院转诊我院入院当天（08.10）现病史 生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫等流行区，无烟酒嗜好，否认性病及冶游史。 初潮12岁，34/28，末次月经2016.07.21，无痛经、经期规则。 24岁结婚，2女，女儿及配偶体健。 父亲健在，母亲死
3、于车祸，母亲生前及外婆均有糖尿病史。 8年前发现血糖高，具体不详，于我院诊断“糖尿病”,未规则监测血糖及治疗病例介绍既往史个人史及月经史婚育史及家族史T:36.5脉搏:170次/分呼吸:28次/分，血压:109/66mmHg。神志清楚，腹部膨隆，未见胃、肠型及异常蠕动波。中上腹压痛，无明显反跳痛。入院查体未扪及包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。5胰腺稍肿大并胰腺稍肿大并实质回声增强、实质回声增强、胰周积液：胰胰周积液：胰腺炎症可能，腺炎症可能，肝实质回声增肝实质回声增强增多：脂肪强增多：脂肪肝可能，右肾肝可能，右肾结石并右肾
4、积结石并右肾积水水A阵发性室上性心动过速，T波高尖。BpH值7.31，二氧化碳分压12mmHg,氧分压144mmHg，实际碳酸氢根浓度7.50mmol/L，剩余碱-17.10mmol/L，C血淀粉酶908.40U/L、尿淀粉酶：11040.0U/L,酮体阴性、乳酸12.80mmol/L，血糖28.69mmol/L，糖 化 血 红 蛋 白 ：13.1%钾6.10mmol/L，钙1.01mmol/L，PT:15.8S,APTT:42.4S，甘油三酯：279mmol/L，总胆固醇：9.04mmol/L，低 密 度 脂 蛋 白 ：1.01mmol/LD彩超心电图心电图血气分析生化生化(08.10)(0
5、8.10)辅助检查6 急性重症胰腺炎（血脂性胰腺炎）； 糖尿病； 严重电解质紊乱：高钾血症，低钙血症； 代谢性酸中毒； 右肾结石并右肾积水； 脂肪肝可能； 心律失常：阵发性室上性心动过速初步诊断 08.10 22：10患者出现嗜睡，全身紫花纹，全腹膨隆，腹肌稍紧张，肠鸣音听不清，予镇静后经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸， 禁食、灌肠通便，胃肠减压、清胰汤口服，大黄芒硝等促进胃肠功能恢复，抑酸、抑制胰酶分泌、改善循环、补液支持、纠正内环境紊乱等治疗 膀胱测压，避免腹腔高压 血浆置换滤出血脂及CRRT治疗清除炎症介质 予“比阿培南+万古霉素”联合抗感染 08.16 生命征相对平稳，予拔除气管插管、停呼
6、吸机，改鼻导管氧气吸入 08.18 淀粉酶34.9U/L,PT:14.7s,APTT：49.8s，甘油三酯3.36mmol/L,总胆固醇3.56mmol/L,低密度脂蛋白1.94mmol/L，血糖7.8mm/L、血钾4.4mmol/L,及血钙2.19mmol/L，转消化内科继续治疗治疗经过如何正确测量膀胱压如何正确测量膀胱压监测膀胱压的目的监测膀胱压的目的讨论要点9测量腹内压的几测量腹内压的几种方法种方法通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压。直接测量法：指通过测量胃、膀胱、直肠内的压力来反映腹内压。间接测量法：如何正确测量膀如何正确测量膀胱压胱压10 膀胱属腹膜间位器官，膀胱壁良好的顺应性
7、能较好的反映腹内压。 重症监护病房(ICU)病人常规进行膀胱压监测，被认为是早期发现腹腔高压及腹腔间隔室综合征的“金标准金标准”，以便及时采取减压治疗措施，减少并发症的发生，在危重症监护中具有重要意义。如何正确测量膀胱如何正确测量膀胱压压 膀胱测压法是临床最常采用的测量腹腔内压的方法，但是对测量压力的调零点的认识并不统一。有的以腋中线为调零点，有的以耻骨联合处为调零点。 在2004年以前，耻骨联合曾经被推荐为参考位置，但临床发现该位置受体型影响，可能造成观察偏倚。因此，WSACS建议采取髂嵴腋中线位置。 国外传统方法认为，向膀胱内注入50100ml生理盐水，以耻骨联合为零点监测IVP与直接腹腔
8、测压有较好的相关性。但近年来其准确性受到质疑，尤其盐水注入量和零点位置对结果的影响引起了广泛探讨。如何正确测量膀胱如何正确测量膀胱压压张淑香、王淑玲.膀胱灌注量对重症患者经膀胱腹内压测量的影响.中华护理杂志2012年9月第47卷第9期Chin J Nurs，September 2012，Vol 47，No9宋洁、刘峰.膀胱灌注量对膀胱压和腹内压影响的临床研究.国际护理学杂志2013年10月第32卷第1O期Int JNurs，October2013，Vo132N910当膀胱灌注量为10ml并取腋中线髂嵴水平为零点时，膀胱压能准确反映腹内压。 2007年，世界腹腔间隔室综合征协会(WSACS)综合
9、医学依据和专家观点，建立了IAP标准化监测方法和具有循证医学依据的临床诊治指南，推荐IAP测定的操作标准为： 仰卧位，保持腹肌松弛， 排空膀胱内尿液后注入最大量为25m1无菌生理盐水， 以腋中线为“0”点， 在呼气末测定膀胱内压力。 并建议对具有高危因素的ICU患者常规行IAP监测。如何正确测量膀胱如何正确测量膀胱压压总结总结监测膀胱压的目的监测膀胱压的目的膀胱压（IAP）与腹内压(IAH)腹腔是一个密闭的有限可变的腔室，腹内压主要是由于腹腔内脏器的静水压产生，正常情况下应该为0KPa，与大气压相近，但存在明显的个体差异，正常情况下平均压力都小于10cmH2O膀胱压（IAP）与腹内压有较好的相
10、关性，能够有效反映腹腔内压力的状况，且具有无创、简单易行的优点，因此临床多采用膀胱压监测间接反映腹内压水平IAH与ACS腹腔内高压（IAH）IAHn腹内压病理性持续或反复增高腹内压病理性持续或反复增高12mmHg12mmHg腹内高压根据腹腔内压力可分为四级：腹内高压根据腹腔内压力可分为四级：级级121215mmHg15mmHg；级级161620mmHg20mmHg；级级212125mmHg25mmHg；级级25mmHg25mmHg。腹腔间室综合征（ACS）ACS持续的腹内压持续的腹内压20mmHg20mmHg（有（有/ /无腹腔灌无腹腔灌注压注压60mmHg60mmHg），同时伴有），同时伴有
11、IAHIAH相关的相关的新的器官功能障碍新的器官功能障碍/ /衰竭。衰竭。ACS以以腹内高腹内高压压、严重、严重腹胀腹胀合并合并少尿少尿、呼吸窘迫呼吸窘迫为特征为特征。17常见病因腹腔内出血腹腔内出血肠梗阻肠梗阻肠系膜静脉梗阻肠系膜静脉梗阻腹腔填塞腹腔填塞大量腹水大量腹水腹膜炎腹膜炎腹腔脏器移植腹腔脏器移植肿瘤肿瘤胰腺炎胰腺炎腹膜后腹膜后出血、水肿出血、水肿腹内压急性升高腹内压急性升高脏器脏器功能障功能障碍碍病理生理改变病理生理改变心输心输出量下降出量下降 腹内压升高，导致下腔静脉和门静脉直接受腹内压升高，导致下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸腔压力增加导致压使其血流量减少，同时胸
12、腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少所致。上、下腔静脉血流进一步减少所致。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。积下降。IAHIAH可以明显增加心脏后负荷。可以明显增加心脏后负荷。 导致导致心搏出量减少心搏出量减少及及代偿性心率增加代偿性心率增加。表。表现为心率加快，严重的先出现血压升高后期现为心率加快，严重的先出现血压升高后期出现血压下降等循环功能不全的表现。出现血压下降等循环功能不全的表现。病理生理改变肠道肠道肠道对腹内压升高最为敏感对腹内压升高最为敏感腹内压升高除了减少动脉血流之外，还直接压迫腹内压升高除了减少动脉血流之外，还直接压迫肠系
13、膜静脉、门静脉，从而造成肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压静脉高压及及肠道肠道水肿水肿，内脏水肿进一步升高腹内压，因而导致恶，内脏水肿进一步升高腹内压，因而导致恶性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生黏膜屏障受损，发生细菌易位细菌易位。腹内压继续升高还可导致腹内压继续升高还可导致肠坏死肠坏死，坏死部位常在，坏死部位常在回肠和右半结肠回肠和右半结肠病理生理改变病理生理改变中枢神中枢神经系统经系统增高颅内压，降低脑灌增高颅内压，降低脑灌流压。流压。病理生理改变肾脏少尿进展至无尿及对扩容无反应的少尿进展至无尿及对扩容无反应的肾前氮质血
14、症肾前氮质血症是是ACSACS造造成肾功不全的特征成肾功不全的特征腹内压处于腹内压处于15152020mmHgmmHg，可以出现可以出现少尿少尿腹内压增加至腹内压增加至3030mmHgmmHg或更高时则导致或更高时则导致无尿无尿，且扩容髓袢利，且扩容髓袢利尿剂治疗无效尿剂治疗无效病理生理改变病理生理改变呼吸呼吸腹内压升高可导致肺总通气量、功能残气量及残气量下降腹内压升高可导致肺总通气量、功能残气量及残气量下降，通气血流比例失调和通气不足，分别引起，通气血流比例失调和通气不足，分别引起低氧血症低氧血症和和高高碳酸血症碳酸血症。胸内压增加可导致胸内压增加可导致肺血管阻力增加肺血管阻力增加。如何正确
15、测量膀胱如何正确测量膀胱压压IAHACSMODS腹腔高压症腹腔间室综合征多器官功能障碍 临床上许多疾病能引起腹内压增高，腹内压增高可引起循环系统、呼吸系统、泌尿系统、消化系统等脏器功能不全，甚至多器官功能衰竭1。1吴伟，朱维铭，李宁腹腔间室综合征J中国实用外科杂志，2005，25(7)：445448IAP增高死死亡亡率率 腹腹腔腔间间隔隔室室综综合合征征腹腹内内压压 膀胱压与腹内压存在良好的直线相关性膀胱压与腹内压存在良好的直线相关性, 能能准确估计腹内压准确估计腹内压. 腹腔间隔室综合征会引发一系列症状，腹腔间隔室综合征会引发一系列症状，从而导致多器官功能障碍综合征从而导致多器官功能障碍综合征.腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征 （abdominal compartment syndrome,ACS） 预防预防ACS ,使死使死 亡亡 率率 降降 低低 膀胱压监测膀胱压监测膀膀胱胱压压膀胱压膀胱压总结总结谢谢您的聆谢谢您的聆听听
